Sentencia de Tutela nº 109/12 de Corte Constitucional, 20 de Febrero de 2012

Á.P.R. instauró acción de tutela contra el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Departamental de Salud de Nariño (en adelante, IDSN), por considerar que estas entidades vulneraron sus derechos fundamentales a la igualdad, al trabajo, al mínimo vital, y los derechos de su hija a la vida, a la seguridad social, y a la especial protección de las personas con discapacidad. Esa presunta vulneración tendría origen en la negativa de las entidades accionadas a exonerarla de la prestación del servicio social obligatorio o, en su defecto, de adjudicarle una plaza para la realización del mismo en una institución de salud en la ciudad de Pasto, teniendo en cuenta su condición de madre de una niña en condición de discapacidad que requiere atención médica permanente y especializada. A continuación se sintetizan los fundamentos jurídicos y fácticos de la demanda, así como las intervenciones de las autoridades accionadas y los fallos objeto de revisión.

1. Hechos y fundamentos jurídicos de la demanda.

   1.1. Á.P.R. obtuvo su título profesional en medicina, otorgado por la Universidad Cooperativa de Colombia, sede Pasto. Con el fin de prestar el Servicio Social Obligatorio (en adelante, SSO), requisito legal para la expedición de la licencia profesional, el doce (12) de febrero de dos mil once (2011) se postuló para el sorteo de adjudicación de las plazas existentes en la región suroccidental del país, ante el Instituto Departamental de Salud de Nariño.

   1.2. Como resultado del sorteo, a la accionante le correspondió una plaza en el Hospital C.S. del municipio de Sandoná (Nariño). Inconforme con el resultado del sorteo debido a que –afirma- no se ofrecieron todas las plazas disponibles, y en razón a la necesidad de permanecer con su hija, menor de edad con discapacidad y cuyo estado de salud es muy delicado, debido a que padece de una enfermedad que afecta diversas funciones vitales, presentó una solicitud de exención del SSO ante el Comité de Servicio Social Obligatorio del Ministerio de la Protección Social.

   1.3. El Ministerio de la Protección Social respondió negativamente su petición. En su respuesta, informó a la accionante que el Comité del Servicio Social Obligatorio recomendó (i) no exonerarla del cumplimiento del SSO, (ii) indagar ante el Instituto Departamental de Salud de Nariño[2] la posibilidad de adelantar la prestación del mismo. La demandante elevó un recurso de reposición, insistiendo en que se hallaba en imposibilidad de ocupar la plaza en el Hospital Clarita de Sandoná, y manifestando su inconformidad con la respuesta del Comité del Servicio Social Obligatorio, pues ella nunca solicitó adelantar la prestación del servicio.

   1.4. Afirmó la peticionaria que tiene la condición de sujeto de especial protección constitucional, pues es mujer cabeza de familia y está a cargo de una niña de ocho (8) años de edad[3] que padece la el síndrome de “Tay Sachs”, sufre de “cuadriparesia espástica, microcefalia y daño neurológico severo”,[4] y depende de forma absoluta de ella porque la enfermedad compromete sus funciones de movilización, alimentación, respiración, secreción y excreción, y produce una afectación generalizada de sus articulaciones, así como “múltiples retracciones articulares generalizadas, luxación de caderas, pie equino espástico, vejiga e intestino neurogénicos”. Con el fin de ilustrar la grave condición de la menor, indicó que aunque tiene 8 años de edad, su “edad neurológica” es de 2 a 3 meses.[5]

   1.5. La demandante señaló que, por vía telefónica, funcionarios del Ministerio de la Protección Social, le manifestaron que su petición sería respondida a finales del mes de junio o inicios de julio así de 2011. Como debía iniciar el SSO el once (11) de junio de dos mil once (2011), decidió presentar carta de renuncia de la plaza asignada ante la Dirección del Hospital C.S. del municipio de Sandoná. Siguiendo el procedimiento previsto para ello, fue al IDSN acompañada del subgerente del Hospital y allí fue atendida por una funcionaria de recursos humanos que le manifestó que su caso no se encontraba dentro de los supuestos de fuerza mayor, por lo que el Ministerio de la Protección no tomaría en cuenta su solicitud, respuesta que desconoció su derecho al debido proceso y a que las autoridades competentes estudien seriamente las solicitudes de los ciudadanos.

   De igual forma, manifestó la peticionaria que sufrió un trato displicente por parte de la Directora del IDSN, a quien tuvo que demostrarle la existencia de su hija dada la indiferencia de la funcionaria hacia su situación. Indicó que debió cargar a su hija por las escaleras del Instituto hasta el tercer piso de las instalaciones, pues éste no posee una infraestructura adecuada para la protección de los derechos de personas con discapacidad.

   1.6. Al momento de presentar su renuncia, la accionante elevó también la solicitud de ser eximida de la sanción prevista en el parágrafo 3º del artículo 13 de la Resolución Nro. 1058 de 2010 del Ministerio de la Protección Social por tratarse de un desistimiento justificado. Su solicitud fue resuelta negativamente pues, a juicio del IDSN, la accionante no demostró circunstancias constitutivas de fuerza mayor o caso fortuito.

   1.7. La tutelante declaró, así mismo, que cumplió a cabalidad con su carrera profesional, fue monitora en su universidad, y se desempeñó con excelencia como médica interna en el Hospital Departamental de Nariño, y explicó que la decisión de estudiar medicina fue motivada por la preocupación de conocer mejor la situación de su hija y brindarle una atención adecuada. Por ello –alegó- los inconvenientes que enfrenta para cumplir el SSO en condiciones que le permitan velar por el bienestar de la menor, o ser exonerada de la prestación del mismo, comportan un trato desigual frente a colegas suyos que han sido eximidos de prestar el servicio, o lo están realizando y recibiendo la correspondiente remuneración. Afirmó la accionante:

   “(…) desde que mi hija tenía (…) tres meses luché en contra de diagnósticos fatales, hasta el punto de escuchar opiniones médicas que me recomendaban que si mi hija se enfermara (sic) no practicara en ella medidas de salud heroicas que por el contrari(o) le dejare complicar para producir más rápido (…) su deceso. Pero por el contrario (…) antes de estudiar medicina me dedicaba a buscar ayuda en Bogotá por medio de la Universidad de los Andes, primero para especificar la enfermedad genética de mi hija, ellos me colaboraron con el Hospital Cilindren de Miami, segundo para lograr el apoyo psicológico a mi pequeño entorno familiar busqué vincularme a la asociación colombiana de síndrome de G. ahora llama A., la cual protege a sus hijos y madres, nos brinda todo tipo de asesorías. Y no contenta con ello decidí estudiar medicina para poder apoyar científicamente en la medida de mis primeros conocimientos en la rara enfermedad de mi hija (…)”.

   1.8. A partir de los hechos expuestos, la accionante solicitó al juez de tutela (i) ordenar al Ministerio de la Protección Social exonerarla de la prestación del servicio social obligatorio, o disponer que se habilite una plaza en la ciudad de Pasto para su ejercicio; (ii) ordenar al Instituto Departamental de Salud de Nariño no sancionarla por haber renunciado a la plaza asignada para la prestación del servicio social obligatorio, toda vez que su decisión está justificada; (iii) disponer que las autoridades accionadas le reconozcan una remuneración por el tiempo que debió esperar desde la postulación al sorteo hasta la fecha en que debía presentarse a la plaza adjudicada para la prestación del SSO; (iv) exigir a las entidades competentes reportar la totalidad de plazas existentes para el sorteo de la prestación del SSO, de manera que ninguna sea ofrecida directamente; (v) adecuar la planta física del Instituto Departamental de Salud de Nariño para el libre acceso de las personas discapacitadas; (vi) advertir a la Directora del Instituto Departamental de Salud del departamento de Nariño, que es su deber velar por los niños discapacitados y ser sensible frente a situaciones como la de la accionante, quien se encuentra en condición de vulnerabilidad; (vii) ordenar al IDSN que reconozca su caso como un ejemplo de superación.

2. Respuesta de las entidades accionadas.

   2.1. Instituto Departamental de Salud de Nariño.

   2.1.1. El IDSN, a través de su representante legal, rindió un informe sobre los hechos que dieron origen a la acción de tutela. La entidad accionada sostuvo que (i) el Instituto ha actuado conforme a la normatividad vigente y, en tal sentido, solicitó a las Empresas Sociales del Estado del Departamento de Nariño, reportar las plazas que quedarían vacantes en el período comprendido entre el 25 de febrero y el 31 de julio de 2011, y remitió esa información al Ministerio de la Protección Social; (ii) el número de egresados en el área de la salud no es equivalente a la cantidad de plazas disponibles para la prestación del SSO. Por esa razón, quienes no resulten seleccionados en el sorteo son exonerados de su prestación; (iii) otras exenciones legales para la prestación del SSO, como las circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito son analizadas por el Comité de Servicio Social Obligatorio; (iv) no resultaba procedente eximir a la accionante de la sanción correspondiente por desistir de la plaza que le correspondió ya que no adujo razones de fuerza mayor o caso fortuito; (v) las condiciones de acceso a la planta física de la entidad para personas en condición de discapacidad han mejorado, gracias a la construcción de rampas y la ubicación de las oficinas de atención para esta población en el primer piso de las instalaciones.

   2.2. Ministerio de la Protección Social

   2.2.1. El Ministerio de la Protección Social, a través del Coordinador del Grupo de Acciones Constitucionales de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo, solicitó declarar improcedente la acción de tutela y, por ende, absolver a la autoridad que representa de cualquier responsabilidad. Argumentó que (i) mediante comunicación enviada a la accionante en respuesta a su derecho de petición, le informó que debía poner en conocimiento de la Dirección Territorial de Salud su inconformidad con la plaza asignada en el sorteo, para que esa autoridad decidiera lo pertinente; (ii) el caso de la peticionaria fue estudiado por el Comité de Servicio Social Obligatorio, el cual sugirió no exonerarla del cumplimiento del SSO e indagar ante el IDSN sobre la posibilidad de asignarle una plaza en fecha más cercana.

   2.3. Hospital C.S. de Sandoná

   2.3.1. El Hospital C.S. de Sandoná, mediante apoderado judicial, solicitó negar las pretensiones de la acción de tutela por ausencia de legitimación en la causa por pasiva, pues los encargados de organizar lo relacionado con las plazas para la prestación del SSO son el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Departamental de Salud de Nariño. Por lo tanto, el Hospital accionado no vulneró los derechos fundamentales de la accionante, quien decidió renunciar a la plaza asignada de manera voluntaria.

3. Decisiones de instancia bajo revisión. Impugnación.

   3.1. La S. Civil Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pasto, en primera instancia, mediante providencia de nueve (9) de junio de dos mil once (2011), concedió el amparo a los derechos fundamentales de Á.P.R. y de su hija. En consecuencia, ordenó a la Dirección General de Análisis y Política de Recursos Humanos del Ministerio de la Protección Social, realizar las diligencias necesarias para eximir a la accionante de la prestación del SSO. Estas son las consideraciones centrales de su decisión:

   “(…) Ha sido puesta en evidencia una oposición entre las especialísimas circunstancias que rodean el caso de la actora y la posibilidad de que se cumplan en su caso los requerimientos necesarios para poder ejercer la profesión que ha escogido seguir. Y es que, si bien es irreprochable que el Estado a través de sus ramas legislativa y ejecutiva haya dispuesto la obligación de prestar servicios sociales a quienes hayan culminado estudios superiores en ciencias relacionadas al campo de la salud, la imposibilidad de aplicar absolutamente tal criterio motivó a que se considere como un eximente de aquella responsabilidad el acreditar circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito, o no haber sido favorecido en el sorteo del limitado número de plazas públicas para el cumplimiento de tales requisitos. Criterio que en benigna hermenéutica bien puede ser aplicado a quien por causa de la enfermedad de su hija considera no poder alejarse de su lado (…)”.

   3.2. El Ministerio de la Protección Social impugnó la providencia de primera instancia por medio del Coordinador del Grupo de Acciones Constituciones de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo.

   La autoridad demandada solicitó revocar la decisión inicial y, en su lugar, negar las pretensiones de la accionante. Argumentó que (i) la decisión impugnada no cumplió los requisitos establecidos por el artículo 29 del Decreto 2591 de 1991 y el artículo 86 de la Constitución en relación con los fallos de tutela, porque (i.1) tan sólo en el encabezado se enuncian los derechos fundamentales cuyo amparo se solicita y (i.2) la orden impartida es imprecisa, pues no resulta clara la conducta que se le exige emprender a la entidad para hacer efectiva la protección concedida; (ii) no es claro “cómo la doctora R. pudo adelantar sus estudios satisfactoriamente hasta obtener su título como médico y cómo ahora pretende ejercer plenamente su carrera, si tiene el impedimento del cuidado absoluto y exclusivo de su hija con discapacidad”, de donde se infiere que la prestación del SSO no es obstáculo para el cuidado de su hija; (iii) resulta “contrario a la igualdad” exonerar a la peticionaria del SSO por eventos que no constituyen fuerza mayor ni caso fortuito, pues cuando la peticionaria inició sus estudios ya conocía de la enfermedad de su hija. Por ello, la “benigna hermenéutica” adoptada por la S. Civil Familia del Tribunal Superior de Pasto es incompatible con la definición de los conceptos de fuerza mayor y caso fortuito contenida en el Código Civil.

   3.3. En segunda instancia, la S. de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, en fallo de trece (13) de julio de dos mil once (2011), revocó la sentencia de primera instancia y en su lugar, negó el amparo solicitado con base en los fundamentos que se reseñan a continuación:

   (i) La decisión tomada por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pasto no fue acertada, porque el caso de la tutelante ya había sido estudiado por el Comité de Servicio Social Obligatorio del Ministerio de la Protección Social, el cual recomendó no exonerarla del cumplimiento de este requisito; (ii) acceder a lo solicitado por la accionante implica alterar los procedimientos y requisitos establecidos por normas de obligatorio cumplimiento para el ejercicio de la medicina, lo que vulnera los derechos fundamentales a la igualdad y el debido proceso de los demás egresados:

   “[No] es válido pretender que mediante este mecanismo se le suministre a la señora Á.P.R. una plaza que se adecúe a sus necesidades personales, porque si bien los derechos de los niños prevalecen sobre los demás, también lo es que para el momento en que decidió escoger libremente estudiar medicina, debía tener conocimiento de los requisitos necesarios para el ejercicio de la profesión y, era a ella, a quien le correspondía hacer la ponderación dada su situación de la conveniencia o no, o la posibilidad o no de cumplir con las directrices que orientan el ejercicio profesional en las áreas de la salud”

   Las demás pretensiones fueron declaradas improcedentes por no satisfacer el requisito de subsidiariedad.

1. Competencia

   Esta S. de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico.

   2.1. La peticionaria, egresada de la facultad de medicina de la Universidad Cooperativa de Colombia (sede Pasto), solicitó al Ministerio de la Protección Social y el IDSN, ser exonerada de la prestación del SSO, argumentando que no puede trasladarse de su lugar de residencia pues se encuentra a cargo de una menor de edad con discapacidad que depende de ella en forma absoluta, y requiere atención permanente y especializada en salud. Como petición alternativa o subsidiaria, requirió le fuera asignada una plaza en la ciudad de Pasto.

   2.2. Las autoridades accionadas respondieron negativamente su solicitud, considerando que (i) la prestación del SSO es un requisito legal para el ejercicio de la medicina, que no puede ser omitido en atención a las circunstancias personales de cada interesado; (ii) el requerimiento de la peticionaria fue estudiado por el Comité de Servicio Social Obligatorio del Ministerio de la Protección Social, organismo técnico y consultivo que recomendó no exonerar a la peticionaria del SSO; (iii) la determinación de quiénes son exonerados de la prestación del SSO, cuando no se presentan los supuestos de fuerza mayor o caso fortuito se lleva a cabo por sorteo, tomando en cuenta que la disponibilidad de plazas es inferior al número de egresados en el área de la salud.

   2.3. En ese marco, corresponde a la S. Primera de Revisión determinar si la decisión de las autoridades accionadas, en el sentido de no exonerar a la señora Á.P.R. de la prestación del SSO, o ubicarle una plaza en la ciudad de Pasto, comporta una violación a sus derechos fundamentales a la igualdad, el trabajo y la seguridad social; y a los derechos de su hija a la seguridad social, la vida digna y los derechos de los menores con discapacidad, tomando en cuenta que la accionante es mujer cabeza de familia y su hija depende de forma absoluta de ella, debido a que padece una grave enfermedad neurológica de carácter degenerativo, que afecta seriamente sus funciones vitales.

   2.4. Metodología de la decisión. Para resolver el problema planteado, la S. (i) reiterará la jurisprudencia sobre la facultad legislativa de establecer requisitos de idoneidad para el ejercicio de una profesión y la posibilidad de hacerlos más exigentes cuando se trata de carreras que conllevan una responsabilidad social; (ii) el principio de igualdad y su relación con la distribución de bienes escasos y cargas sociales; (iii) el principio de igualdad y la obligación de dar un trato especial a personas vulnerables, destacando (iii.1) el caso de los menores con discapacidad y (iii.2) las mujeres cabeza de familia. En ese marco, (iv) se abordará el estudio del caso concreto.

1. El legislador está facultado para establecer requisitos para el ejercicio de una profesión. En el caso de la medicina, esas condiciones pueden ser más exigentes, debido a la relación entre su ejercicio, la eficacia de diversos derechos fundamentales, y su aptitud para cumplir fines sociales de relevancia constitucional.

   1.1. El artículo 26 constitucional (i) establece que toda persona es libre de escoger profesión u oficio; (ii) faculta al legislador para exigir títulos de idoneidad, y (iii) delega la vigilancia e inspección sobre el ejercicio profesional a la rama ejecutiva. En relación con el contenido del derecho, (iv) la Corte ha explicado que se trata de una facultad de elección de toda persona, determinada por su voluntad, sus condiciones de existencia, sus aptitudes, y sus perspectivas de participación en la sociedad, bajo condiciones derivadas de las políticas públicas en materia de acceso a la educación y el trabajo. Al respecto, en sentencia C-109 de 2002, expresó la Corporación: “La oportuna y certera escogencia de profesión u oficio depende ampliamente de las políticas y ejecutorias del Estado en materia educativa, científica, tecnológica, empresarial y de empleo; del núcleo familiar y de las condiciones reales de existencia de cada cual”.[6]

   1.2. La decisión de escoger profesión u oficio no es, entonces, un asunto que se agote en la determinación individual. Como se explicó, corresponde al Legislador establecer requisitos y títulos de idoneidad para el ejercicio de determinadas profesiones[7], los cuales pueden ser más exigentes en aquellas carreras cuyo ejercicio se proyecta en la eficacia o cumplimiento de los fines sociales del Estado[8]. Para esta Corporación, esas exigencias (i) deben obedecer a un principio de razón suficiente, (ii) no pueden restringir desproporcionadamente los derechos de las personas interesadas en el ejercicio de una profesión, (iii) encuentran su norte en la protección de la sociedad frente a los riesgos que supone el ejercicio irresponsable de determinados oficios[9].

   1.3. En la sentencia C-109 de 2002[10], la Corte Constitucional se refirió a las características propias de la carrera de medicina, que justifican la decisión legislativa de imponer requisitos especiales para su ejercicio. Consideró la S. Plena que resulta legítimo que las personas que se desempeñan en el campo de la salud enfrenten condiciones especiales para el ejercicio de la profesión, pues adquieren un compromiso que se refleja en la prestación de un servicio público esencial y en la eficacia de derechos fundamentales como la salud, la vida y la dignidad humana, que debe ser satisfecho mediante la aplicación de conocimientos altamente especializados.

   “Claro es que con la Medicina se busca proteger el derecho a la vida, derecho fundamental que es condición necesaria para el ejercicio y disfrute de otros derechos, ya que sin vida no hay libertad personal, libertad de pensamiento, de cultos, de reunión o asociación, etc. Esto hace que la vida y su protección no puedan dejarse en manos de cualesquiera personas (…) los conocimientos que se adquieren en la prosecución de la carrera de medicina, y que se requieren para practicarla, son altamente especializados y específicos, teniendo en cuenta la complejidad de su objeto - la salud de las personas, tanto física, como mental -, y los bienes jurídicos que están de por medio, protegidos por la Carta Fundamental.”[11]

   1.4. Bajo tales supuestos, el Legislador estableció como condición para el ejercicio de la medicina la prestación de un servicio de carácter social. Ese requisito, cuya regulación vigente se encuentra en la Ley 1164 de 2007[12] y la Resolución No. 1058 de 2010 del Ministerio de la Protección Social[13], posee características especiales que a juicio de la S., resultan relevantes para abordar el problema jurídico propuesto:

   (i) El SSO es un servicio de carácter social por medio del cual el Estado pretende mejorar el acceso a los servicios de salud a poblaciones vulnerables, ubicadas en regiones vulnerables[14], “estimular una adecuada distribución geográfica del talento humano en salud. || [y] propiciar espacios para el desarrollo personal y profesional del talento humano que inicia su vida laboral en el sector salud”[15]; (ii) dadas sus finalidades, el SSO es ejercido por profesionales, lo que garantiza la calidad en la prestación de los servicios, y de donde se desprende (iii) la decisión del Legislador de garantizar a los egresados una remuneración adecuada, y prestaciones sociales, situación que ha llevado a la Corte a considerar que durante el SSO pueden presentarse los elementos constitutivos del contrato de trabajo[16].

   1.5. El SSO puede cumplirse mediante la participación del egresado en alguna de las siguientes modalidades: (i) planes de salud pública o programas de salud y prevención de enfermedad; (ii) programas dirigidos a poblaciones vulnerables, como población reclusa, desplazados, indígenas, menores en abandono, centros de población a adultos mayores; (iii) programas de investigación en salud en instituciones avaladas por Colciencias; (iv) prestación de servicios profesionales o especializados de salud en IPS que presten servicios de salud a poblaciones deprimidas rurales o urbanas.[17]

   1.6. De acuerdo con el artículo 13 de la Resolución No. 1058 de 2010, la selección de los profesionales se realiza mediante sorteo y se orienta por los principios de transparencia e igualdad de condiciones para todos los aspirantes[18]. Dada la infraestructura de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud del Estado, actualmente existe un déficit de plazas en relación con el número de egresados interesados en ocuparlas, lo que implica la exclusión de algunos profesionales mediante el citado sorteo. Además, existen otras causales de exoneración legal que se concretan en (i) algunas formas de homologación por estudios o servicios previamente realizados[19], y (ii) la demostración de circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito[20].

   1.7. A continuación, la S. se referirá al principio y derecho a la igualdad en los sistemas de asignación de cargas y beneficios, dada la existencia de un cargo por violación al derecho a la igualdad presuntamente originada en la omisión de dar un trato especial a la peticionaria para la prestación del SSO.

2. El principio de igualdad y su relación con la distribución de bienes escasos y cargas sociales. Los criterios de distribución de cargas y beneficios son una manifestación del principio de igualdad. Al establecer esos criterios, el Legislador efectúa una diferenciación entre grupos que puede ser legítima si respeta los principios de no discriminación, igualdad de oportunidades, y especial protección para personas o grupos vulnerables.

   2.1. Esta Corporación se ha referido en amplio número de pronunciamientos a la estructura, contenido y alcance del principio de igualdad en el estado constitucional de derecho[21]. En esta oportunidad, la S. reiterará los criterios centrales para el análisis de un cargo por supuesta violación del derecho a la igualdad, basándose en la exposición presentada por la S. Tercera de Revisión en la reciente sentencia T-340 de 2010.[22]

   2.2. Tal como fue incorporado en la Constitución Política de 1991, el principio y derecho a la igualdad presenta una estructura compleja que comprende diversas facetas. En primer término, el principio de igualdad ante la ley y la consecuente prohibición de discriminación constituyen una manifestación del Estado de Derecho, y por tanto, de la exclusión de arbitrariedad en las decisiones públicas. El carácter general y abstracto de la ley y la prohibición de dar un trato diferente a dos personas por razones de sexo, ideología, color de piel, u otros similares[23], expresan las notas centrales de esta dimensión de la igualdad, usualmente denominada “formal”.

   2.3. A su turno, los incisos segundo y tercero del artículo 13, ordenan a las autoridades públicas adoptar medidas promocionales y dar un trato especial y favorable a las personas y grupos vulnerables o a los sujetos en condición de debilidad manifiesta, mandato que refleja la cara social del Estado, en una organización política comprometida con la satisfacción de derechos materiales y atenta a las desigualdades que se presentan en la realidad y que requieren medidas especiales para su superación y en orden a garantizar un punto de partida equitativo entre los ciudadanos[24]”.

   2.4. Esas consideraciones explican que la Corporación, en su jurisprudencia temprana, se haya ocupado ampliamente de la definición del principio y de las herramientas necesarias para su aplicación, tanto en el análisis de casos concretos como en el examen abstracto de constitucionalidad de las leyes. Así, desde sus primeras decisiones señaló la Corte que la igualdad es un concepto “relacional” [25], y que no supone un mecanismo “aritmético” [26] de repartición de cargas y beneficios.

   Lo primero, porque la igualdad siempre se analiza frente a dos situaciones o personas que pueden ser comparadas a partir de un criterio determinado y jurídicamente relevante; lo segundo, porque toda sociedad debe adoptar decisiones políticas que implican, en un momento histórico, mayores beneficios para unas y cargas otras. Esas decisiones, adoptadas por mecanismos democráticos, no pueden ser juzgadas a priori, como incompatibles con el principio de igualdad.

   2.5. Además, a partir del mandato moral de dar un trato igual a los iguales y dar un trato desigual a las personas o situaciones diversas (y una de las primeras definiciones utilizadas por la Corte para aproximarse al concepto de igualdad)[27], no se desprenden conclusiones evidentes en el análisis de situaciones concretas, pues no existen, en la práctica, situaciones idénticas, ni supuestos absolutamente diferentes[28]. Lo que se presenta en la práctica, son supuestos con igualdades y desigualdades parciales, y la tarea del juez consiste en determinar cuáles poseen mayor relevancia desde criterios normativos contenidos en el ordenamiento jurídico, para concluir si deben o no recibir el mismo tratamiento por parte del derecho[29].

   2.6. Por lo expuesto, no todo trato diferente es reprochable desde el punto de vista constitucional. Un trato diferente basado en razones constitucionalmente legítimas es también legítimo, y un trato diferente que no se apoye en esas razones debe considerarse discriminatorio y, por lo tanto, prohibido. Como lo que define el respeto o violación del principio/derecho a la igualdad son las razones en las que se funda una diferenciación de trato, el análisis de igualdad recibe, en un primer momento, el nombre de juicio de razonabilidad, y consiste en determinar si medidas adoptadas por los órganos competentes, que suponen una diferenciación entre dos grupos, están apoyadas en razones constitucionalmente legítimas.

   2.7. Además, la Corte ha establecido que un trato diferente basado en una razón constitucionalmente legítima puede resultar inconstitucional si restringe desproporcionadamente los derechos fundamentales de una (o de algunas) persona(s). De esa forma, al análisis de igualdad se incorporó también el juicio de proporcionalidad, compuesto por los subprincipios de idoneidad, necesidad y proporcionalidad en sentido estricto.[30]

   2.8. Un escenario en el que la aplicación del principio de igualdad supone importantes retos es el que hace referencia a la distribución de bienes escasos y cargas públicas. En esos escenarios, el legislador, y otras autoridades (como las universidades en ejercicio de su autonomía) han entendido que, junto con criterios objetivos de repartición de beneficios, tales como el mérito y la igualdad de condiciones entre los aspirantes, resulta necesario implantar medidas positivas para corregir la inequitativa distribución de esos bienes originada en circunstancias históricas de discriminación, o en situaciones de marginamiento social y geográfico.

   2.9. La Corte ha considerado que la distribución de beneficios y cargas implica una decisión en la que se escoge otorgar o imponer algo a determinadas personas o grupos y, por lo tanto, una distinción, de donde se infiere la relación entre esa distribución y el principio de igualdad. En consecuencia, los criterios a partir de los cuales se realice esa distribución deben (i) respetar el principio de igualdad de oportunidades de todos los interesados; (ii) ser transparentes, (iii) estar predeterminados y (iv) no afectar desproporcionadamente los derechos de algunas personas. Además, (v) deben determinarse en consideración a la naturaleza del bien o la carga a imponer, análisis que, por regla general, corresponde a las ramas legislativa y ejecutiva del poder público.

   A partir de los mandatos 2º y 3º de la Constitución, la Corporación ha considerado que los sistemas de cupos, o bien, el otorgamiento de un trato preferencial para personas vulnerables o en situación de debilidad manifiesta, son medidas constitucionalmente admisibles siempre que se ajusten a los mandatos de razonabilidad y proporcionalidad.[31]

   2.10. El principio de igualdad se proyecta, además, en concretos mandatos de protección a grupos vulnerables, directamente establecidos por el constituyente, o bien, identificados por la jurisprudencia constitucional. Para el problema que debe abordar la S. resulta relevante recordar la jurisprudencia concerniente a los deberes estatales frente a la población con discapacidad y las mujeres cabeza de familia.

3. Los menores con discapacidad son titulares de todos los derechos humanos, y en especial, los derechos al desarrollo de sus capacidades, al respeto por su identidad, el derecho a mantener sus relaciones familiares, y a obtener un trato digno y especial, de carácter favorable, por parte de las autoridades públicas.

   3.1. Los menores de edad son sujetos de especial protección constitucional y sus derechos fundamentales son “prevalentes” en el orden interno, de acuerdo con el artículo 44 de la Constitución Política. Ello implica el deber de todas las autoridades de tomar en cuenta la situación de las niñas, niños y adolescentes que puedan verse afectados con sus decisiones. De acuerdo con jurisprudencia uniforme de la Corporación y con los compromisos del Estado en el marco del DIDH[32], la protección de sus derechos debe consultar el interés superior del menor, tarea que consiste en indagar, en el marco de cada caso, y frente a cada menor de edad, cuáles son las decisiones que en mayor medida favorecen los derechos de las niñas y los niños, de acuerdo con su situación fáctica y jurídica.[33]

   3.2. En el caso de los menores de edad con discapacidad, la diversidad de situaciones que dan origen a las situaciones concebidas por la sociedad como “discapacitantes” suponen una exigencia adicional al momento de determinar su interés superior. Sin embargo, el Estado debe garantizar, en primer término, la eficacia de todos sus derechos fundamentales y verificar que no sean objeto de discriminación por razón de su condición física o mental[34]. En segundo lugar, el Estado debe propiciar su integración social, perseguir un máximo ejercicio de su autonomía y su participación, o la de las personas que los representan previa la adopción de decisiones que los afecten[35], y el acceso a los servicios de educación y salud, de forma adecuada a su situación[36]. Además de ello, las autoridades públicas están en la obligación de respetar su identidad, preservar su derecho a tener una familia, garantizar espacios para su recreación y contribuir en la eliminación de las barreras sociales y físicas que enfrenten las niñas y los niños con discapacidad.[37]

   3.3. Para comprender el alcance de las obligaciones estatales frente a los menores con discapacidad, y lograr que las decisiones administrativas y judiciales que les conciernen se ajusten a su protección y respeto, es importante tomar en cuenta algunos aspectos centrales en el manejo de la discapacidad, desde el punto de vista del DIDH y la jurisprudencia constitucional.[38]

   3.4. El marco normativo constitucional para la protección de las personas con discapacidad se encuentra en los artículos 13 (especialmente incisos 2º y 3º), 47, 54 y 68 de la Constitución Política. De ellos se desprende, de manera amplia, el mandato de adoptar medidas para la promoción, protección y garantía de los derechos de las personas con discapacidad. Esas obligaciones deben ser interpretadas y, en caso de ser necesario, complementadas por normas derivadas de los compromisos asumidos por el Estado en el marco del DIDH frente a las personas con discapacidad. El Estado, además, tiene la obligación de adoptar medidas que permitan el máximo desarrollo de su autonomía, el respeto, protección y garantía de sus derechos fundamentales, la eliminación de las barreras físicas y sociales que impiden el goce efectivo de los mismos, y dificultan su integración a la sociedad.

   3.5. El contenido y la naturaleza de las medidas que, de forma concreta, el Estado debe adoptar, es objeto de discusión en el ámbito de los derechos humanos, debido a que la vulnerabilidad de este grupo poblacional y el tipo de discriminación que la afecta difiere de lo que ocurre con otros grupos sociales, principalmente, por la profunda incomprensión de la sociedad hacia la situación de las personas con discapacidad. Así lo expresó la Corporación en la sentencia T-207 de 1999[39]:

   “6. Tal como ha ocurrido con otros grupos sociales, los discapacitados han sido objeto constante de marginación social a través de los siglos. La discriminación contra los discapacitados presenta, sin embargo, características que le son propias y que no se observan en otros casos. Por un lado, porque el sector de los discapacitados ha sido durante largos períodos una minoría oculta o invisible, en la medida en que en muchas ocasiones las personas afectadas por discapacidades fueron internadas en instituciones o mantenidas por fuera del ámbito de la vida pública. De otra parte, porque la minoría de los discapacitados es tan heterogénea como disímiles son las limitaciones que pueden causar las múltiples formas en que se manifiestan las discapacidades. Y finalmente, porque la discriminación contra los discapacitados frecuentemente es ajena al alto grado de hostilidad, odio e irracionalidad que acompaña otras formas de discriminación, tal como la que causa la segregación racial. En efecto, en muchos casos la discriminación contra los discapacitados no tiene origen en sentimientos de animadversión, y recibe una justificación con la limitación física o mental que presenta la persona afectada - claro está, haciendo caso omiso de las condiciones especiales de cada discapacidad y de los diferentes grados de limitación que ellas pueden generar. De esta manera, la marginación de los discapacitados frecuentemente no está acompañada de hostilidad, sino que es más bien producto de ignorancia, de prejuicios, de simple negligencia, de lástima, de vergüenza o de la incomodidad que genera el encuentro con personas diferentes”. (T-207/99, M.P.E.C.M..

   3.6. En las sentencias C-804 de 2009[40] y T-340 de 2010[41], la Corte hizo una amplia referencia a las distintas perspectivas adoptadas históricamente para la comprensión de la situación de las personas con discapacidad. Esos enfoques fueron denominados “de prescindencia”, “de marginación”[42] “rehabilitador (o médico)”, y “social”.

   3.6.1. De forma concisa, el enfoque de “prescindencia” entiende la discapacidad desde una perspectiva metafísica, como un castigo de los dioses, el producto de brujería o de una maldición, así que propone, como medida para enfrentarla, la eliminación de la persona que la padece. Este enfoque desconoce así la dignidad humana de la persona con discapacidad, y considera legítimo prescindir de ella (como su nombre lo indica) o relegarla al ostracismo.[43]

   3.6.2. En el modelo de “marginación, las personas con discapacidad son equiparadas a seres anormales, que dependen de otros y por tanto son tratadas como objeto de caridad y sujetos de asistencia. No sobra señalar que esta idea sobre la persona con discapacidad ha llevado a justificar prácticas de marginación social, fundadas en que a las personas con discapacidad se deben mantener aisladas de la vida social”. (C-804 de 2009).

   3.6.3. El enfoque de “rehabilitación” (o médico) concibe la discapacidad como la manifestación de diversas condiciones físicas, fisiológicas o psicológicas que alteran la normalidad orgánica de la persona. Desde ese punto de vista, como es natural, las medidas adoptadas se cifran en el tratamiento de la condición médica que se considera constitutiva de la discapacidad.

   Este enfoque respeta la dignidad de la persona con discapacidad pero sólo en tanto se concibe que puede ser curada de ella, y tiene (o ha tenido en el tiempo) manifestaciones difícilmente compatibles con el respeto por los derechos humanos, como el internamiento forzado, o la facultad de los médicos de decidir sobre los aspectos vitales de la vida del sujeto con discapacidad. Sin embargo, también tiene la potencialidad de brindar información científica relevante para el diseño de sistemas de atención en seguridad social de las personas con discapacidad.

   3.6.4. Finalmente, el enfoque “social” asocia la discapacidad, no a la condición médica de una persona sino a la reacción social o a las dificultades de interacción con su entorno, derivadas de esa condición. Esa reacción social limita la autodeterminación de la persona con discapacidad y le impide integrarse adecuadamente a la comunidad. Desde esa óptica, el enfoque social tiene por norte la adopción de medidas que (i) permitan al mayor nivel posible el ejercicio de la autonomía de la persona con discapacidad; (ii) aseguren su participación en todas las decisiones que los afecten; (iii) garanticen la adaptación del entorno a las necesidades de la persona con discapacidad; y (iv), aprovechen al máximo las capacidades de la persona, desplazando así el concepto de “discapacidad” por el de “diversidad funcional”.[44]

   3.7. Los enfoques “social” y “médico” coexisten en el orden jurídico colombiano, aunque con la reciente aprobación de la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, inspirada en alto grado en el enfoque social, éste adquiere cada vez mayor fuerza normativa en el orden interno. El segundo, sin embargo, mantiene relevancia para el diseño de políticas de seguridad social, y de atención en salud y educación de la población con discapacidad, lo que explica su permanencia, pese a las debilidades recién mencionadas.

   3.8. Desde el enfoque social, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad incorpora valiosas herramientas normativas y hermenéuticas para la adopción de medidas y políticas de protección para esa población. Así, el concepto de “ajustes razonables” denota la posibilidad de efectuar los cambios necesarios en la infraestructura y la política pública para adecuar el entorno a las personas con discapacidad sin incurrir en grandes gastos; el “diseño universal” prescribe el desarrollo de productos e instalaciones sea concebido para el uso de todos los grupos poblacionales, independientemente de las diversidades funcionales[45]; y el principio de “toma de conciencia”, ordena a que el Estado capacite a sus agentes para la comprensión de la diversidad funcional, y la eliminación de barreras sociales.[46]

   3.9. Del marco normativo recién expuesto, relativo a los derechos de los menores con discapacidad, se desprende la obligación estatal de dar un trato preferente a las niñas, niños y adolescentes con discapacidad, y se establecen mandatos y criterios importantes al momento de determinar el interés superior del menor, y el alcance de las medidas de protección específicas a adoptar frente a este grupo poblacional en el que concurren dos condiciones de vulnerabilidad. A continuación, la S. se referirá al alcance de la obligación estatal de brindar “apoyo especial” a las mujeres cabeza de familia.

4. La Constitución ordena a las autoridades brindar una especial protección a la mujer cabeza de familia. Los ámbitos en que se desarrolla esa protección han sido desarrollados por el Legislador, con el propósito de (i) eliminar patrones históricos de discriminación, (ii) adoptar medidas afirmativas hacia la mujer madre cabeza de familia, y (iii) brindar protección a las personas a su cargo.

   4.1. En relación con las madres cabeza de familia, el artículo 43 de la Constitución Política establece el principio de no discriminación hacia la mujer, y el mandato de igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres. El inciso final del mismo, ordena al Estado dar un apoyo especial a la mujer cabeza de familia.[47] Al respecto, afirmó la Corte:

   4.2. A partir de esa prescripción, y de los mandatos contenidos en los incisos 2º y 3º del artículo 13 constitucional, previamente analizados, tanto el Legislador como la jurisprudencia constitucional han adoptado decisiones dirigidas a la protección de las mujeres cabeza de familia. La jurisprudencia de la Corte ha estudiado las medidas de apoyo a la mujer cabeza de familia, principalmente, en los siguientes escenarios: (i) la estabilidad laboral en casos de reestructuración de entidades de la administración pública (retén social)[48]; (ii) el beneficio de detención domiciliaria para las madres cabeza de familia a cargo de menores de 18 años[49]; (iii) la pensión especial para madres cabeza de familia a cargo de hijos con discapacidad.[50]

   4.3. En sentencia T-1052 de 2007[51] la Corte explicó que el trato especial para la mujer cabeza de familia[52] puede concebirse como (i) una acción afirmativa “que busca eliminar las desigualdades de hecho que, en materia laboral, se mantienen en la sociedad por razón del sexo[53]” y adoptar políticas públicas de protección, a favor de personas que se encuentran inmersas en un estado de debilidad manifiesta o de grupos sociales que históricamente han sufrido un trato discriminatorio negativo, en sus relaciones sociales, económicas, políticas y personales,[54] o bien, (ii) como una medida de amparo a quienes dependen de ella y, principalmente, a los menores de edad cuyo bienestar está directamente relacionado con las condiciones de vida de quien está a cargo suyo.[55]

   4.4. Por ello, en la sentencia SU-388 de 2005 (M.P.C.I.V.H., señaló esta Corporación: “en lo relativo a las madres cabeza de familia, en sentencia C-1039 de 2003 la Corte explicó que si bien es cierto que resulta legítimo adoptar medidas sólo en su favor, también lo es que (…)más allá de la protección que se le otorga a la mujer cabeza de familia, debe entenderse que lo que el legislador quiere proteger es el grupo familiar que de ella depende, en especial a los niños”, premisa que permite entender la extensión de los beneficios de la mujer cabeza de familia al hombre que se encuentre en la misma situación de hecho[56].

   En el fallo C-184 de 2003, a su vez, expresó la S. Plena que “(e)l apoyo especial a la mujer cabeza de familia es un mandato constitucional dirigido a todas las autoridades públicas. Con él se buscó (i) promover la igualdad real y efectiva entre ambos sexos; (ii) reconocer la pesada carga que recae sobre una mujer cabeza de familia y crear un deber estatal de apoyo en todas las esferas de su vida y de su desarrollo personal, para compensar, aliviar y hacer menos gravosa la carga de sostener su familia; y (iii) brindar, de esta manera, una protección a la familia como núcleo básico de la sociedad (…) El apoyo especial garantizado por la Constitución en estos casos es aquel que permite a la mujer desarrollar libre y plenamente sus opciones de vida sin que ser cabeza de familia se constituya en un obstáculo o una carga demasiado pesada para ello. Se trata de impedir, por ejemplo, que ser cabeza de familia le cierre opciones laborales a la mujer o que escoger una oportunidad de trabajo implique dejar de atender las responsabilidades que, tanto para los hombres como para las mujeres, significa ser cabeza de familia”.[57]

   4.5. En relación con el SSO, no existe actualmente ninguna norma de carácter legislativo ni jurisprudencial que prevea la exención de la mujer cabeza de familia de su prestación. Para la S., si bien corresponde al Congreso de la República avanzar en las medidas de “apoyo especial” para mujeres cabeza de familia, es pertinente indicar que a partir de los fines del SSO no parece desprenderse, de manera evidente, una norma adscrita al artículo 43 que ordene una excepción al SSO para ese grupo poblacional.

   La razón de esta reflexión parte de la concepción del SSO como un requisito de carácter dual para el ejercicio de la medicina, en tanto comporta una dimensión de carga (condición para el ejercicio de la profesión), pero también una de bien jurídico (por su relación con el derecho al trabajo ya explicada). En atención a la faceta del SSO que incide positivamente en las condiciones y oportunidades de trabajo de las y los egresados en medicina, no es claro que prever una exoneración para mujeres cabeza de familia sea una medida que las beneficie pues, precisamente, uno de los factores de vulnerabilidad de estas mujeres es la dificultad de incorporarse al mercado laboral.

   4.6. En síntesis, el mandato de protección a la mujer cabeza de familia pretende asegurar la igualdad entre los sexos, compensar las cargas sociales que tradicionalmente afrontan las mujeres cabeza de familia, y prodigar medios adecuados de subsistencia a los menores a su cargo. Las medidas concretas de protección han sido desarrolladas por el Legislador y la jurisprudencia de la Corte Constitucional sin que, hasta el momento, se haya establecido por vía legal o jurisprudencial, la exoneración de prestar el Servicio Social Obligatorio como medida de protección a este grupo poblacional.

   A continuación, la S. aplicará al caso concreto, teniendo como marco las reglas jurisprudenciales y principios constitucionales previamente expuestos.

5.1. La decisión del Ministerio de Protección Social y el IDSN, en el sentido de negar la solicitud de la accionante de ser exonerada de la prestación del SSO, o de ser ubicada en una plaza en la ciudad de Pasto, en principio, se ajusta a la regulación legal y los principios constitucionales relacionados con el ejercicio de la medicina.

Como se explicó, la prestación del SSO, previa la obtención de la licencia para el ejercicio de la medicina, es un requisito establecido por el legislador en la Ley 1164 de 2007, en atención a la relación que la carrera tiene con la consecución de fines sociales de relevancia constitucional y con derechos fundamentales como la salud y la vida. El desarrollo del mismo, mediante la Resolución No 1058 de 2010 del Ministerio de la Protección Social obedece, a su vez, a la potestad reglamentaria de la administración, aplicada con el propósito de hacer operativa la prestación del servicio. Esta S. no puede pronunciarse, en abstracto, sobre la conformidad de esas reglas con la Constitución Política. Sin embargo, sí le corresponde determinar si en el marco del caso concreto su aplicación puede acarrear un desconocimiento de los derechos fundamentales de la peticionaria, análisis que abordará en los siguientes párrafos.

5.2. En el caso objeto de estudio, al considerar todos los aspectos constitucionalmente relevantes vinculados a la situación puesta en conocimiento del juez de tutela, es posible concluir que las autoridades accionadas, en efecto, vulneraron los derechos fundamentales de la peticionaria y crearon una amenaza sobre los derechos de su hija menor de edad con discapacidad. En relación con la menor, debe mantenerse presente que es un sujeto en quien concurren dos circunstancias de vulnerabilidad: su edad y su delicada condición médica.

La conducta que genera esa violación a intereses iusfundamentales se concreta en la omisión de dar un trato especial, de carácter preferencial a la peticionaria, con el fin de garantizar el bienestar de su hija, al exigirle el cumplimiento del SSO en condiciones que comprometerían la continuidad y la calidad en el acceso a los servicios de salud requeridos con necesidad por la menor. Esa carga, impuesta a una mujer cabeza de familia como condición al ejercicio de la profesión, parte de la premisa de que la accionante, al momento de escoger profesión u oficio debía consultar si la condición de salud de su hija le permitiría cumplir todos los requisitos legales para el ejercicio de la carrera. En el marco del caso concreto, es una posición inaceptable pues consiste en concebir que la enfermedad de la menor es una barrera para el acceso a la educación y a un puesto de trabajo, y ubica a la peticionaria ante el dilema de perseguir la satisfacción de sus aspiraciones académicas, laborales y familiares (pues operan en beneficio de su propia hija), o brindarle el cuidado y atención requeridos por la menor.

En los fundamentos de esta providencia, la S. se ha referido al principio de igualdad, su relación con la distribución de cargas y beneficios, y la regla que ordena dar un trato favorable a las personas con discapacidad y las mujeres cabeza de familia. A continuación se analizan las implicaciones que esos mandatos reflejan en el asunto objeto de estudio.

A partir de esos presupuestos, en el caso abordado se evidencia que no existe un medio legal y/o reglamentario para analizar situaciones de especial relevancia constitucional que puedan oponerse al cumplimiento del SSO, como la que afecta a la peticionaria y envuelve el bienestar de una menor de edad en condición de debilidad manifiesta. Esta conclusión se desprende tanto de los principios constitucionales involucrados en el caso concreto, como de la regulación del SSO, consideración que se desarrollará en los siguientes párrafos.

5.3. El servicio social es un requisito para el ejercicio de la medicina. Sus características lo hacen diferente de otras condiciones para el ejercicio de diversas profesiones, así como de aquellos exigidos para la obtención del título de idoneidad en medicina.

De forma sucinta, (i) el servicio es prestado por egresados, es decir, por personas que han obtenido el título profesional superando todos los requisitos académicos para el efecto. Por lo tanto, son profesionales idóneos y no estudiantes en práctica; (ii) el carácter social del servicio se manifiesta en la pretensión legislativa de mejorar el acceso a los servicios de salud en poblaciones marginales y/o frente a grupos humanos vulnerables. En ese sentido, constituye una carga impuesta a los profesionales del área de la salud, derivada del principio de solidaridad y justificada a partir de propósitos constitucionalmente legítimos que se cifran en la obtención de beneficios para el sistema de salud, llevando servicios sanitarios a sectores que enfrentan dificultades de acceso al mismo, y (re)configurando la distribución geográfica de los profesionales en el área de la salud. (iii) Además, los egresados que prestan el servicio reciben una remuneración económica, así como el reconocimiento de prestaciones sociales, por lo que la Corte ha considerado que en el desarrollo del SSO pueden presentarse los elementos del contrato de trabajo (ver, supra, considerando 1.4). Por ello, (iv) si bien es evidente que el SSO tiene incidencia en la formación del médico, es importante reconocer que no se trata propiamente de un requisito académico, dado que las personas que lo prestan ya han superado las pruebas de idoneidad, llevan servicios de calidad a poblaciones que los requieren, y obtienen sus primeros recursos y experiencia derivados del ejercicio profesional.

5.4. Esas características impiden concebirlo de forma exclusiva como una obligación de los profesionales en el área de la salud. Si bien una dimensión constituye, en efecto, una carga derivada del principio de solidaridad social, el SSO posee otra dimensión, estrechamente vinculada a la satisfacción del derecho al trabajo, que lo convierte en un bien de importancia jurídica para esos egresados, pues su desempeño redunda en beneficio de sus condiciones de ingreso a la vida laboral.

5.5. En esa dirección, debe tenerse en cuenta también que las autoridades accionadas explicaron en sus respectivas intervenciones ante los jueces constitucionales de instancia que, debido a la infraestructura actual de la red pública de instituciones prestadoras de servicios de salud, el número de plazas disponibles para realizar el SSO es inferior al número de egresados interesados en incorporarse al mismo, lo que confirma que se trata de un bien escaso, cuya distribución debe consultar criterios que no se traduzcan en una restricción desproporcionada de los derechos de algunas de las personas que se presentan con el propósito de ocupar las plazas públicas disponibles.

5.6. Ahora bien, de conformidad con las reglas que informan la prestación del SSO existen dos vías por las cuales una persona puede resultar excluida del mismo[58]: de un lado, se encuentran los presupuestos de fuerza mayor y caso fortuito, cuya previsión por el legislador obedece a la razón evidente de que en esos eventos la persona no puede cumplir el servicio por motivos ajenos a su voluntad.

5.7. De otra parte, como se ha explicado, los interesados se presentan a un sorteo de plazas a partir del cual, el azar define tanto el lugar de prestación del servicio como la exclusión de algunas personas (dada la situación de déficit de plazas ya explicada). Acudir a un sorteo como medio para distribuir las plazas del SSO es una decisión amparada por la libertad de configuración del Legislador y no corresponde a esta S., en sede de control concreto, analizar si es la forma más adecuada de efectuar ese reparto, ni proponer una medida alternativa para hacerlo. Sin embargo, sí corresponde a la S. analizar si, en las especiales circunstancias del problema jurídico abordado, se desprende una limitación a intereses constitucionales derivada de la aplicación de ese método.

5.8. Observa la S., en tal sentido, que el sorteo es apropiado para asegurar que los cupos no sean distribuidos a partir de criterios constitucionalmente inadmisibles, como las recomendaciones personales o las relaciones de amistad entre autoridades e interesados en el SSO; o bien, que no se rechace a determinados profesionales por motivos de sexo, color de piel, ideología, u otros similares. El sorteo no discrimina porque, de manera metafórica, es ciego a la situación personal y las relaciones sociales de los interesados y, por lo tanto, se percibe como adecuado, prima facie, para dar eficacia al principio de igualdad formal y la prohibición de discriminación.

5.9. Sin embargo, esa misma ceguera frente a las circunstancias particulares de los interesados en la prestación del servicio, impide que el sorteo tome en cuenta las condiciones reales o materiales de vulnerabilidad o debilidad manifiesta del aspirante y, por lo tanto, no tiene la misma potencialidad para cumplir con obligaciones de trato especial derivadas del contenido normativo de los incisos 2º y 3º del artículo 13 constitucional.

5.10. Los párrafos precedentes permiten concluir que las dos hipótesis de exención contempladas por el legislador pueden resultar insuficientes para dar respuesta a la situación de personas que, por motivos de relevancia constitucional, argumenten la imposibilidad de prestar el SSO. Como se percibe de las reflexiones recién esbozadas, el azar es, en la regulación actual una razón válida para la exención, pero no ocurre lo mismo, en cambio, con motivos relacionados con el respeto por derechos fundamentales de grupos vulnerables y personas en condición de debilidad manifiesta.

5.11. En el caso concreto, por ejemplo, la regulación no permite eximir del mismo a una mujer cabeza de familia que se encuentra a cargo de una menor de edad que depende de ella en forma absoluta por padecer serias dificultades en funciones orgánicas básicas para llevar una existencia digna; una menor que, además, requiere mantener atención por parte de diversos especialistas en medicina (nefrología, ortopedia, ortodoncia, además de terapias físicas), de manera que la movilización a un municipio que no tenga atención de tercer nivel en salud y la suficiente disponibilidad de especialistas en esas áreas, se traduciría en un rompimiento en la continuidad del tratamiento y en una amenaza a la dimensión de calidad del derecho a la salud[59].

En ese orden de ideas, la S. concederá el amparo a los derechos fundamentales de la peticionaria y su hija, pues la situación fáctica evidencia la necesidad de mantener unido el núcleo familiar, de una parte; y de asegurar que la hija de la accionante reciba los servicios de salud de la misma manera en que los viene recibiendo. Como se explicó, el interés superior del niño debe determinarse en cada caso y, en el asunto bajo estudio, la situación médica de la menor es especialmente delicada y el desplazamiento al municipio de Sandoná, o a cualquier otro municipio que no cuente con servicios de salud de tercer nivel, constituye una grave amenaza para sus derechos fundamentales.

5.12. De esa conclusión, sin embargo, no se desprende una subregla jurisprudencial que ordene eximir del servicio a las madres cabeza de familia de prestar el SSO, ni aun que esa exoneración se aplique a todas las madres de hijos con discapacidad. La especificidad del servicio social de los profesionales en el área de la salud no permite derivar esa norma jurisprudencial de los mandatos de protección citados, ni del principio de igualdad, como a continuación se puntualiza:

5.13. En el caso de las mujeres cabeza de familia es importante tomar en cuenta que la Constitución ordena al Estado dar un “apoyo especial” a la mujer que se encuentre en esa condición; la evidente vaguedad de ese mandato ha sido reducida mediante la concreción legislativa de las medidas específicas de protección a la mujer cabeza de familia, y en algunos escenarios, por la propia jurisprudencia constitucional (ver, supra, capítulo 4).

Sin embargo, la dimensión laboral del SSO, permite concebirlo como una oportunidad para las madres cabeza de familia de vincularse al mercado laboral, de adquirir ingresos y experiencia en el ejercicio de la profesión, y todo ello tiene implicaciones en el bienestar de las personas a su cargo. Por ello, y si bien la definición de las causales de exoneración del servicio es competencia del legislador, para la S. no existe un mandato concreto en la Carta Política que lleve a considerar obligatoria su exclusión del SSO.

5.14. En el caso de las madres cabeza de familia que se encuentran a cargo de menores con discapacidad, tampoco parece aconsejable plantear una regla jurisprudencial absoluta de exclusión bajo esa hipótesis. En tal sentido, la multiplicidad de condiciones asociadas a la diversidad funcional y la creciente importancia del enfoque social en materia de derechos de las personas con discapacidad; así como la obligación de los operadores jurídicos de evaluar la situación fáctica y legal de cada menor al momento de determinar su interés superior, hacen plausible considerar eventos en que los intereses y derechos de las niñas, niños y adolescentes con discapacidad no se vean restringidos desproporcionadamente por la prestación del servicio.

Así, el carácter de carga y beneficio del SSO impide considerar que la exoneración es una respuesta constitucionalmente idónea para resolver todas las posibles situaciones que envuelven madres cabeza de familia y menores con discapacidad a su cargo. Esas situaciones y, particularmente, el tipo de discapacidad y el interés superior del menor deberán ser analizadas en el caso concreto. En cuanto al sorteo, como criterio de distribución de cupos, si bien es un medio escogido por el legislador para un fin legítimo (el reparto de una carga/beneficio en condiciones de igualdad de oportunidades), no debe impedir que los operadores administrativos y judiciales examinen circunstancias de vulnerabilidad que, en aplicación de mandatos constitucionales, se opongan a la prestación del SSO.

5.15. En síntesis, la S. concluye que, si bien el SSO es un requisito previsto por los órganos competentes para el ejercicio de la medicina que, en principio, se ajusta a la Constitución Política, en el caso concreto y debido a las especiales circunstancias de la peticionaria y su hija, la aplicación estricta de las normas legales y reglamentarias sobre el SSO derivó en una restricción de derechos fundamentales de sujetos de especial protección constitucional. A partir de esas consideraciones, resulta pertinente hacer referencia a los fallos de instancia y determinar el alcance de las órdenes a adoptar en este trámite.

5.16. En relación con los fallos de instancia, dos breves consideraciones resultan pertinentes:

El fallo de primera instancia, decidió subsumir la circunstancia personal de la accionante bajo los supuestos de fuerza mayor o caso fortuito. No explicó a cuál de los dos supuestos correspondía sino que concluyó, en “benigna hermenéutica”, que la peticionaria podría encontrarse en alguna de esas situaciones. Esa decisión puede ocasionar cierta perplejidad a la luz de la forma en que el Código Civil y la jurisprudencia autorizada, básicamente porque la peticionaria conocía la condición de su hija desde que se inscribió en la carrera y la aplicación de tales causales se asocia a lo imprevisible e irresistible[60].

Con todo, su decisión puede interpretarse como una aplicación analógica que resulta razonable, en tanto comporta la eficacia de los mandatos de protección de las personas con discapacidad. Así, el juez constitucional de primera instancia consideró que la peticionaria se encontraba en una situación de hecho similar a aquellas constitutivas de fuerza mayor o caso fortuito: no podía prestar el servicio por una circunstancia que escapa a sus posibilidades de autodeterminación, salvo si se considera legítimo exigirle escoger entre el cuidado de su hija y su carrera profesional, posibilidad inaceptable, pues implica imponerle a una persona, sujeto de especial protección constitucional, cargas que no debe afrontar el resto de la población.

5.17. El fundamento central del fallo de segunda instancia consiste en (i) rechazar la interpretación extensiva o la aplicación analógica del inciso e del artículo 4º de la resolución 1058 de 2010 (la exención por fuerza mayor o caso fortuito); (ii) resaltar la importancia de cumplir con los requisitos legalmente establecidos para el ejercicio de la medicina, y (iii) atribuir a la peticionaria la responsabilidad por haber tomado decisiones que la llevan a la situación en que hoy se encuentra. A partir de esos presupuestos, sostuvo el juez constitucional de segunda instancia, la peticionaria debió “ponderar” si estaba en capacidad de asumir los exigentes requisitos de la carrera de medicina antes de escoger esa profesión.

5.18. Sin embargo, ponderar significa adoptar una decisión después de analizar todos los factores relevantes envueltos en una situación de hecho concreta[61], en lugar de adoptar esa decisión a partir de una sola razón que, prima facie, dirige al funcionario (o a la persona) hacia una respuesta determinada. El problema de las decisiones adoptadas sólo con base en una razón relevante considerada aisladamente, cuando tales decisiones se basan en principios constitucionales e involucran la eficacia de derechos fundamentales, es que prima facie, un derecho puede sugerir una respuesta incompatible con aquella que sugiere otro derecho, también considerado prima facie. Por ello, la ponderación es acogida como método de aplicación de principios constitucionales, pues permite y obliga al juez a argumentar con base en todas las razones o factores relevantes.

5.19. A juicio de la S., la decisión de la accionante al momento de ejercer su derecho de elección de profesión u oficio es (o puede concebirse como) fruto de una ponderación en la que no sólo estaban en juego los requisitos académicos a cumplir para el ejercicio de la medicina, sino también debían considerarse otros factores determinantes en el plan de vida de la accionante, entre los que cabe destacar el interés de velar por la salud de su hija y la necesidad humana de comprender el tipo de enfermedad que la aquejaba. A partir de esa situación vital –tal como lo expuso en su escrito de tutela- la accionante buscó el apoyo de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes y, a partir de ello, fue invitada a los Estados Unidos para incorporarse a un grupo de padres con menores que padecen el síndrome de “Tay Sachs”, aspectos que finalmente incidieron en su decisión de elegir la medicina como su medio de realización profesional.

5.20. La decisión de segunda instancia, si bien respeta y da plena eficacia a las normas que facultan al legislador y la administración para diseñar y vigilar el cumplimiento de los requisitos de una profesión con incidencia social lo que, por las razones ya explicadas, refleja una preocupación por la garantía de los derechos a la salud y la vida cuya eficacia se ve favorecida por el SSO, no tomó en cuenta que en este asunto están de por medio intereses de dos personas cuya especial protección está ordenada por la Constitución Política, una de las cuales es titular de derechos prevalentes y se encuentra en una condición de absoluta indefensión.

5.21. En consecuencia, observa la S. que la “ponderación” realizada por la peticionaria sobre su destino profesional se ajusta mejor que la decisión judicial de segunda instancia al respeto y garantía de todos los intereses y bienes jurídicos involucrados en el asunto que se estudia. Esto resulta claro porque si bien los objetivos que persigue el SSO son de relevancia constitucional, también la protección de una menor de edad con discapacidad posee la mayor relevancia en nuestro orden jurídico; y, mientras los fines que persigue el SSO no se verán gravemente afectados porque la peticionaria preste el servicio en la ciudad de Pasto o sea eximida del mismo, el bienestar de su hija, y las facetas de continuidad y calidad de su derecho fundamental a la salud sí pueden sufrir una intensa afectación en caso de que la madre se desplace a un municipio donde no exista atención en salud adecuada para su hija.

5.22. En las intervenciones de las autoridades accionadas se observa la preocupación de que una exoneración de la prestación del servicio por vía jurisprudencial sí pueda afectar el sistema diseñado para la prestación del SSO. Esa preocupación se deriva del carácter precedencial de las reglas contenidas en los fallos judiciales ya que, de acuerdo con el principio jurídico de igualdad de trato, y con el respeto por la consistencia en la motivación de los fallos judiciales, esta solución debería aplicarse a casos similares.

Si bien esa objeción merece ser atendida seriamente por el juez de tutela, para la S. no constituye en este caso un motivo para negar el amparo solicitado por la peticionaria, en primer término, porque está fundamentada en mandatos constitucionales de especial protección a grupos y personas vulnerables; en segundo lugar, porque, como se explicó, la decisión obedece a las circunstancias particulares del caso concreto entre las que cabe destacar el delicado estado de salud de la menor; y finalmente, porque esa supuesta afectación puede ser solucionada por la rama legislativa, y los órganos de la administración que concurren en el diseño del SSO, creando un mecanismo que permita tomar en cuenta las condiciones de vulnerabilidad y debilidad manifiesta de los egresados en medicina, dispositivo que, como se vio al analizar las características del sorteo de distribución de cupos, actualmente no existe.

De esa forma, la diferencia numérica entre plazas y egresados, que actualmente comporta la exoneración de la prestación del servicio por parte de algunos profesionales, podría ser manejada de manera que no sólo se tome en cuenta el principio de igualdad formal y la prohibición de discriminación, sino también la protección de personas vulnerables.

5.23. Otros aspectos de la demanda, como el supuesto trato displicente del que fue víctima la accionante por parte de funcionarios del IDSN, la inexistencia de instalaciones adecuadas para personas con discapacidad en el instituto, darán lugar a órdenes de prevención, basadas en el principio de toma de conciencia, que ordena a todos los funcionarios tomar en consideración la situación de las personas con discapacidad para eliminar las barreras del entorno de la persona funcionalmente diversa; en el principio de ajustes razonables, y en los mandatos legales y reglamentarios que ordenan adecuar las plantas físicas y los edificios abiertos al público para que sean accesibles a las personas con discapacidad.

Esa obligación ha recibido concreción legal y reglamentaria en la ley 361 de 1997[62] y el decreto 1538 de 2005[63], en donde se establece, entre otras medidas para asegurar la accesibilidad de las personas con discapacidad, que los edificios abiertos al público de varios niveles que no tengan ascensor deberán (i) contar con rampas que respeten las especificaciones técnicas y de seguridad adecuadas de conformidad con la reglamentación vigente (artículos 47, 48, 52, 53 de la Ley 361 de 1997); (ii) permitir “el acceso de perros guía, sillas de ruedas, bastones y demás elementos o ayudas necesarias, por parte de las personas que presenten dificultad o limitación para su movilidad y desplazamiento; (iii) disponer “de sistemas de guías e información para las personas invidentes o con visión disminuida que facilite y agilice su desplazamiento seguro y efectivo”[64].

5.24. Es claro que también las autoridades accionadas violaron el derecho de petición de la accionante al responder a su solicitud que se indagaría al IDSN sobre la posibilidad de adelantar en el tiempo la prestación del servicio, respuesta incongruente con su requerimiento, y por lo tanto abiertamente impertinente. La S. prevendrá al Ministerio de Salud y la Protección Social para que, en lo sucesivo, atienda oportuna y seriamente las solicitudes de los ciudadanos.

5.25. Sobre las presuntas irregularidades en el reporte de las plazas disponibles para la realización del SSO en la región suroccidental, la S. estima que no existen elementos de juicio suficientes para adoptar una medida específica. Se trata, además, de un asunto accesorio al problema jurídico planteado al juez constitucional por la peticionaria.

5.26. La solicitud de la accionante, en el sentido de que le sea reconocida una remuneración económica por el tiempo que ha tenido que esperar para prestar el SSO, en virtud de la conducta de las autoridades demandadas, es un asunto de carácter puramente económico que escapa a los objetivos de la acción de tutela, por lo que será declarada improcedente.

5.27. La peticionaria informó que las autoridades accionadas le impusieron una sanción por no presentarse a la plaza que le correspondió en el sorteo del SSO, en aplicación del parágrafo 3º del artículo 13 de la Resolución 1058 de 2010, del Ministerio de la Protección Social. Si bien en el expediente no reposa el acto administrativo por el cual se impuso esa sanción, la S. ordenará a las entidades accionadas que, en caso de haber adoptado una decisión en ese sentido, esta deberá ser revocada pues, de acuerdo con la disposición normativa citada, tales sanciones sólo proceden cuando la persona no se presenta sin “justificación aceptable”. En este caso, la accionante no se presentó por la necesidad de cuidar a su hija con discapacidad, lo que para la S., en virtud de las consideraciones precedentes, constituye sin lugar a dudas una justificación aceptable.

5.28. Por las razones expuestas, la S. ordenará al IDSN (i) realizar los trámites destinados a ubicar a la peticionaria en una plaza de un hospital de la ciudad de Pasto para realizar el SSO. Si en el término de dos meses no ha sido posible encontrar un cupo para ella, (ii) el IDSN y el Ministerio de la Salud y la Protección Social deberán exonerarla de la prestación del servicio y proceder a expedir su licencia profesional.[65]

Como se ha expresado, la regulación del SSO demuestra incapacidad para analizar situaciones de relevancia constitucional que puedan constituir excepciones no previstas por el legislador para la prestación del servicio, pero exigidas por los principios constitucionales y particularmente por los mandatos de especial protección a grupos vulnerables. Como esa insuficiencia se desprende de la Resolución No. 1058 de 2010, la S. exhortará al Ministerio de la Protección Social para que, en el marco de sus competencias legales y constitucionales, adopte una regulación que tome en cuenta la situación de grupos y sujetos vulnerables como criterio de repartición de cupos o exoneración del SSO, o para que adapte la existente para tal efecto.

En mérito de lo expuesto, la S. Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,