Sentencia de Tutela nº 110/12 de Corte Constitucional, 20 de Febrero de 2012

Los peticionarios y peticionarias –cinco personas de la tercera edad y una niña de 16 años,- actuando a través de sus familiares, presentaron acción de tutela contra diferentes entidades encargadas de garantizarles el acceso a servicios de salud, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud, a la integridad personal y a la seguridad social. Sostuvieron que las entidades accionadas les niegan la prestación de servicios de salud que requieren, por no estar incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.

1. A.V.G. (T-3214326)

   1.1. A. señor A.V.G., de 73 años, quien se encuentra afiliado a la Nueva EPS en calidad de cotizante,[2] le diagnosticaron infarto cerebral en el mes de mayo del año 2011.[3] Su hija, C.T.V.M., presentó acción de tutela para que se ordene a la Nueva EPS, autorizar a su padre (i) el servicio de enfermera domiciliaria. En este punto la accionante manifestó que su madre, quien se encargaba del cuidado del señor A., sufrió un infarto por problemas coronarios, y se encuentra en un estado de salud delicado; (ii) suministrarle pañales desechables para garantizarle unas condiciones de vida dignas, y (iii) el tratamiento integral que necesita para su recuperación.[4] Por su parte, la entidad accionada,[5] solicitó que se negara la acción de tutela, porque (i) no existe orden de un médico tratante para del servicio de enfermera domiciliaria o pañales desechables; (ii) los pañales desechables son servicios excluidos del POS y no son insumos necesarios dentro el tratamiento que requiere el afiliado; (iii) el paciente no requiere de un servicio médico técnico o especializado, y los cuidados que necesita pueden ser brindados por sus familiares; y (iv) la orden de tratamiento integral resulta improcedente porque la acción de tutela no puede proteger hechos futuros e inciertos.

   1.2. En única instancia, el Juzgado Quinto Laboral del Circuito Piloto de Oralidad de B., en sentencia del 17 de agosto de 2011, negó la protección de los derechos fundamentales, dada la inexistencia de orden del médico tratante que autorice los servicios solicitados.

2. T.A.P. (T-3216967)

   2.1. La niña T.A.P., de 16 años, padece de retraso mental profundo, parálisis cerebral, crisis convulsivas y problemas de autoagresión.[6] Por esta razón, depende en su totalidad del cuidado de su madre, la señora M.L.P., quien aduce ser madre cabeza de familia y no tener suficientes recursos económicos[7] para asumir el costo de los pañales desechables que requiere su hija. Por lo tanto, solicita que se ordene a C. EPS suministrar dicho servicio, además, que se le practique a la niña una valoración médica. La entidad accionada no contestó la acción.

   2.2. En primera instancia, el Juzgado Segundo Civil Municipal de Itagüí, en fallo del 21 de julio 2011, decidió no tutelar los derechos invocados. Señaló que no hay constancia de que la accionante haya solicitado los servicios a la entidad, y que incluso si los hubiera solicitado, no hay orden médica del médico tratante que justifique el suministro por parte de la entidad autorizándolos. La S.M.L.P. impugnó esta decisión. Reiteró que su hija padece una enfermedad grave que no le permite controlar sus necesidades fisiológicas, razón por la cual, requiere usar pañales desechables. Sostuvo que la exigencia de una fórmula médica sobre los insumos solicitados no puede constituirse en un obstáculo para la protección de los derechos fundamentales de la niña, y que a pesar de que la entidad accionada guardó silencio frente a la acción de tutela, el juez no falló a su favor.

   2.3. En segunda instancia, el Juzgado Primero Civil del Circuito de Itagüí, en sentencia del 22 de agosto de 2011, confirmó la decisión de primera instancia. Señaló que ningún médico tratante ha ordenado el suministro de los pañales desechables, y que es deber de la accionante acudir a la EPS para que allí se le ordene a la niña lo que necesita para su recuperación.

3. M.L.C.G. (T-3217219)

   3.1. La señora M.L.C.G., de 76 años, presenta secuelas de enfermedad cerebrovascular desde hace más de 11 años. Su hermana, la señora A.C.G., quien está a cargo de su cuidado, presentó acción de tutela con el fin de que se ordene a la Nueva EPS: (i) continuar practicando de forma periódica las terapias que requiere su hermana y que fueron suspendidas sin razón alguna por el médico tratante adscrito a la Nueva EPS; (ii) suministrar los medicamentos para el control de su presión arterial, que han sido autorizados por el médico tratante por un período de 3 meses; (iii) suministrar cremas para escaras y pañales desechables; y (iv) practicar los exámenes prescritos por su médico tratante.[8] La accionante afirma que la Nueva EPS ha incumplido con sus obligaciones y que en muchas ocasiones, le ha tocado a ella pagar los servicios de ambulancia, medicamentos, cremas para evitar llagas o heridas en la piel, pañales desechables, guantes y otros insumos que ha necesitado su hermana.[9]

   3.2. Por su parte, la entidad accionada ratifica que la tutelante es una persona que presenta un cuadro de 11 años de evolución de enfermedad cerebrovascular, con secuelas y antecedente de hipertensión. Además, adujo que a partir del mes de noviembre del año 2010, la usuaria no ha recibido visitas médicas porque el médico tratante no las consideró necesarias; y finalmente señaló que los pañales desechables son un insumo de aseo personal, excluidos expresamente del POS y que frente a ellos, no existe orden médica que los haya formulado.[10]

   3.3. En única instancia, el Juzgado Séptimo Civil del Circuito de Medellín, en providencia del 18 de agosto de 2011, concedió la tutela de los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la S.M.L.C.G. y en consecuencia ordenó a la Nueva EPS: (i) suministrar los medicamentos formulados por el médico tratante; (ii) practicar los exámenes ordenados por el médico tratante; y (iii) brindar todo el tratamiento integral que requiera. No obstante, el despacho no ordenó el suministro de pañales desechables ni las terapias solicitadas por la accionante, por cuanto estos servicios no fueron ordenados por ningún médico.

4. H.A.R. (T-3218565)

   4.1. El Señor H.A.R., de 74 años, sufrió dos infartos coronarios en septiembre de 1995, y como consecuencia, le dio una trombosis que lo dejó discapacitado del lado izquierdo. También, sufre de diabetes y de hipertensión. En el mes de marzo del año 2011, a raíz de una caída, se fracturó el húmero y fémur izquierdos, por lo que se encuentra postrado en cama. Su esposa, la señora M.C., actuando en su nombre y representación, solicita que se ordene a la Nueva EPS autorizar (i) una enfermera domiciliaria 24 horas, para que le ayude con el cuidado de su esposo, pues ella es una persona de 67 años, con artritis, quien afirma no tener fuerza para moverlo y ocuparse sola de su cuidado; (ii) pañales desechables; (iii) cama hospitalaria; (iv) pañitos húmedos; (v) guantes desechables; y (vi) crema para escaras;[11] servicios cuyo costo no pueden asumir.[12]

   4.2. De otro lado, la Nueva EPS señaló que no se puede ordenar el servicio de una enfermera domiciliaria, pues el cuidado del peticionario es deber de su familia; además, que los servicios que se solicitan mediante la acción de tutela son servicios de alto costo, no incluidos en el POS, para los cuales no medió orden médica, y no se agotó el trámite correspondiente ante el Comité Técnico Científico.

   4.3. El Juzgado Décimo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cali, en primera instancia, y en fallo del 14 de junio de 2011, negó el amparo de tutela. Consideró que los servicios de salud cuya autorización se pretende, no han sido ordenados por un médico tratante. No obstante, el juzgado ordenó a la entidad accionada que el caso del peticionario fuera estudiado por los médicos adscritos a la misma y se determinara la necesidad de los elementos pretendidos en la acción de tutela.[13] En segunda instancia, la S. de Decisión Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, en providencia del 2 de agosto de 2011, confirmó el fallo de primera instancia; reiteró que los servicios solicitados no han sido ordenados médico tratante alguno.

5. J.V.G.G. (T-3224106)

   5.1. El señor J.V.G., de 86 años, se encuentra postrado en cama como consecuencia de una enfermedad cerebrovascular. Su hija, la señora G.G.A., quien actúa en su representación, aduce que su madre es quien cuida de él, pero no puede seguir atendiéndolo porque tiene 76 años de edad y se encuentra muy enferma. Por lo tanto, presenta la acción de tutela con el fin de que se ordene a la Nueva EPS autorizar los siguientes servicios: (i) una enfermera domiciliaria 24 horas; (ii) pañales desechables; (iii) suplemento nutricional Ensure; (iv) cama hospitalaria; (v) terapias de recuperación; (vi) el servicio de ambulancia para el desplazamiento a los controles médicos; y (vii) atención integral; servicios que la familia no puede costear por sus escasos recursos económicos.[14] Adicionalmente, solicita que el señor J.V.G. sea exonerado del pago de los pagos moderadores por cualquier concepto del servicio de salud que requiera. Por su parte, la entidad accionada guardó silencio.

   5.2. El Juzgado Décimo Penal del Circuito de B., en fallo de única instancia del 9 de agosto de 2011, negó la tutela porque no existe orden del médico tratante para los servicios solicitados.

6. S.V.B. (T-3231354)

   6.1. El Señor S.V.B., de 79 años de edad, se encuentra postrado en cama como consecuencia de un derrame cerebral. El día 14 de agosto de 2011 su médico tratante le ordenó una cama ortopédica hospitalaria, pero C. EPS-S se la negó.[15] Su esposa, quien actúa como agente oficioso, presenta acción de tutela para que se ordene a la entidad autorizar a su esposo: (i) la cama ortopédica hospitalaria que había sido ordenada por el médico tratante;[16] (ii) pañales desechables, pues padece de incontinencia renal; y (iii) suplemento vitamínico Ensure; servicios que no puede costear por sus escasos recursos económicos.[17] C. EPS-S sostuvo que la autorización de los servicios que no hacen parte del POS-S, se encuentra a cargo de la Secretaría Departamental de Salud de Risaralda, y por tal razón, remitió al usuario al ente territorial, para que solicitara allí el servicio.

   6.2. El Juzgado Primero Penal del Circuito para Adolescentes con Funciones de Conocimiento de P., en fallo de única instancia del 6 de septiembre de dos mil once 2011, tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna del señor S.V.B., y ordenó a C. EPS-S suministrarle la cama hospitalaria ordenada por su médico tratante. Sin embargo, se abstuvo de ordenar el suministro de los pañales desechables y el suplemento vitamínico, por carecer de fórmula médica.

1. Competencia

   Esta S. de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Presentación general de los casos objeto de estudio.

   2.1. Nos encontramos frente a 6 casos de personas que por su edad, 1 niña de 16 años y 5 adultos mayores, y sus delicadas condiciones de salud, y en atención a la postración que sufren, y a la dependencia total del cuidado de un tercero, son sujetos de especial protección constitucional. Ahora bien, las entidades accionadas, en todos los casos, reinciden en negarles el acceso a los servicios de salud que requieren los usuarios, argumentando razones que esta Corte ha considerado en innumerables oportunidades, son inconstitucionales, y para las cuales, como se verá a continuación, se han definido reglas estrictas que las entidades promotoras de salud se niegan a cumplir. No es admisible que las entidades de salud sigan respondiendo a las usuarias y usuarios, que un servicio no puede ser suministrado porque no se encuentra incluido en el POS, o porque no se tramitó la autorización ante el Comité Técnico Científico, o que un servicio que venía siendo suministrado se suspenda sin razón médica. Una vez más, esta S. pasa a reiterar las reglas jurisprudenciales que solucionan las situaciones de desprotección del derecho fundamental a la salud de estas personas.

   2.2. Para tales efectos, la S. enunciará los problemas jurídicos que compete resolver en esta oportunidad, junto a las reglas jurisprudenciales que esta Corporación ha fijado para resolverlos. Luego, se pasará a resolver los casos concretos, y por último, se enunciarán las órdenes a impartir.

3. Planteamiento de los problemas jurídicos a resolver y reiteración de las reglas jurisprudenciales que dan solución a los mismos.

   3.1. La S. encuentra pertinente resolver tres problemas jurídicos. El primero de ellos, aplicable en los 6 casos objeto de revisión, encierra el derecho de toda persona a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad, estén o no estén incluidos en el POS. El segundo problema, tiene relación con la afectación del derecho a la salud cuando a un usuario se le suspende un servicio de salud que venía recibiendo, sin que haya razones médicas que lo justifiquen –derecho a la continuidad en la prestación de los servicios de salud.-Finalmente, el tercer problema jurídico toca la faceta del derecho a la salud en la cual se protege el derecho de todas las personas a acceder a los exámenes y procedimientos diagnósticos, incluso la valoración por especialistas, necesarios para determinar los servicios de salud que se requieren.

   3.1.1. Respetando las particularidades de cada caso, que serán analizadas de forma posterior a las consideraciones, a continuación los problemas jurídicos generales y sus reglas aplicables:

   3.2. ¿Vulnera una entidad encargada de prestar servicios de salud el derecho fundamental a la salud de los usuarios, cuando les niega un servicio que requieren con necesidad, porque el mismo no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud?

   3.2.1. El derecho de los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud a acceder a los servicios de salud que requieran, estén o no incluidos en el POS.

   3.2.1.1. En la sentencia T-760 de 2008 la Corte Constitucional señaló que una entidad de salud viola el derecho a la salud si se niega a suministrar un servicio que no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud, cuando el mismo se requiera con necesidad.

   3.2.1.2. De esta forma, la Corte simplificó la regla que hasta ese momento se aplicaba cuando una persona requería un servicio no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado. La mencionada regla señalaba que: “se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”[18] Entonces, para la lectura de la regla establecida en la sentencia T-760 de 2008, se debe entender que un servicio “se requiere” cuando se cumplen las condiciones (i), (ii) y (iv) de la regla anterior, y “con necesidad” cuando se cumple la condición (iii).[19]

   3.2.1.3. Después de ese pronunciamiento, diferentes S. de Revisión han reiterado que toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiere;[20] esta Corporación ha estudiado, especialmente, casos en los cuales se niega un servicio de salud por no estar incluido en el POS. Tal es la situación que se presenta en la sentencia T-1034 de 2010,[21] en la cual se estudió el caso de una entidad que negó unos audífonos a una persona que sufría de hipoacusia neurosensorial, por no estar incluidos en el POS. En dicha oportunidad, la S. Quinta de Revisión sostuvo “(…) los servicios que se requieren con necesidad son aquellos indispensables para conservar la salud, en especial, aquellos que comprometen la vida digna y la integridad personal, no importa cómo se conozcan en el argot médico o científico, ya sea que se trate de medicamentos, procedimientos quirúrgicos, diagnósticos, exámenes, consultas con especialistas, tratamientos, traslados de centros hospitalarios, etc.”

   3.3. Igualmente, y con respecto a los casos planteados, cabría preguntarse: ¿Vulnera una entidad encargada de prestar servicios de salud los derechos fundamentales de un usuario, cuando interrumpe abruptamente un servicio que le venía prestando, sin que medien razones médicas o científicas para ello, y sin que el servicio haya sido efectivamente asumido por otro prestador?

   3.3.1. Derecho a la continuidad en la prestación de servicios de salud

   Sobre el derecho a la continuidad en la prestación de los servicios de salud, en el apartado [4.4.6.4.-el principio de continuidad; el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente] de la sentencia T-760 de 2008, la Corte consideró que toda persona tiene derecho gozar de los servicios de salud que requiere, en la cantidad y con la calidad necesaria para su recuperación o estabilización, y sin que haya interrupciones injustificadas en el suministro, o que habiendo interrupción, el servicio sea efectivamente asumido por otro prestador. Entonces, teniendo en cuenta las consideraciones precedentes, la regla jurisprudencial aplicable a los casos en que se vulnera el derecho a la continuidad, es: irrespeta el derecho a la salud una EPS que suspende un servicio de salud que se requiere, sin que medien razones médicas o científicas para ello, y sin que el mismo sea asumido por otro prestador.

   3.4. También, con respecto a los temas objeto de análisis, la S. se pregunta: ¿Vulnera una entidad encargada de prestar servicios de salud los derechos fundamentales de un usuario cuando no le practica las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud?

   3.4.1. El derecho de los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud a que se les realicen las pruebas y exámenes diagnósticos necesarios para determinar si un servicio de salud es requerido o no

   3.4.1.1. La jurisprudencia constitucional ha señalado que toda persona tiene derecho a acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud. A. respecto, en el apartado [4.4.2.] de la sentencia T-760 de 2008, esta Corporación sostuvo: “(…) en ocasiones el médico tratante requiere una determinada prueba médica o científica para poder diagnosticar la situación de un paciente. En la medida que la Constitución garantiza a toda persona el acceso a los servicios de salud que requiera, toda persona también tiene derecho a acceder a los exámenes y pruebas diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona sufre de alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado servicio de salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden interponer las entidades del Sistema al acceso a los servicios que se requieren, puesto que es el primer paso para enfrentar una afección a la salud. Así pues, no garantizar el acceso al examen diagnóstico, es un irrespeto el derecho a la salud.”

   3.4.1.2. La posición expuesta en la sentencia T-760 de 2008, con respecto al derecho de los usuarios a acceder a los exámenes diagnósticos que requieren para determinar, por ejemplo, las causas de una enfermedad, o para saber cuáles son los servicios de salud que se requieren para mejorar su estado de salud, ha sido reiterada en pronunciamientos posteriores. Así por ejemplo, en la sentencia T-359 de 2010,[22] la S. Novena de Revisión indicó que los usuario del Sistema de Salud tienen derecho a que les sean practicados de forma expedita y completa los exámenes diagnósticos necesarios para conocer su estado de salud, y precisó: “(…) el derecho al examen diagnóstico está orientado a garantizar los siguientes objetivos: (i) Establecer con precisión la patología que padece el paciente. (ii) Determinar con el máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al “más alto nivel posible de salud”. (iii) Poder iniciar dicho tratamiento con la prontitud requerida, según la enfermedad sufrida.”[23]

   3.5. Vistos los problemas jurídicos y las reglas aplicables, y antes de pasar a estudiar de fondo los casos propuestos, la S. estima pertinente recordar brevemente la jurisprudencia constitucional en torno a la protección especial que merecen los niños y las niñas, y las personas de la tercera edad, máxime cuando su salud física o mental, e incluso las condiciones materiales para desarrollar una vida en condiciones dignas, están gravemente afectadas. Llama la atención a la S. que las entidades accionadas se insistan en la posición de no garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de quienes son las personas más vulnerables de la sociedad, en cumplimiento de la obligación constitucional que les corresponde asumir como responsables del servicio público de salud.

4. El derecho fundamental a la salud de los niños y de las niñas, y de las personas de la tercera edad. Reiteración de jurisprudencia.

   4.1. Teniendo como fundamento el artículo 44 de la Constitución y diversos tratados internacionales,[24] esta Corte ha recalcado el carácter fundamental de los derechos de los niños y las niñas. A propósito del acceso de los niños y niñas a los servicios de salud, la Corporación reiteró en la sentencia T-760 de 2008, que la Constitución, para proteger a los niños y las niñas, les da a sus derechos una categoría especial, la que se traduce en que, de un lado, todos sus derechos son fundamentales, y de otro, que prevalecen sobre los derechos de los demás.

   4.1.2. En particular, sobre el derecho a la salud, la S. Segunda de Revisión sostuvo en esa oportunidad que: se viola especialmente el derecho a la salud cuando el servicio requerido con necesidad es negado a una niña o a un niño. Esta protección se refuerza aun más, en tratándose de niños o niñas que sufren algún tipo de discapacidad, toda vez que por mandato del artículo 13 de la Constitución, el Estado debe proteger especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta, a quienes se deberá prestar la atención especializada que requieran.[25]

   4.1.3. En este sentido, la Corte Constitucional en varios pronunciamientos ha establecido que “el Estado debe asegurar que a los discapacitados, se les brinde la totalidad del tratamiento previsto para su enfermedad.”[26] Es así como en la sentencia T-179 de 2000,[27]reiterada en la sentencia T-408 de 2011,[28] esta Corporación expresó que “a los niños discapacitados hay que darles el servicio eficiente, integral, óptimo en tratamiento y rehabilitación para que mejore las condiciones de vida, valor éste que está en la Constitución y es una facultad inherente a todos los seres humanos, con mayor razón a aquellos que padecen enfermedades y no ofrezcan perspectiva de derrota de la dolencia.”

   4.2. A. igual que los niños y las niñas, las personas de la tercera edad son sujetos de especial protección constitucional; el artículo 46 de la Constitución señala que el Estado, la sociedad y la familia, concurrirán para su protección y asistencia. La jurisprudencia constitucional, con base en dicha disposición, ha afirmado que los adultos mayores necesitan una protección preferencial dadas las especiales condiciones en las que se encuentran, propias de la etapa de la vida que cursan, como el acceso a servicios de salud integrales. [29]

   4.2.1. En armonía con lo anterior, esta Corporación también ha reiterado que frente a las personas de la tercera edad, al tener derecho a una protección reforzada en salud, las entidades prestadoras de salud se encuentran en la obligación de brindarles los servicios médicos que requieran y que hayan sido prescritos por los médicos tratantes, no siendo una justificación de su negativa, el hecho de que dichos servicios no se encuentren incluidos en el POS.

   4.3. Así las cosas, resulta claro que a la luz de disposiciones constitucionales, los niños y las niñas, y las personas de la tercera edad, gozan de una protección preferente de su derecho a la salud, por tratarse de personas que por su edad, se encuentran en un estado de vulnerabilidad constante. Por esta razón es que para la Jurisprudencia de la Corte Constitucional no ha existido duda del carácter fundamental que ostenta el derecho a la salud de estas personas y el cuidado integral que tanto el Estado, la familia y la Sociedad deben brindarles.

5. La Nueva EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de A.V.G., de H.A.R. y de J.V.G.G.; y C. EPS, el derecho fundamental a la salud de T.A.P., por no ordenar la práctica de los exámenes diagnósticos indispensables para determinar si los servicios solicitados por los accionantes son necesarios o no para su recuperación.

   5.1. En el apartado [4] de esta providencia, se hizo énfasis en la especial protección que merecen las personas de la tercera edad y los niños -máxime cuando están en condición de discapacidad - y que por tal razón, tanto el Estado como las entidades que hacen parte del sistema de salud deben brindarles una protección integral para el manejo de sus patologías. Así mismo, la jurisprudencia de esta Corte ha establecido que las entidades deben garantizar integralmente el acceso a los servicios de salud que se requieran, los cuales, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, y todo componente que el médico tratante estime necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar sus dolencias. [30]

   5.2. De igual forma, la jurisprudencia constitucional ha entendido que brindar un tratamiento integral a las personas, y en especial a las que son sujetos de especial protección constitucional, no significa -como lo entienden las entidades prestadoras de salud- una protección en abstracto del derecho a la salud, ni tampoco salvaguardar hechos futuros e inciertos, sino que implica básicamente dos cosas: (i) garantizar continuidad en la prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de nuevas acciones por cada servicio que sea prescrito, con ocasión de la misma patología.[31] Así pues, es responsabilidad de las EPS facilitar y garantizar el acceso a todos los exámenes que sean necesarios para evaluar y hacerle seguimiento a la situación en que se encuentre cada paciente, con el fin de determinar los servicios de salud que vayan requiriendo para tratar sus enfermedades.

   5.3. Ahora bien, en todos los casos bajo estudio los accionantes son sujetos de especial protección constitucional: el señor A.V.G. tiene 73 años; la niña T.A.P. tiene 16 años; la señora M.L.C.G. y el señor H.A.R., tienen 76 y 74 años, respectivamente; por su parte, el señor J.V.G.G. tiene 86 años, y el señor S.V.B., 79 años; además, están postrados en sus camas, y ante sus limitaciones físicas, interpusieron acción de tutela mediante familiares, con el fin de que las entidades de salud accionadas les autoricen diferentes servicios de salud que no se encuentran incluidos en el POS. El obstáculo que han referido dichas entidades para no autorizarlos, consiste en la carencia de orden médica que los prescriba. No obstante, esto no puede ser una justificación desde la óptica constitucional, pues se reitera que una EPS antes de proceder a negar la autorización de un servicio de salud, debe practicar los exámenes diagnósticos indispensables para determinar si tal servicio es requerido o no, sobre todo si los usuarios han recurrido al Sistema como en los casos analizados, para requerirlos. Lamentablemente, las entidades accionadas no obraron de esta manera y por tal razón, se impone ordenar la práctica de todos los diagnósticos que sean necesarios en cada uno de los pacientes tutelantes con el fin de que sus médicos tratantes determinen la necesidad de autorizar los servicios que solicitaron mediante la acción de amparo y que fueron descritos detalladamente en el acápite de antecedentes de esta sentencia.

   5.4. En este sentido, esta S. amparará el derecho fundamental a la salud de los accionantes referidos, y en consecuencia, revocará las sentencias de instancia del Juzgado Quinto Laboral del Circuito Piloto de Oralidad de B., en el caso del S.A.V.G.; del Juzgado Primero Civil del Circuito de Itagüí y del Juzgado Segundo Civil Municipal de Itagüí, en el caso de la niña T.A.P.; de la S. de Decisión Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali y del Juzgado Décimo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cali, en el caso del S.H.A.R.; y del Juzgado Décimo Penal del Circuito de B., en el caso del S.J.V.G.. En su lugar, se ordenará a las EPS accionadas, practicar los exámenes diagnósticos necesarios para determinar si los servicios solicitados por los accionantes y descritos en los antecedentes de esta sentencia, deben ser autorizados. En particular, en el caso de la niña T.A.P., se ordenará la nueva valoración médica que se solicitó en el escrito de tutela, con el fin de que sus médicos tratantes determinen y prescriban los medicamentos, tratamientos y servicios de salud que sean necesarios para tratar sus patologías.

6. La Nueva EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de M.L.C.G. (i) por suspender abruptamente las terapias de recuperación que se le venían realizando, sin que mediaran razones médicas o científicas para ello, y sin que este servicio haya sido asumido por otro prestador, y (ii) por no ordenar la práctica de los exámenes diagnósticos indispensables para determinar si los servicios solicitados por la accionante son necesarios o no para su recuperación.

   6.1. La Nueva EPS le venía practicando las terapias que requería la señora M.L.C.G., quien se encuentra postrada en cama como consecuencia de una enfermedad cerebrovascular. No obstante, las mismas fueron suspendidas por su médico tratante sin que mediara razón alguna. La entidad accionada en su intervención ante el juez de primera instancia sostuvo que dichas terapias habían sido suspendidas desde el mes de noviembre del año 2010 porque el médico no las consideró necesarias, ya que la enfermedad presentaba 11 años de evolución.[32] El Juez que profirió la sentencia de única instancia, se abstuvo de ordenarlas por no existir fórmula médica que las prescribiera.

   6.2. Para la S., aplicando la regla que la jurisprudencia ha establecido en materia de continuidad de un servicio médico que se requiere y que se traduce en que el acceso a un servicio de salud debe ser continuo y no puede ser interrumpido súbitamente, se puede concluir que la Nueva EPS irrespetó el derecho fundamental a la salud de la señora M.L., por suspender las terapias que se le venían practicando, toda vez que si bien, la entidad accionada adujo que el médico tratante consideró que no eran necesarias, no aportó al expediente las razones médicas o científicas que justificaron la suspensión de las terapias de la accionante.

   6.3. En consecuencia, se ordenará a la Nueva EPS que le reanude las terapias que se le venían realizando a la S.M.L.C., en las mismas condiciones en que se le venían practicando, hasta tanto dos especialistas en el manejo de la patología que padece esta señora y adscritos a la entidad, le practiquen una valoración médica y determinen, mediante razones médicas o científicas, y con base en su historia clínica, si en efecto las terapias deben ser suspendidas o por el contrario, seguirse llevando a cabo. Por lo demás, la S. tuvo conocimiento a través de una llamada telefónica realizada a la S.A.C., quien actúa como agente oficioso de M.L.C., que los exámenes que habían sido prescritos por su médico tratante y ordenados por el Juez de instancia ya le fueron practicados. No obstante, la usuaria ha tenido inconvenientes para reclamar los medicamentos formulados, por lo cual, se exhortará a la Nueva EPS para que le facilite a la peticionaria la forma de solicitarlos, de tal manera que no se le imponga ningún obstáculo o trámite innecesario.

   6.4. Finalmente, se revocará parcialmente el fallo proferido en única instancia por el Juzgado Séptimo Civil del Circuito de Medellín, por los servicios ordenados, pero además, como se señaló, se ordenarán las terapias que habían sido suspendidas y el suministro de los pañales desechables. También, se ordenará el suministro de los medicamentos formulados para un período de 3 meses, como se encuentran prescritos en la formula médica expedida el 5 de julio de 2011, por el médico tratante M.V.,[33] y brindarle los demás servicios que sean ordenados por el médico especialista para el tratamiento integral de su enfermedad.

7. C. EPS-S vulneró el derecho fundamental a la salud de S.V.B. (i) por no autorizarle el servicio de cama ortopédica, ordenando por su médico tratante, y (ii) no ordenar la práctica de los exámenes diagnósticos indispensables para determinar si los servicios solicitados por el accionante son necesarios o no para su recuperación.

   7.1. Como se expuso en párrafos precedentes, la Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008 explicó que un servicio de salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud se requiere cuando: (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; y (iii) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Pero además, ese servicio se requiere con necesidad cuando: (i) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie.

   7.2. En el caso del S.S.V.B., la S. encontró probado que su médico tratante le ordenó la cama ortopédica.[34] No obstante, C. EPS no la autorizó aduciendo que no existía fórmula médica y que por ser un servicio médico que no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud, su autorización le corresponde a la Secretaría Departamental de Salud. De igual forma, está probado en el expediente que el accionante requiere con necesidad la cama ortopédica por las siguientes razones: (i) se encuentra postrado, por lo que sin duda el uso de la cama ortopédica haría un poco más llevadera su enfermedad; por el contrario, al prescindir de ella su integridad personal podría verse afectada; (ii) este servicio médico no puede sustituirse por otro que cumpla la misma finalidad ni que se encuentre incluido en el POS-S; (iii) se presume la incapacidad económica del accionante para sufragar el costo del servicio requerido, toda vez que, se encuentra afiliado al Sisbén Nivel 1.[35] Adicionalmente, su esposa afirma que el actor no tiene pensión alguna y que el sostenimiento económico de los dos depende de una hija. Finalmente, como la entidad accionada guardó silencio frente a este punto, se tendrá por cierto lo afirmado en el escrito de tutela.

   7.3. Así las cosas, la S. encuentra que C. EPS-S vulneró el derecho fundamental a la salud del S.S.V.B., al negar la autorización de la cama hospitalaria que requería con necesidad. Por tal razón, se confirmará parcialmente la sentencia de única instancia proferida por el Juzgado Primero Penal del Circuito para adolescentes de P., que había tutelado los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna del accionante en lo referente al suministro de la cama hospitalaria, y además se ordenará a la entidad accionada (i) practicar al peticionario los exámenes diagnósticos que sean necesarios para determinar si requiere el suplemento nutricional ensure, y (ii) suministrar mensualmente los pañales desechables requeridos, durante el tiempo que sea necesario.

8. La Nueva EPS también vulneró el derecho fundamental a la vida digna de A.V., M.L.C., H.A.R. y J.V.G.; y C. EPS, el derecho fundamental a la vida digna de T.A.P. y de S.B., por no suministrar los pañales desechables que requieren los peticionarios para gozar de una vida en condiciones dignas.

   8.1. Si bien es cierto que los pañales desechables son un servicio excluido del POS, en principio, ello no justifica que las entidades prestadoras de salud nieguen su autorización, toda vez que la jurisprudencia de esta Corporación, en muchísimas oportunidades, ha explicado las circunstancias en las que se debe prestar un determinado servicio a pesar de que se encuentre excluido del POS, y que se traducen en que éste se requiera con necesidad, es decir, (i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal; (ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) que el interesado no pueda costearlo; y (iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Estas exigencias son las que debe revisar las EPS antes de proceder a conceder o negar un determinado servicio de salud. No obstante, si el usuario carece de la respectiva orden médica, es obligación de la entidad practicar los exámenes diagnósticos necesarios para determinar si en efecto el solicitante requiere o no el servicio de salud pretendido, pues no es un secreto que en muchas ocasiones los médicos temen formular servicios médicos que no están cubiertos por el POS, por lo cual, resulta difícil que los usuarios cumplan con este requisito.

   8.2. Así las cosas, la Nueva EPS y C. incumplieron sus obligaciones constitucionales como responsables de garantizar el acceso de sus afiliados a los servicios de salud que requieren con necesidad, pues procedieron a negar de plano el suministro de pañales desechables para los accionantes, sin que previamente se hubieran detenido a estudiar la necesidad de los mismos. Pero en el caso especial de acceso a pañales desechables, ya esta Corporación ha señalado que la negativa de las entidades desconoce el derecho a la salud, pero además, el derecho a la vida digna.

   8.3. Esta S. puede inferir razonablemente que debido a la dificultad de locomoción que padecen los peticionarios, éstos no pueden realizar sus necesidades fisiológicas en condiciones regulares, y siendo este aspecto uno de los más íntimos y fundamentales del ser humano, los accionantes tienen derecho a acceder al servicio de salud que disminuya la incomodidad e intranquilidad que les genera su incapacidad física. Si bien, los pañales desechables no remedian por completo esta imposibilidad, sí permiten que las personas puedan gozar de unas condiciones dignas de existencia.[36] Por lo tanto, el negar este servicio de salud a aquellas personas como las aquí tutelantes significa someterlas a un trato indigno.

   8.4. Ahora bien, en ninguno de los casos bajo estudio se acredita la existencia de la fórmula médica que ordene los pañales desechables. Sin embargo, la jurisprudencia ha establecido dos requisitos para que el juez constitucional pueda ordenarlos directamente: (i) se compruebe una clara afectación a la vida digna de la persona que sufre el padecimiento y (ii) exista una conexión directa entre la dolencia y lo pedido en sede de tutela. En este sentido, la S. encuentra que en todos los casos bajo estudio se cumplen estas exigencias; todos los tutelantes se encuentran imposibilitados para controlar el momento en que deben realizar sus necesidades fisiológicas, debido a las enfermedades que los aquejan. Por lo tanto, además de que la falta de pañales afecta la posibilidad de que gocen de una vida en condiciones dignas, existe un nexo indisoluble entre sus dolencias –en todos los casos problemas cerebrales que afectan el control de sus sentidos- y lo solicitado y probado en el trámite de la acción de tutela. Por lo tanto, la S. ordenará directamente el suministro de este servicio, a pesar de que los accionantes no aportaron orden médica, como lo ha hecho esta Corporación en otras oportunidades, teniendo en cuenta las consideraciones precedentes.[37]

   8.5. Por lo tanto, se ordenará a las EPS accionadas, que en el término máximo de 48 horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia, suministre a los accionantes, mínimo, 3 pañales diarios –90 pañales mensuales,- durante el tiempo en que las enfermedades que padecen, sigan afectando el control de sus esfínteres o les impidan movilizarle para realizar sus necesidades fisiológicas.

En mérito de lo expuesto, la S. Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,