Sentencia de Tutela nº 986/08 de Corte Constitucional, 10 de Octubre de 2008

T-986-08 1 Sentencia T-986/08

DERECHO A LA SALUD DEL MENOR AUTISTA-Necesidad de tratamiento integral

La actuación de la EPS ha vulnerado los derechos al desatender los componentes de rehabilitación del tratamiento que requiere el menor. Teniendo en cuenta que el médico tratante de la EPS, si bien ha indicado el beneficio que representaría someter al menor a un tratamiento integral, no ha especificado qué terapias o qué tratamientos serían adecuados en el caso concreto, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará a la EPS que en el término de cuarenta y ocho (48) horas realice todas las gestiones necesarias para que sea atendido por su médico tratante de la EPS quien deberá evaluar su situación actual e indicar, de manera especifica, el contenido del tratamiento que debe recibir. Si alguno de los contenidos específicos de ese tratamiento se encuentra excluido del POS, la EPS deberá gestionar la solicitud del médico tratante ante el Comité Técnico Científico de la entidad en los términos de la sentencia T-760 de 2008, asegurando que en ningún caso el trámite para la autorización del tratamiento integral suponga una carga administrativa, ni de ningún tipo, para la familia del menor.

Referencia: Expediente T-1933573

Acción de tutela instaurada por M.A.P.R., en representación de su hijo D.S.B., contra Cruz Banca EPS.

Magistrado Ponente:

Dr. M.J.C. ESPINOSA

Bogotá, D.C., diez (10) de octubre de dos mil ocho (2008)

La S. Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, M.J.C.E., J.C.T. y R.E.G., en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

SENTENCIA

en el proceso de revisión de la sentencia del dieciocho (18) de abril de dos mil ocho (2008) el Juzgado Treinta y Ocho Penal Municipal de Bogotá, la cual fue remitida a la Corte Constitucional y seleccionada por la S. de Selección Número Seis (6), mediante auto del veintiséis (26) de junio de dos mil ocho (2008), correspondiendo a la S. Segunda de Revisión su conocimiento

Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la S. Segunda de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]

1. M.A.P.R. interpuso acción de tutela, en representación de su hijo D.S.B., contra Cruz Banca EPS por considerar que dicha entidad ha vulnerado los derechos a la dignidad humana y los derechos de las niñas y los niños. Relata que su hijo tiene 10 años, pertenece al sistema de salud en calidad de beneficiario de Cruz Banca EPS y fue diagnosticado con autismo. Indica que como parte del tratamiento su médico le ordenó: “SE BENEFICIARÍA DE PROGRAMA ESPECIAL PARA NIÑOS CON AUTISMO … (TRATMIENTO INTEGRAL)…”. En el mismo sentido otro médico tratante ordenó: “TRATAMIENTO DE CONDUCTA”. Señala que la Fundación A. “(…) ofrece un servicio integral que incluye terapia ocupacional, fonoaudiología, terapia física y actividades complementarias de musicoterapia, terapia asistida de erros, entre otras. (….)”, afirma adicionalmente que estos servicios “(…) garantizan beneficios para el mejoramiento de la salud del menor por ser terapias que integran diversos aspectos del desarrollo y en forma continua”. El costo de esta terapia, según la accionante es de un millón cien mil pesos ($1.100.000) mensuales; recursos de los que carece.

   Con base en estas razones, solicita: “Ordenar a Cruz Blanca EPS y/o a quien corresponda que en el término de 48 horas sin mas requisitos adicionales asigne al menor D.S.B. para que sea atendido en la fundación A., centro especial para la atención integral de menores autistas, conforme la situación actual de salud y cuidados que requiere incluyendo los servicios de salud y rehabilitación que concede la Ley 361 de 1997, obligaciones que conforme a la Ley están en cabeza del Estado. ║ Para evitar la presentación de mas acciones de tutela, le solicito que se sirva ordenar esta tutela integral, es decir, que incluya todo lo que el médico tratante ordene al menor en la cantidad y periodicidad que requiera. (…)”

2. El proceso correspondió, en primera instancia, al Juzgado Treinta y Ocho Penal Municipal de Bogotá. Ante el Juez intervino Cruz Blanca EPS para solicitar que se deniegue el amparo solicitado ya que la Fundación A. no hace parte de la red de prestadores de la entidad y ningún médico adscrito a la red ha ordenado los servicios solicitados: “Además de ser una IPS no RED, el servicios NO FUE ORDENADO O PRESCRITO POR EL MÉDICO TRATANTE ADSCRITO A LA EPS, debe entender por estos, aquellos que tienen relación contractual con esta EPS, requisito indispensable instituido por la Corte Constitucional para la inaplicación de las normas de dicho listado a través de la tutela”.

   También intervino en el proceso, por solicitud del Juez, la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia que indicó que la accionante tenía una cuenta de ahorros, un crédito de consumo y un crédito con tarjeta de crédito con tarjeta de crédito, todos con comportamiento normal.

2. El 18 de abril de 2008 el Juzgado Treinta y Ocho Penal Municipal de Bogotá, profirió sentencia denegando el amparo por considerar que el medicamento no había sido ordenado por un médico adscrito a la EPS: “Por último, respecto del requisito relativo a que el medicamento o tratamiento excluido del Plan Obligatorio de Salud haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro, se tiene que, si bien el Dr. H.Z.G. – médico siquiatra, adscrito a la EPS accionada – sugiere “programa especial para niños con autismo tratamiento integral” no es esta orden la solicitada por la actora. En este sentido, entiende este despacho que la solicitud de ordenar a Cruz Blanca EPS que ordene y realice el tratamiento integral para manejo por la institución especializada en autismo asociado a retardo mental, en el programa en la fundación AVANTE, no cumple con el requisito bajo análisis”. Esta sentencia no fue impugnada.

3. El 26 de Agosto de 2008 Cruz Blanca EPS allegó a este despacho un escrito en el que solicita que se confirme la decisión del Juez de instancia por tratarse de un tratamiento en una institución que no hace parte de la red de prestadores que no ha sido ordenado por el médico tratante.

4. El 12 de septiembre de 2008 el Magistrado ponente solicitó a Cruz Blanca EPS informar al despacho sobre los siguientes puntos:

1. Cuál es el diagnostico del menor D.S.B. y cuál ha sido el tratamiento que se ha adelantado en su caso, especificando cada una de las especialidades o áreas de trabajo que contempla.

2. Si en el caso del menor D.S.B. se han realizado tratamientos de rehabilitación con la finalidad de potenciar las habilidades y destrezas físicas, psicológicas y sociales del menor.

3. Cuál ha sido la evolución de D.S.B. a partir del tratamiento llevado a cabo por la EPS, especificando los aspectos en los que ha habido mejoría y aquellos en los que su condición se ha deteriorado.

4. Si en su red de prestadores existen entidades habilitadas para prestar servicios de atención y rehabilitación a usuarios con Trastornos Generalizados en el Desarrollo, Trastorno del Espectro Autista y Síndrome de Down, indicando cuales son estas y el tipo de tratamiento que brindan.

   El 30 de septiembre de 2008 la EPS respondió las anteriores preguntas en un escrito, que por su brevedad, se trascribe a continuación:

   De acuerdo a lo requerido por el H. Magistrado me permito informar lo siguiente:

1. En cuanto al requerimiento contenido en el numeral 1°, el diagnóstico del menor es Autismo y epilepsia focal sintomática.

2. En relación al segu8ndo requerimiento, el paciente ha recibido atención por parte de psiquiatría y psiquiatría infantil así mismo evaluación y manejo por psicología buscando dar apoyo familiar al paciente sugiriendo escolarización especial.

   El paciente ha sido manejado por las siguientes especialidades:

   · Neurología infantil.

   · Medicina General.

   · Psicología.

   · Psiquiatría infantil.

3. Al tercer requerimiento me permito indicar que, de acuerdo con los especialistas que tratan al menor y según lo informa la Clínica Nuestra Señora de la Paz, EL PACIENTE HA PRESENTADO EVOLUCIÓN FAVORABLE, HA PRESENTADO MEJORÍA EN SU COMPORTAMIENTO Y EN SU RELACIÓN CON OTROS.

4. En relación a la cuarta solicitud, me permito indicar que en nuestra red de prestadores no se cuenta con entidades habilitadas para prestar servicios de atención y rehabilitación a usuarios con trastorno generalizados del desarrollo, trastornos del espectro autista y de síndrome de Down ya que se trata de servicios excluidos del POS; y en ese sentido es preciso indicar que la entidad, de acuerdo a la normatividad vigente, no está en la obligación legal de tener dentro de su red de prestadores contratos con instituciones para la prestación de servicios excluidos del POS”

5. La jurisprudencia de esta Corporación ha señalado reiteradamente que el derecho a la salud de los niños, al lado de otros derechos, es en sí mismo un derecho fundamental, con carácter prevalente sobre los derechos de todos los demás.[2] Esta regla encuentra su fundamento en el artículo 44 de la Constitucion que señala expresamente: “Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social (…). La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. (…) Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás”. También el artículo 13 ordena al Estado la protección especial de las personas que se encuentren en condiciones de debilidad manifiesta.[3] Esta regla también encuentra respaldo en diversos instrumentos internacionales que les otorgan a los niños el estatus de sujetos de protección especial y, especificamente en el campo de la salud, reconocen el derecho a la salud de los menores como fundamental.[4]

6. Ha señalado también la Corte en su jurisprudencia que cuando se trata de menores que se encuentran situación de discapacidad la protección constitucional es aún más reforzada. En la sentencia T-695 de 2007 (MP M.J.C.E., la Corte se refirió a las razones que justifican esta regla:

   “La justificación de esta protección reforzada fue señalada en la sentencia T-518 de 2006[5] (MP Marco G.M.C.) en la que se indicó:“(…) la protección constitucional a los niños se encuentra reforzada cuando estos sufren de alguna clase de discapacidad, toda vez entra en juego el mandato constitucional de proteger a aquellas personas que se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta en razón de su debilidad física o mental.

   En este sentido, el artículo 13 de la Carta propugna a que el derecho a la igualdad de las personas con limitaciones sea real y efectiva. En este sentido, ordena al Estado adoptar medidas a favor de grupos discriminados o marginados, en especial aquellos que por su condición física o mental se encuentran en situaciones de debilidad manifiesta, lo que ha sido llamado por la jurisprudencia constitucional acciones afirmativas”.[6]

   Una de las consecuencias de esta protección reforzada, según indicó la Corte, es el derecho de estos menores a recibir un tratamiento integral de rehabilitación, lo cual, según la jurisprudencia, se justifica en que: “La salud de los niños se erige como un derecho fundamental, y que tratándose de menores con discapacidad el Estado se encuentra obligado a ofrecer un tratamiento integral encaminado a lograr la integración social del niño. En este sentido, debe ofrecerse al menor todos los medios que se encuentren al alcance con el fin de obtener su rehabilitación, teniendo en cuenta, además, que este proceso puede tener ingredientes médicos y educativos (…)”.

7. En la sentencia T-695 de 2007 (MP M.J.C.E.) la Corte estudio el caso de un menor al que se le había diagnosticado autismo atípico, para quien su familia solicitaba que se le brindara tratamiento en una institución específica que se especializaba en pacientes como el menor. En dicho caso, la Corte ordenó a la EPS que brindara al menor tratamiento integral de su patología en los términos indicados por el médico tratante en una institución especializada. Sin embargo, en dicho caso, el médico tratante de la EPS había ordenado de manera precisa los tratamientos que requería el menor para rehabilitarse, los cuales incluían terapia del lenguaje, terapia física y terapia ocupacional, entre otros, además del manejo por psicología y psiquiatría.

8. El caso que se estudia en esta oportunidad se diferencia del caso estudiado en la T-695 de 2007, ya que en éste el médico tratante, ha recomendado que se realice tratamiento integral sin indicar qué terapias requiere específicamente el menor. Esta diferencia impide que se adopten las mismas órdenes, sin perjuicio de la protección de los derechos fundamentales del menor en este caso, tal y como se señala a continuación.

9. En el presente caso, se ha podido establecer que el menor D.S.B. padece Autismo y epilepsia focal sintomática. El menor es beneficiario de su madre en Cruz Blanca EPS, entidad que tiene a su cargo la atención del menor. Según indica la entidad el tratamiento brindado al menor para su patología ha consistido en “(…) atención por parte de psiquiatría y psiquiatría infantil así mismo evaluación y manejo por psicología buscando dar apoyo familiar al paciente sugiriendo escolarización especial.” Específicamente señala que ha recibido atención por Neurología infantil, Medicina General, Psicología, Psiquiatría infantil. Por su parte, la Clínica de Nuestra Señora de la Paz, entidad que tiene a su cargo la atención del menor, según la EPS, indicó sobre el tratamiento del menor: “A nivel de la Clínica de Nuestra Señora de la Paz ha recibido tratamiento médico, psicofarmacológico y de apoyo psicoterapéutico familiar por psiquiatría y psiquiatría infantil (…)”.[7]

   A su vez, el médico J.C.P.P., neurólogo infantil de la Fundación Cardio Infantil, indicó acerca del tratamiento adelantado con el menor: “A esta institución ha asistido a la consulta de neuropediatría en dos oportunidades desde septiembre 5 de 2006 y febrero 7 de 2007, fecha en la cual fue su última atención (…)”, agrega que “Venia con tratamiento farmacológico implementado por psiquiatría con carbamezapina y h aloperidol como consta en la historia clínica estuvo en control de neuropediatría por parte de su EPS en otra institución, y a la fecha de las atención en FCI no estaba escolarizado. (…) no se anota dónde se ha llevado a cabo el tratamiento de rehabilitación y bajo qué plan. (…)”. Finalmente señala sobre la mejoría del menor: “No puedo hacer precisiones con respecto a la evolución puesto que sólo se ha atendido en 2 oportunidades en este caso en la evaluación de unos eventos caracterizados por agitación, heteroagresividad y disautonomías que se consideraban posiblemente como crisis psiquiátricas (…) des de hace mas de 18 meses no ha vuelto.”[8]

   Lo anterior muestra que si bien Cruz Blanca EPS ha brindado atención al menor, esta ha sido esporádica, como señala el neurólogo a quien la propia EPS solicita información, y se ha enfocado en controlar los síntomas de crisis como expresa el mismo médico (agitación, heteroagresividad y disautonomías). El tratamiento al parecer ha tenido exclusivamente un contenido farmacológico[9] ya que ni en la historia clínica aportada por la madre ni en la intervención de la EPS, a la cual esta S. le solicito explícitamente que describiera el tratamiento brindado al menor, se incluyen tratamientos dirigidos a mejorar la situación del menor en relación con sus condiciones básicas.

   Con todo, contrario a lo que afirma la EPS, los médicos tratantes adscritos a la EPS que han tratado al menor han indicado la necesidad de un tratamiento integral. En la Consulta de control de seguimiento del programa por medicina especial, llevada a cabo el 10 de enero de 2008, se indica: “(…) se beneficiaria de programa especial para niños con autismo Cr. Z.R. 2596-98 (tratamiento integral)”. En esa misma consulta se anota “(…) deterioro del comportamiento significativo”. Esta indicación del médico tratante es clara pero inespecífica en cuanto a las necesidades de tratamiento del menor. Con todo, por fuera de la red de prestadores de la EPS, la familia también consultó en la Fundación A., la cual expide una certificación que indica que el menor: “(…) requiere la asistencia a programa terapéutico integral intensivo; que cubre las áreas de psicología, fonoaudiología, terapia física, terapia ocupacional (…).”

   Si bien en la acción de tutela la madre del menor menciona los servicios que presta la Fundación A., en una petición anterior elevada por la accionante a la EPS el 12 de septiembre de 2007 solicita que se brinde atención especial por cualquier institución que preste el servicio: “Se me informe si la EPS tiene programas terapéuticos integrales para niños autistas. || Se me informe las entidades con las que Cruz Blanca tiene convenios o contratos vigentes parta la prestación de Programa Terapéutico integral de niños Autistas. || Se autorice a mi hijo la inclusión en uno de los programas Terapéuticos Integrales para Autistas. || Se le brinde a mi hijo la atención integral de programas terapéuticos en salud conforme a la su patología actual cual es Autismo.”[10] A esta petición la EPS respondió “Cruz Blanca EPS ha garantizado la atención médica que ha requerido el menor D.S.B.P.. Las IPS a las que se ha remitido el menor le han brindado la atención médica por profesionales idóneos y entrenados brindando los tratamientos necesarios para el manejo de su patología”.[11]

   Lo anterior muestra que D.S.B.: (i) ha recibido atención por parte de su EPS, la cual, sin embargo (ii) ha tenido un contenido exclusivamente farmacológico, (iii) sin que se hayan efectuado tratamientos para mejorar sus condiciones de vida básicas. (iv) La importancia de un tratamiento integral ha sido indicada por el médico tratante adscrito a la EPS, aún cuando (v) el contenido de tratamiento que D.S.B. requiere no fue especificado por éste. La madre del menor (vi) ha solicitado a la entidad que incluya a su hijo en un programa que se especialice en el tratamiento de la patología que padece D.S.B., (vii) petición que ha sido desatendida por la EPS bajo el argumento que actualmente presta los servicios que requiere el menor. Ante esta situación (viii) la tutelante consultó en una entidad privada, Fundación A., en la que evaluaron al menor y reiteraron la necesidad del tratamiento integral conformado al menos por psicología, fonoaudiología, terapia física, terapia ocupacional. Con todo, (ix) carece de recursos económicos para asumir directamente el costo del tratamiento que requiere el menor.[12]

10. Lo anterior muestra que la actuación de Cruz Blanca EPS ha vulnerado los derechos de D.S.B., al desatender los componentes de rehabilitación del tratamiento que requiere el menor.

    Ahora bien, teniendo en cuenta que el médico tratante de la EPS, si bien ha indicado el beneficio que representaría someter al menor a un tratamiento integral, no ha especificado qué terapias o qué tratamientos serían adecuados en el caso concreto, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará a Cruz Blanca EPS que en el término de cuarenta y ocho (48) horas realice todas las gestiones necesarias para que D.S.B. sea atendido por su médico tratante de la EPS quien deberá evaluar su situación actual e indicar, de manera especifica, el contenido del tratamiento que debe recibir.

    En caso de que alguno de los contenidos específicos de ese tratamiento se encuentre excluido del POS,[13] Cruz Blanca EPS deberá gestionar la solicitud del médico tratante ante el Comité Técnico Científico de la entidad en los términos de la sentencia T-760 de 2008 (MP M.J.C.E., asegurando que en ningún caso el trámite para la autorización del tratamiento integral para D.S.B. suponga una carga administrativa, ni de ningún tipo, para la familia del menor.

    Antes de un mes, contado a partir de la notificación de la presente sentencia, el tratamiento de D.S.B. deberá haber sido iniciado.

    Finalmente, con la finalidad de garantizar la protección efectiva de los derechos de D.S.B., teniendo en cuenta que actualmente existe un paro judicial, se ordenará a la Secretaría General que notifique directamente la presente sentencia a Cruz Blanca EPS y a M.A.P.R..

    En mérito de lo anterior, la S. Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,