Sentencia de Tutela nº 273/07 de Corte Constitucional, 17 de Abril de 2007

La señora M.P.N.G., como agente oficioso de la señora Y.E.B.R., presentó acción de tutela el 25 de abril de 2006, ante el Juzgado Penal Municipal de S.M. (reparto), aduciendo vulneración de los derechos a la salud y a la seguridad social, por los hechos que a continuación son resumidos.

A.H. y relato de la demandante.

La agente oficiosa manifiesta que su amiga Y.E.B.R., de 44 años de edad (f. 6 cd. inicial), es desplazada por la violencia de acuerdo con el código Nº 4700125028459 asignado por la Red de Solidaridad Social. Padece ''mioma en el útero'', presentando abundante sangrado permanente, por lo cual se encuentra postrada en una cama.

Le han formulado tratamiento con medicamentos costosos, los cuales la entidad demandada se niega a suministrar por encontrarse fuera del POS, y está programada para intervención quirúrgica, pero no ha sido posible su autorización argumentando que no hay contrato, ni presupuesto.

Afirma que la señora B.R. no cuenta con los recursos económicos necesarios y de esta manera se ha prolongando su padecimiento.

2. Respuesta de la entidad demandada.

   Una vez notificada de la acción de tutela instaurada en su contra, el Secretario de Salud Distrital de S.M., mediante escrito presentado el 5 de junio de 2006, dirigido al Juzgado de conocimiento, se opuso a la procedencia de la acción, argumentando que se acompaña fotocopia del código Nº 4700125028459 asignado por la Red de Solidaridad, ''pero el documento aportado como soporte de dicha afirmación, indica o demuestra que el código asignado pertenece al señor E.J.M.A., persona totalmente diferente a la accionante''.

   Por otro lado, la manifestación de la actora en el sentido de intervenir como ''agente oficioso'' de su amiga es improcedente, pues no cumple con los requisitos para la admisión de esta figura, lo cual conlleva una falta de legitimación en causa por activa y en ese sentido corresponde pronunciarse al momento de resolver la admisión de tutela.

   Finaliza afirmando que la petente reconoce en su escrito que sí le fue autorizada la intervención quirúrgica, pero que desafortunadamente por cuestiones ajenas a la Secretaría de Salud Distrital, la entidad a la que fue remitida no ha realizado el procedimiento médico autorizado, pero la accionante reconoce que la paciente se encuentra programada para ser intervenida quirúrgicamente, ''lo que traduce en una efectiva prestación del servicio'' (sic).

3. Sentencia de primera instancia.

   Mediante sentencia del 9 de junio de 2006, el Juzgado Tercero Penal Municipal de S.M. concedió el amparo solicitado, al considerar que se encuentra probado dentro del proceso que la accionante, se halla afiliada al SISBEN, ya que existen órdenes emitidas por esa entidad, entre ellas la del procedimiento quirúrgico requerido para este caso.

   Al no ordenar a tiempo y de manera urgente el procedimiento y tratamientos que requiere la paciente, como se observa de acuerdo al diagnóstico médico ''miomatosis uterina'', se le están amenazando sus derechos fundamentales a la salud y la vida seguridad social, constituyendo un riesgo en potencia contra el derecho a la vida, que el juez de tutela debe proteger. Agregó:

   ''La conducta omisiva del DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE SALUD DISTRITAL, vulnera los derechos constitucionales invocados por la accionante, pues es su obligación adelantar las gestiones tendientes a obtener presupuesto para sufragar los gastos que genera el sistema subsidiado de salud, SISBEN, en la que está afiliado el accionante (sic) de esta tutela...''

   Ordena a la dependencia demandada realizar las diligencias tendientes y autorizar el suministro de todo lo necesario para el tratamiento integral, medicamentos y procedimientos médicos quirúrgicos, al igual que exonerar a la paciente del copago respectivo.

   D.I..

   En escrito presentado el 16 de junio de 2006, el Secretario de Salud Distrital de S.M. impugnó la decisión del a quo, al no estar de acuerdo con la determinación adoptada, insistiendo en los argumentos expuestos en la respuesta a la demanda de tutela.

5. Sentencia de segunda instancia.

   El Juzgado Tercero Penal del Circuito de S.M., mediante providencia del 28 de julio de 2006, revocó la decisión recurrida, otorgando razón al ente demandado en su inconformidad con el fallo del a quo, ''ya que si bien es cierto existe un poder en el paginario, y en los hechos de tutela narra que se encuentra en delicado estado de salud, esto sumariamente no se encuentra probado''. Adicionalmente, ''si la persona puede por sí misma, iniciar la acción de tutela debe hacerlo sin esperar que un tercero lo haga, pues esto refleja la autonomía de su voluntad y el interés que tiene de hacer vales sus propios derechos''.

   Estimó que según las pruebas allegadas, la enfermedad sufrida por la paciente no la imposibilita para acudir en forma personal ante el Juez de tutela a reclamar sus derechos. Así, ''el despacho no puede pasar por alto el incumplimiento del requisito exigido por la ley para la prosperidad de la agencia oficiosa, cual es que se manifieste expresamente en la solicitud de tutela que se actúa en tal calidad'', disquisición que le llevó a revocar, ''por configurarse la falta de legitimación en la causa''.

Primera. Competencia.

Es competente la Corte Constitucional para analizar, en Sala de Revisión, la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

Segunda. Lo que se debate.

Como se desprende de los antecedentes, M.P.N.G., fungiendo como agente oficiosa de la enferma Y.E.B.R. (de quien además presenta un poder, que no tiene valor al no constar que la mandataria sea abogada, pero sí denota la necesidad de ser asistida por otra persona), considera vulnerados los derechos fundamentales a la salud, vida y seguridad social, debido a la omisión de la entidad demandada para hacer efectiva la autorización del procedimiento quirúrgico que requiere para la estabilización de su salud.

Corresponde ahora a esta Sala revisar si en el caso bajo estudio procede el amparo incoado.

Tercera. Procedencia de la agencia oficiosa.

A partir de lo dispuesto por el artículo 10° del Decreto 2591 de 1991, esta corporación en diferentes pronunciamientos ha señalado que la agencia oficiosa es procedente cuando se afirme que se acude a ella y se encuentre probado que el representado está en imposibilidad de promover por sí mismo la acción de tutela, en defensa de sus derechos fundamentales. Por ejemplo, en sentencia T- 483 de 2006 (junio 22), M.P.Á.T.G., señaló:

''En cuanto a la intervención del agente oficioso cabe destacar que la posibilidad requiere que el titular del derecho no esté en condiciones de promover su propia defensa, para lo cual es menester que el agente de cuenta de la imposibilidad de su agenciado.

... se requiere explicar los motivos que asisten al actor para intervenir en nombre y por cuenta del afectado.''

Pero, no tratándose de asuntos que pudieren generar obligaciones para el agenciado o riesgos de defraudación, la explicación de esos motivos no puede llevarse a un rígido extremo demostrativo, que haga nugatoria la acción por otro y bien puede asumirse que la validez de las razones sumariamente acreditadas por quien, dadas las especiales circunstancias de cada caso, permita inferir que su interés es humanitario, deben hacer primar el principio de buena fe.

Cuarta. Derechos fundamentales, sistema de seguridad social integral y régimen subsidiado de salud.

Esta corporación ha señalado, en relación con la protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida, que ninguna excusa es válida para provocar su desconocimiento y que por encima de cualquier situación de origen legal, contractual o reglamentaria se encuentra la Constitución. T-614 de 2005 (junio 16), M.P.A.B.S..

Toda situación que haga de la existencia del individuo un sufrimiento persistente es contraria al derecho constitucional fundamental a la vida, entendido como el derecho a existir con dignidad, por más que no conduzca necesariamente al deceso de la persona y, aún cuando no sea éste el caso, procede la intervención del juez de tutela para restablecer al titular en el goce pleno de su derecho, según las circunstancias del asunto puesto a su consideración.

Lo contrario sería negar uno de los objetivos de la medicina y someter a la persona a un estado a todas luces inhumano, como esperar a que se encuentre al borde de la muerte como requisito esencial de la procedencia de la acción de tutela para amparar, paradójicamente, el derecho a la vida.

Ahora bien, la prestación general de los servicios de salud se funda, entre otros, en el principio de solidaridad, habida cuenta que los servicios que un afiliado requiere no son cubiertos con sus propios aportes sino con los recursos del sistema, conformados, entre otros rubros, por los provenientes de todos los aportantes, de tal suerte que quienes más contribuyen financian a aquellos que, por poseer menores ingresos, no cotizan o lo hacen en menor proporción, circunstancia que, además, persigue el cumplimiento del principio de universalidad, pues el objetivo último de dicha dinámica es lograr el cubrimiento en salud de toda la población.

Diversas situaciones que han sido analizadas por las distintas Salas de Revisión de la Corte, permiten observar que las entidades promotoras de salud - en el caso de los afiliados al régimen contributivo - y las administradoras del régimen subsidiado - en el caso de quienes carecen de recursos económicos -, o los mismos entes públicos que deben velar por el bien común, se abstengan de cumplir en frecuentes ocasiones la tarea para la cual fueron creados, dilatando la prestación del servicio de salud y, en lugar de su eficiencia, parece que propendieran por el exceso de trámites y excusas, como provocando que el usuario desista de recibir la atención no onerosa a que tiene derecho, o fatalmente se le convierta en innecesaria.

El propósito del régimen subsidiado es financiar la atención en salud a las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. La vinculación al sistema se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de la solidaridad de que trata la Ley 100 de 1993. Además, la forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Cfr. artículos 211 y ss. Ley 100 de 1993.

Por ello, la reglamentación existente no puede desconocer los derechos constitucionales fundamentales de las personas, lo cual ocurre cuando las empresas promotoras de salud u otras instituciones omiten el suministro de medicamentos, tratamientos o cirugías necesarios para mantener la vida, su dignidad, la integridad personal o un mejor funcionamiento del organismo, con el argumento de que no se encuentran incluidos en el plan obligatorio de salud.

Ha de advertirse que las entidades no cumplen a cabalidad el mandato que les ha sido impuesto legalmente en relación con la prestación oportuna del servicio de salud, con la sola y llana expedición de la autorización de los exámenes o procedimientos prescritos al paciente por su médico tratante, pues ello no satisface efectivamente la prestación reclamada. Por lo tanto, tales entidades deben procurar los medios para que materialmente los pacientes reciban las prestaciones asistenciales de manera oportuna, completa y eficiente, sin que puedan alegar válidamente en su favor, situaciones tales como la falta de vigencia de los contratos con las instituciones públicas o privadas, a las cuales corresponde prestar los servicios.

Al respecto, la sentencia T-799 de septiembre 21 de 2006, M.P.H.A.S.P. señaló, frente a quienes integran el régimen subsidiado:

''... esta Corte ha reconocido que la prestación de los servicios de salud no puede ser restringida cuando está de por medio la vida digna de las personas. Así, en sentencia C-542 de 1998, la Corte Constitucional declaró la exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y condicionó su constitucionalidad en el entendido que si el usuario del servicio -afiliado o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.

Con fundamento en este criterio y para garantizar el acceso a los servicios de salud de las personas más vulnerables en casos en donde se encuentra comprometida su vida e integridad, esta Corporación ha ordenado exonerar del pago de cuotas de recuperación a las personas beneficiarias del régimen subsidiado y a quienes aun no se encuentran afiliadas al mismo pero reciben servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- en calidad de participantes vinculados.''

Así las cosas, en las situaciones en las que un beneficiario o cotizante del Sistema General de Seguridad Social en Salud no cuente con los recursos económicos necesarios para cancelar las cuotas moderadoras y los copagos, el juez constitucional debe aplicar las excepciones pertinentes Cfr. Artículo 187, Ley 100 de 1993. y darle prelación a sus derechos fundamentales y, en todo caso, ha de propiciarse un real acceso a los servicios médicos que requiera.

Quinta. El caso concreto.

En el presente asunto, es claro que la real situación difiere de lo asumido por el Juez de segunda instancia. El excesivo formalismo está incrementando el riesgo de presentarse empeoramiento de la enfermedad de la señora Y.E.B.R., quien soporta padecimientos que podría tener que sobrellevar por el resto de su vida, la cual podría no ser larga, por negligencia de quienes han debido obrar a su favor, como plausiblemente lo hizo M.P.N.G..

5.1. La señora Y.E. padece ''miomatosis uterina'' y la negativa a practicar la intervención quirúrgica autorizada y ordenada por el médico tratante pone en adicional riesgo sus derechos a la salud, la integridad personal, la dignidad humana e incluso la vida, razones que a juicio de la Corte, son suficientes para considerar que en este caso es viable el amparo constitucional al cual acude la accionante.

Resulta útil entrar a referir otros aspectos, como el concepto encontrado en www.buenasalud.com Johns Hopkins University, Center for Communication Programs. y www.Nlm.nih.gov National Library of Medicine, National Institutes of Health, United States of America., de dónde, con el propósito de eliminar las dudas que al parecer han surgido sobre su delicada naturaleza, se resalta que los miomas uterinos, son tumores no cancerosos que se adhieren o desarrollan dentro de la pared del útero. De acuerdo con la localización, tamaño y cantidad, la paciente puede presentar los siguientes síntomas:

· Ciclos menstruales prolongados y abundantes, asociados a veces con hemorragias fuera de tiempo, que pueden llevar incluso a provocar anemia.

· Intensos dolores menstruales, tipo calambres.

· Dolor pelviano, distensión, que comprime las estructuras pelvianas vecinas.

· Dolor de espalda, flancos o incluso en las piernas.

· Presión en el sistema urinario.

· Compresión del intestino.

· Distensión abdominal.

Si una mujer presenta tales síntomas, una de las opciones terapéuticas, según lo considere el médico, es el tratamiento quirúrgico.

5.2. La actitud asumida por la Secretaría de Salud Distrital de S.M., vulnera los derechos a la salud, a la vida y a la dignidad humana de la señora Y.E.B.R., pues es evidente que la autorización resulta ineficaz, si no conduce coetáneamente a su práctica material. Además, el Juez constitucional debe tener presente que la vida no puede ser entendida sólo como la existencia biológica o la conservación de los signos vitales, sino que se encuentra directamente relacionada con la dignidad de la persona.

Tampoco es sustentada la conclusión a que arribó el ad quem, al no considerar probado el complicado estado de salud de Y.E., ni que estuviera disminuida físicamente para acudir en persona a formular la acción de tutela, aduciendo así el formalismo de ''configurarse la falta de legitimación en la causa''. No apreció que M.P.N.G. expresamente mencionó que actuaba como agente oficiosa y presentó un poder, inane al no constar que fuere abogada, pero que sí denota la necesidad de ayuda de quien, ''desplazada por la violencia'', no cuenta con capacidad económica, depende de la caridad de los vecinos y se hallaba ''postrada en una cama'' (f. 2 cd. inicial).

No es apropiado, de otra parte, que servidores públicos crean cumplir sus obligaciones con la simple expedición de una autorización de servicios, sin que la misma se concrete a través de las instituciones a las que son remitidos los pacientes para su prestación, por inexistencia o terminación de los contratos o, en general, por desorden o incuria administrativa. La demora en la efectiva prestación de los servicios requeridos por el usuario del SGSSS, puede agravar sus condiciones de salud y lo pone en una situación de indefensión frente a la parte fuerte de la relación.

Las justificaciones ensayadas por la Secretaría de Salud Distrital de S.M. (f.17), al aparentar una ''efectiva prestación del servicio'' por el solo hecho de expedir la autorización de la intervención quirúrgica, pero que no se ha realizado ''desafortunadamente por cuestiones ajenas'', no eximen de responsabilidad, pues no basta con la mera expedición, sino que es necesaria su concreción, mediante la práctica material y oportuna. Sólo ello garantiza el disfrute efectivo de los derechos constitucionales de la paciente.

Tal como señaló el a quo, hay omisión por parte del área de salud Distrital, que vulnera los derechos constitucionales invocados, pues es su obligación adelantar las gestiones tendientes a obtener presupuesto para sufragar los gastos que genera el sistema subsidiado de salud SISBEN, donde no queda duda que está afiliada la paciente.

En consecuencia, esta Sala de Revisión revocará el fallo proferido el 28 de julio de 2006 por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de S.M., que denegó el amparo solicitado dentro de la acción de tutela instaurada por M.P.N.G. en calidad de agente oficiosa de Y.E.B.R., fallo que lamentablemente revocó el dictado el 9 de junio de 2006 por el Juzgado Tercero Penal Municipal.

En su lugar, serán tutelados los derechos fundamentales a la seguridad social y a la salud en conexidad con la vida invocados y se ordenará al Secretario de Salud Distrital de S.M., o quien haga sus veces, que si aún no se ha realizado, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de la presente providencia, realice las diligencias pertinentes para que se practique lo ordenado por el médico tratante a Y.E.B.R., sin ningún cargo para ella, lo relacionado con la cirugía y la atención integral que requiera para superar la miomatosis uterina que padece y evitar la continuidad del perjuicio que se le ha venido causando.

En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,