Sentencia de Tutela nº 607/99 de Corte Constitucional, 19 de Agosto de 1999

1. Hechos.

   La actora, afiliada al Instituto de Seguro Social, presentó acción de tutela el día 11 de mayo de 1999, estando hospitalizada en la Clínica de los Andes del ISS, de la ciudad de Barranquilla.

   Manifestó que desde el mes de mayo de 1998, de acuerdo con los exámenes practicados por el ISS en tal ocasión, se le diagnosticó que padecía lupus eritematoso sistémico. Está internada desde el 19 de abril de 1999, en la Clínica demandada. Sin embargo, su situación se agravó y el nefrólogo dio la orden de un tratamiento de diálisis, durante una semana. Pero, señaló la actora: "no ha sido posible continuar con el tratamiento, ni se me practicaron las diálisis y por todo lo contrario se me está afectando el sistema respiratorio, mis pulmones no responden, estoy convulsionando, mis piernas inchadas (sic), a pesar de ser una joven de 20 años de edad, no me permitieron presentar esta acción de tutela personalmente, por lo que fue necesario trasladar a un notificador de la oficina judicial, al Instituto de Seguro Social de los Andes, a fin de hacer la presentación personal de esta acción de tutela." (folio 3)

   Manifestó que ha recibido mal trato por parte del personal de la Clínica. Le dieron orden de salida, pero sus familiares se han abstenido de firmarlas, pues temen que en otro centro de salud, donde no se cuente con los suficientes equipos, pueda morir. Los doctores C.R. y Sandra Mercado del ISS le manifestaron que no la podían seguir atendiendo porque no había cotizado el número de semanas exigidas. Aunque está hospitalizada, en la Sala de Observación, cama 4, aún no se la ha enviado a medicina interna, es decir, no está recibiendo la atención que precisa.

   Por estas razones presentó acción de tutela. Pide que el juez ordene que se continúe con su tratamiento, como medida provisional, mientras se dicta el fallo.

   Considera que se le están vulnerando sus derechos a la vida y a la salud. Puso de manifiesto que se trata de una persona de escasos recursos, y que sus familiares no pueden trasladarla a otro lugar.

   Adjuntó exámenes y diagnóstico sobre su enfermedad.

2. Medida provisional ordenada por el juez.

   Inmediatamente admitió la demanda, el 12 de mayo de 1999, el Juez Once Penal Municipal de Barranquilla ordenó al ISS que mientras se produce la sentencia, se atienda a la demandante y suministren todos los medicamentos que requiera. Además, solicitó información sobre la enfermedad y el tratamiento que se le está aplicando a la paciente.

   Con fecha de recibido en el Juzgado del 18 de mayo de 1999, el Gerente de la Clínica de los Andes informó sobre la situación de la actora. Manifiestó que ingresó el 19 de abril de 1999, con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico descompensado e insuficiencia renal crónica. Desde tal fecha, está siendo atendida por la Clínica y suministrándole los medicamentos necesarios.

   Pasa luego a explicar que para el ingreso al servicio de medicina interna se requiere comprobar el número de semanas cotizadas, pues se trata de una enfermedad de las denominadas catastróficas o ruinosas, que para tener derecho a la atención, deben mediar, como mínimo 100 semanas de aportes. Considera que el concepto de igualdad no se viola por el hecho de dar cumplimiento a lo ordenado en el decreto 806 de 1998, que reglamenta los períodos mínimos de cotización. Si la persona no ha cumplido, no tiene derecho de ser atendido por la E.P.S.

   Señala que la actora sólo comprobó tener 19 semanas de cotización, por lo que se decidió remitirla al Hospital Universitario de Barranquilla. La Clínica en ningún momento ha atentado contra la vida de la actora, ni contra su salud, pues, se le han prestado todos los servicios que ha necesitado. Solicita que se niegue la tutela, advirtiendo que la entidad está dispuesta a atender a la actora, cada vez que así lo necesite. (folio 24)

   El día 21 de mayo de 1999, el Juzgado recibió del Gerente de la Clínica una comunicación en la que le informa que se dio cumplimiento a lo ordenado por el juez, brindándole toda la atención requerida a la demandante, pero que ella falleció el 14 de mayo. Adjuntó la comunicación del Jefe del Departamento de Urgencias de la Clínica, en la que se comunica que cuando a las 12 del día 12 de mayo, se recibió la orden del juez, se suspendió el traslado de la paciente, y se ordenó su ingreso a medicina interna.

   Dice, en lo pertinente el informe:

   "Durante su estancia se le suministró (sic) los medicamentos y la atención necesaria con el manejo de su compleja patología, pero lamentablemente falleció en la fecha anteriormente citada [14 de mayo-99, a las 4 a.m.], siendo atendida por todo el recurso humano que necesitó por su grave enfermedad.

   "Es importante aclarar, que la paciente por no contar las semanas cotizadas, por ser una enfermedad catastrófica, se había solicitado la remisión o traslado al Hospital Universitario de Barranquilla, para darle CONTINUIDAD al tratamiento instaurado tal como lo consagra el artículo 61 parágrafo 1º del decreto ley (sic) 806 del 30 de abril de 1999 del 30 de abril de 1998 para estos casos. Sin embargo, una vez recibida a las 12:00 meridiano el auto del Juzgado 11 Penal Municipal de Barranquilla, representado por el doctor G.A.S.M., se suspendió en el acto el traslado de la paciente y se ordenó su hospitalización al Servicio de Medicina Interna y continuar el tratamiento ordenado durante su estancia en este servicio." (Folio 28)

3. Sentencia que se revisa.

   En sentencia del 24 de mayo de 1999, el Juzgado Once Penal Municipal de Barranquilla denegó la tutela, por haber fallecido la demandante.

Primera.- Competencia.

La Corte es competente para conocer de esta demanda, en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y en los artículos 33 a 35 del decreto 2591 de 1991.

Segunda.- Lo que se debate.

No obstante que se confirmará la decisión que se revisa, pues la demandante falleció en el trámite de la tutela, antes de producirse la sentencia correspondiente, y, en consecuencia, no hay orden que dar, en este caso, es procedente un pronunciamiento de fondo, pues, existe una relación directa entre lo solicitado en la tutela y las causas del fallecimiento. Sin que de esta afirmación se derive, necesariamente, una responsabilidad penal o disciplinaria, ya que decisiones de esta naturaleza corresponde adoptarlas a las autoridades competentes, contando para ello con todos los elementos de juicio necesarios sobre la atención médica prestada. Pero no escapa del conocimiento del juez de tutela, como se dijo, la relación existente que se mencionó, ya que la actora falleció dos (2) días después de que presentó la tutela.

El anterior criterio, de que la muerte del demandante no exime al juez de tutela de un pronunciamiento sobre el fondo de lo pedido, ha sido tratado en otras oportunidades por esta Corporación. En la sentencia T-428 de 1998, se dijo:

"Al respecto, tal como lo advirtió en la Sentencia T-699/96, la muerte del peticionario acaecida durante el trámite de revisión no exime a la Corporación de emitir un pronunciamiento de fondo sobre el objeto del debate.

"Es claro que por el efecto directo del fallecimiento del actor, la Corte queda inhabilitada para impartir contra el demandado la orden a que hace referencia el artículo 86 de la Carta Política. Sin embargo, ello no impide que deba resolver el fondo del asunto sometido a estudio porque, de un lado, el artículo 29 del Decreto 2591 de 1991 prohibe la emisión de fallos inhibitorios en materia de tutela y, del otro, porque la Corte Constitucional tiene a su cargo funciones que exceden las de simple tribunal de instancia." (sentencia T-428 de 1998, M.P., doctor V.N.M.)

En el presente caso, hay que destacar que el juez del conocimiento actuó con la prontitud que el caso requería, al dictar, inmediatamente recibió el expediente, las medidas provisionales (art. 7 del decreto 2591 de 1991), encaminadas a que la entidad demandada atendiera y le suministrara todos los medicamentos que necesitaba la actora.

La acción de tutela fue presentada por la interesada para que el juez ordenara al ISS, se le realizara el tratamiento que requería. Es decir, que se autorizara su ingreso al servicio de medicina interna, en donde se le realizarían las diálisis que ordenó el nefrólogo, durante una (1) semana. Sin embargo, la entidad demandada se negaba a hacerlo, pues ella no cumplía con la exigencia legal, del número mínimo de semanas cotizadas.

La entidad, en la primera respuesta al juez de tutela, señaló que a la paciente se había determinado trasladarla al Hospital Universitario de Barranquilla "para que se le siga dando continuidad al manejo médico instaurado en esta institución debido a que la paciente no tiene capacidad de pago tal como lo consagra el parágrafo 1º del artículo 61 del decreto ley (sic) 806 de 1998, reglamentario de la ley 100 de 1998" (folio 23). Sin embargo, la demandante sintió que tal decisión amenazaba su derecho fundamental a la vida e interpuso directamente la acción de tutela, bajo las condiciones que menciona en el escrito: un empleado de la Oficina Judicial, se trasladó a la Clínica, con el fin de que se hiciera la presentación personal de la acción.

Con la información que obra en el expediente, más allá de que la actuación del juez de tutela fue acertada, al dar una orden provisional, por la urgencia que el caso revestía, lo que realmente preocupa son los hechos que dieron origen a esta acción.

En efecto, la Corte ha visto con preocupación, y así lo ha manifestado en numerosos fallos, que algunas entidades encargadas de la prestación del servicio público de salud, obstaculizan la adecuada prestación del servicio, o dilatan tal prestación, hasta que se produzca una orden judicial del juez de tutela. Casi que podría hablarse de que se está convirtiendo la acción de tutela, en un requisito sine qua non para que el interesado pueda recibir atención médica. Se ha visto que esta tendencia no analiza, siquiera, la urgencia del caso concreto. Es decir, para la Corte, la situación bajo estudio, no es un caso aislado, ni excepcional. Lo que resultó absolutamente infortunado para la actora y su familia, es que el amparo pedido, no fue suficiente para la protección del derecho fundamental a la vida.

No se desconoce que la demandante estaba recibiendo atención médica hospitalaria desde el 19 de abril de 1999, 25 días antes de su muerte. Pero sí existió un período en el que la entidad le manifestó a la demandante que dadas las exigencias de orden legal, sobre el número de semanas cotizadas, y la enfermedad que padecía (de las denominadas de "alto costo"), no era posible que la entidad continuara atendiéndola, y es allí en donde se originó la solicitud de protección.

Sobre la negativa de la entidad de autorizar el ingreso al servicio de medicina interna, llaman la atención dos cosas: una, que la primera respuesta del demandado al juez de tutela, que fue recibida el 18 de mayo de 1999 (folio 22), aduzca que la demandante sólo contaba con 19 semanas cotizadas, cuando en los documentos que obran en el proceso, se observa que al menos, en el mes de mayo de 1998, ya estaba afiliada, pues los exámenes que permitieron descubrir su enfermedad, fueron ordenados y realizados por el ISS, el 18 de mayo de tal año (folios 11 a 18). El otro aspecto que llama la atención, es que cuando el demandado suministró la respuesta al juez, en que expuso las razones para no continuar el tratamiento, la joven hacía 4 días había fallecido, aspecto al no hizo alusión, y que el juez conoció por información verbal del abogado de la joven, y que fue posteriormente confirmado por la entidad, según quedó consignado en el fallo que se revisa. (folio 29)

Se pregunta, entonces, ¿había que someter a la actora a esta situación? ¿se trató a la demandante en forma apropiada con el estado de gravedad en que se encontraba, al darle la orden de salida, ya que no se autorizaba su ingreso al servicio de medicina interna? ¿se presentó falta de atención médica? ¿hubo interrupción en la prestación del servicio, mientras se resolvía el asunto de los aportes? Son interrogantes a los que sólo las autoridades, dentro de sus competencias, podrán dar respuesta, y a tales autoridades se compulsarán copias de esta decisión, y del expediente correspondiente.

Pero sí es competencia de esta Corte poner nuevamente de relieve el desconocimiento reiterado de los responsables de las entidades prestadoras del servicio público de salud, de la numerosa jurisprudencia de la Corte Constitucional o de los jueces de instancia de tutela, en las que se ha expuesto, una y otra vez, la interpretación constitucional de los derechos a la salud en conexidad con el derecho a la vida. Los principios, entre otros, de la solidaridad social, especialmente, ante la presencia de un peligro inminente; la falta de atención médica y la protección de la salud como un deber médico; que el derecho a la salud no puede afectarse por asuntos contractuales o burocráticos; la prestación de los servicios médicos integrales.

La Corte ha dicho que en casos donde está probado el peligro inminente de muerte, las entidades prestadoras del servicio público de salud, deben adoptar todas las medidas encaminadas a que los procedimientos legales no entorpezcan la prestación del servicio. Así lo señaló esta Corporación en la sentencia T-666 de 1997:

"No sobra agregar que el derecho fundamental a la vida no puede quedar obstaculizado por procedimientos burocráticos. Si dentro de la reglamentación se dice que previamente al examen de un especialista debe haber el examen de un médico general, esta exigencia no puede invocarse para pretermitir el tratamiento a una enfermedad grave, como ocurre en el caso de la presente tutela, máxime cuando ya la paciente venía siendo tratada por el especialista. Sería inhumano que la continuación real de un tratamiento urgente quedara en entredicho para efecto de la protección de derechos fundamentales por la disculpa de no agotarse previamente un trámite que vendría a ser inoficioso ya que de todas maneras a la joven debía tratarla un endocrinólogo." (T-666 de 1997, M.P., doctor Alejandro Martínez Caballero)

Este criterio fue reiterado en un caso semejante al estudiado, en el que la paciente falleció con posterioridad a la presentación de la tutela. Allí se dijo que la discusión relacionada con el porcentaje de participación en la participación de los gastos del tratamiento, no puede obstaculizar la prestación del servicio. Sentencia T-428 de 1998:

"En primer lugar, como lo ha dicho en reiteradas oportunidades la Corte Constitucional, porque los beneficiarios del sistema de salud -más aun tratándose de la población favorecida con el régimen subsidiado-, no tienen por qué padecer los inconvenientes de tipo presupuestal afrontados por las entidades encargadas de prestar el servicio. Los pacientes que están sometidos a riesgo no pueden ver obstaculizado o impedido su tratamiento médico por razón de los trámites internos de compensación de cuentas adelantados entre las entidades de salud. Estos procedimientos burocráticos deben ser ajenos a la prestación misma del servicio y, por tanto, no deben afectar la protección ofrecida por el Estado en esta materia. (se subraya)

"Con el fin de ilustrar el aserto anterior, valga mencionar que en casos análogos la Corte Constitucional ha establecido, por ejemplo, que el beneficiario del servicio de salud no puede sufrir las consecuencias del no pago de los aportes por parte del empleador, y que la entidad encargada de prestar el servicio debe suministrarlo a pesar de la mora del primero. La Corte ha recalcado que en tales casos, la entidad prestadora del servicio no puede hacer extensivos los efectos del incumplimiento patronal a los intereses del paciente, pues la protección del derecho a la salud tiene prioridad sobre las implicaciones patrimoniales derivadas de los aportes.

"Con criterio similar, la discusión surgida en el seno de las entidades responsables del servicio de salud, relacionada con el porcentaje de participación en los gastos de tratamiento que a cada una le corresponde, no puede obstaculizar la prestación del servicio de salud a quienes lo reclaman, pues la protección de este derecho está por encima de los intereses económicos de aquellas." (sentencia T-428 de 1998, M.P., doctor V.N.M.)

En la sentencia C-112 de 1998, la Sala Plena de la Corte precisó los siguientes puntos en relación con la atención inicial de urgencias por parte de las entidades públicas y privadas que prestan el servicio público de salud: que la exigencia de los períodos mínimos de cotización no es inconstitucional, pero que en los casos de urgencia o gravedad no existen períodos mínimos de cotización; si el interesado no tiene capacidad de pago, el costo estará a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía o de la entidad promotora de salud. Sobre este último punto (la responsabilidad del gasto en que incurre la entidad al atender esta clase de enfermedades, denominadas de "alto costo"), la Corte ya lo había tratado en la sentencia SU-480 de 1997. Allí se dijo que la entidad prestadora de salud, tiene la acción de repetición contra el Estado, a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (art. 167 de la ley 100 de 1993).

La sentencia C-112 de 1998, en lo pertinente, precisó :

"... cuando el usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, requiera atención médica por una enfermedad cuyo tratamiento sea de alto costo, y no cumpla con el período mínimo de cotización, debe ser atendido por la entidad de salud a la que esté afiliado, pero con la condición de que pague una suma determinada por los servicios prestados, que según la norma antes transcrita es "el porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados" en ese mismo artículo. No se olvide que el usuario pertenece al régimen contributivo y, por tanto, se presume su capacidad de pago. Pero ¿qué ocurre cuando se presentan casos de urgencia?. En estos eventos, la misma ley 100/93 en su artículo 168, obliga a todas las entidades de salud de carácter público o privado, a prestar los servicios médicos correspondientes a todas las personas independientemente de su capacidad de pago. El costo de estos servicios está a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía o de la Entidad Promotora de Salud a la que esté afiliado el usuario, respectivamente. (se subraya)

"(...)

"En síntesis, la exigencia de los períodos mínimos de cotización a que alude la norma impugnada, no es la regla general sino la excepción, pues éstos sólo pueden oponerse en los casos de enfermedades catalogadas de "alto costo". Tales períodos de carencia no se traducen en falta de atención médica, hospitalaria y quirúrgica por parte de la EPS a la que se encuentre afiliado el trabajador ya que éste recibirá los servicios siempre y cuando cancele una tarifa fijada por la ley. En los casos de urgencia o gravedad no existen períodos mínimos de cotización, pues como se expresó en párrafos anteriores, todas las entidades de salud, públicas y privadas, están obligadas a prestar los servicios de salud a quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago." (subrayas fuera de texto) (Sentencia C-112 de 1998. Magistrado Ponente, doctor C.G.D..

Sobre el peligro inminente, la Corte se ha pronunciado en las sentencias T-271 de 1995 y T-224 de 1997, en ellas se señaló que para otorgar la protección correspondiente, debe estar probado el peligro.

Finalmente, para los efectos que interesan en esta sentencia, se reitera lo dicho por esta Corporación, concretamente, sobre el tratamiento de diálisis, cuando se ha negado por parte de la entidad prestadora del servicio público de salud, aduciendo las mismas razones expresadas por el Gerente de la Clínica demandada (no contar con el número de semanas exigido). En las sentencias T-236 de 1996; T-370 de 1998; T-419 de 1998; T-486 de 1998, se concedió el amparo pedido, luego de realizar el examen constitucional del caso concreto, al observarse la violación del derecho fundamental a la vida, ante la amenaza de no realizar el tratamiento. Se transcriben los apartes pertinentes de una de las citadas sentencias:

"Sin embargo, en casos de urgencia o gravedad comprobadas, no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio como el que reclamaba el actor. Pues, por encima de la legalidad y normatividad, está la vida, como fundamento de todo el sistema. Por tanto, en estos casos, los afiliados que no cumplan con los períodos mínimos de cotización y requieran ser tratados en razón de una enfermedad considerada catastrófica o ruinosa, sin tener los recursos necesarios para sufragar el porcentaje que les correspondería, tienen el derecho y las entidades el deber de atenderlos. Los costos de estos tratamientos, en primera instancia, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud a la que esté afiliado el usuario, que tendrá la acción de repetición contra del Estado, para recuperar aquellos valores que legalmente no estaba obligada a sufragar, tal como expresamente lo afirmó la sentencia SU-480 de 1997." (sentencia T-370 de 1998, M.P., doctor A.B.S.)

En el caso concreto, la tutela hubiera sido procedente, de acuerdo con la jurisprudencia que se ha mencionado, con las pruebas que obran en el expediente y por cuanto era el único medio de defensa judicial con el que contaba la joven, ante la situación en que la puso la entidad demandada. Pero por haber fallecido, habrá que confirmar la denegación de la acción, como lo hizo el juez del conocimiento.

Por otra parte, por las razones también expuestas, se ordenará compulsar copias de esta sentencia y del expediente, a la Procuraduría General de la Nación y a la Fiscalía, para lo de sus competencias.

En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,