Sentencia de Tutela nº 337/00 de Corte Constitucional, 23 de Marzo de 2000

La actora presentó esta acción de tutela ante el Juzgado Civil del Circuito, reparto, de la ciudad de Barrancabermeja, el día 22 de octubre de 1999, por los siguientes hechos.

1. Hechos.

   Manifiesta la actora que está afiliada a C. Ltda., desde hace 4 años. El día 4 marzo de 1998, se le realizó una intervención quirúrgica, histerectomía, en el Hospital San Rafael de Barrancabermeja. En esta cirugía le perforaron la vejiga, causándole una grave lesión. Hasta la fecha en que presenta esta tutela, se le han realizado 4 operaciones, sin que exista ninguna mejoría, ya que sufre incontinencia urinaria permanente, lo que le ocasiona grandes perjuicios morales y materiales.

   Solicita que el juez de tutela ordene que se le realicen todas las intervenciones necesarias, a cargo de la empresa demandada, para que se le restablezca su salud, pues tiene 36 años, 2 hijos menores y es mujer cabeza de familia. Pide que la empresa se haga cargo de los medicamentos, transporte y demás costos que se requieran, con tal fin.

   Adjuntó a su escrito fotocopia del carné que la acredita como afiliada a dicha empresa.

2. Pruebas decretadas por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Barrancabermeja.

   Una vez admitida la demanda, el Juzgado solicitó a C. informar sobre las razones por las que no se le ha prestado atención a la actora; las causas de la perforación de la vejiga; en qué clase de régimen se encuentra la demandante; y, en general, toda la información que se requiere. Al Hospital San Rafael, el Juzgado le solicitó copia de la historia clínica de la actora.

3. Respuesta del Subgerente de C.L..

   Señala la empresa de salud que la actora se encuentra vinculada a esa entidad, al régimen subsidiado. Los tratamientos y costos que cubre la entidad son los definidos en el numeral 4, del literal c, del artículo 1, del Acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, del Ministerio de Salud.

   Estas disposiciones contemplan las clases de riesgos que están obligadas a atender las empresas solidarias de salud, del régimen subsidiado, y cuáles riesgos no. Con base en ello, la entidad considera que lo requerido por la actora no está dentro de sus obligaciones, pues el obligado es el Hospital San Rafael, a donde la actora debe acudir.

   Señala C. que de la lectura de la historia clínica de la actora se deduce que por un error del médico, se le perforó la vejiga. La paciente fue reintervenida posteriormente, con costos sufragados por el Hospital, lo que significa aceptación de la responsabilidad por parte del ente hospitalario. En consecuencia, al existir responsabilidad de tal entidad "C. no puede asumir la atención quirúrgica de la paciente en lo que tiene que ver con la corrección de la incontinencia originada por la perforación de la vejiga, ya que la utilización de los dineros del Estado aplicados al sistema de salud se rige por las normas del acuerdo y bajo ninguna circunstancia pueden ser utilizados en sufragar costos no autorizados por éste." (folio 16)

   No obstante esta circunstancia, señala la entidad, a la actora se le ha prestado atención en su afección. Se le ha colaborado con algunos medicamentos y transporte, en las intervenciones quirúrgicas a que fue sometida, posteriormente, a cargo del H.R.G.V., de B.. Pero, si la paciente requiere una nueva intervención quirúrgica para sanear la rotura de la vejiga, ésta no la puede ordenar ni sufragar C. como empresa Administradora del Régimen Subsidiado. Respecto al suministro de medicamentos, la empresa se rige por el Acuerdo 83 del Ministerio de Salud, y no se contempla para estos eventos. En relación con los gastos de transporte, el régimen subsidiado lo contempla únicamente en estado de urgencia crítica. (folio 16 y 17)

   Considera que para lograr lo que pretende la actora, ésta debe presentar acción de tutela contra el Hospital Integrado de San Rafael, no tanto porque sea una obligación del Estado, sino por su responsabilidad derivada de un error profesional, cometido en la primera cirugía a la que fue sometida la demandante. Como prueba de este planteamiento, C. adjunta copia del contrato de prestación de servicios hospitalarios con el Hospital San Rafael, en cuya cláusula 4 se señala que la responsabilidad contractual, derivada de la deficiente prestación del servicio, le es atribuible al Hospital, o al profesional responsable.

   En este mismo sentido está el concepto del Ministerio de Salud, de fecha 7 de octubre de 1999, en el que se señala la necesidad de establecer el responsable de las anomalías del paciente, para definir si la atención posterior debe correr a cargo de la entidad prestadora de salud o de otro, y determinar, en consecuencia, la fuente de financiación.

   3. adjuntó los documentos relacionados con su respuesta, el acuerdo 72, fotocopia de las historias clínicas de los Hospitales San Rafael y R.G.V. y C. y las transcripciones mecanográficas de ellas, entre otros documentos.

4. Diligencia de ampliación sobre los hechos que motivaron la presentación de la acción de tutela.

   El día 5 de noviembre de 1999, se recibió testimonio de la actora, a solicitud del Juzgado. Además de lo señalado en el escrito de tutela, la actora manifestó que antes aportaba a la empresa C. la suma de mil pesos. Pero actualmente, como no ha podido trabajar por su enfermedad, no lo está haciendo. Se encuentra afiliada al Sisben. Para la cirugía que originó su afección, ella llevó las órdenes correspondientes de C.. Después de esta operación, presentó problemas de incontinencia, pues resultó que durante la intervención, le habían perforado la vejiga. Por ello, le hicieron otra cirugía, y luego otra, el 12 de agosto de 1998. Cuando le programaron la cuarta cirugía, su familia le dijo que no se la hiciera con el mismo médico y en el mismo hospital. Entonces, la remitieron a B.. No sabe quién ordenó su remisión, pues manifiesta que en esos momentos estaba muy enferma. El 6 de noviembre de 1998 le hicieron otra cirugía y, nuevamente, el 25 de junio de 1999, una más, también en B., en el Hospital Universitario R.G.V., todas por cuenta del Sisben. Pero, sigue con el mismo grave problema. El médico del Hospital de B. que la ha operado, le ordenó otra cirugía, sin embargo, ahora, le dicen que está fuera del Plan Obligatorio, y que no le suministran los medicamentos formulados. Antes, C. sí le había colaborado. Señala que no tiene la orden de esta nueva cirugía, pues debe reclamarla en B., y no ha tenido plata para el viaje. Además, necesita ser valorada por el médico. Preguntada por la historia clínica, manifestó que le entregó los papeles a un abogado, quien le dijo que su caso estaba siendo estudiado por un urólogo de Bogotá. Al ser preguntada si ha ido a las oficinas de C. para que le autoricen alguna cita con el médico especialista que le permita solución a la afección que padece, contestó "Yo tengo días que no voy allá [C.], desde cuando yo iba para B. para que me hicieran la última cirugía y ellos me dijeron que no podían porque estaba fuera del POS y yo le dije que no tenía plata y me dijeron que no y me ha tocado bregar para conseguir esa fórmula" (folios 126 y 127). Finalmente, señala que su situación actual es lamentable pues desde la primera cirugía tiene incontinencia urinaria permanente.

5. Sentencia que se revisa.

   En sentencia del 5 de noviembre de 1999, el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Barrancabermeja denegó la tutela pedida, por las siguientes consideraciones.

   El derecho a la salud es tutelable en su condición de derecho derivado de la vida, y está desarrollado en los artículos 48 y 49 de la Constitución.

   En el presente caso, no se entra a discutir quién tuvo la responsabilidad médica sobre la complicación quirúrgica que afectó la salud de la actora, con una secuela de incontinencia urinaria, pues bien pudo ser producto de la misma enfermedad fibroquística que originó la histerctomía, bien pudo ser por la formación especial de los órganos del paciente, o deberse a un lamentable error del cirujano o en el retiro de la sonda, lo cierto es que la actora no puede tener un comportamiento físico normal, con la afección que padece. Actualmente, la paciente requiere otra cirugía, para realizarse en B., pero no ha presentado la orden correspondiente.

   Señala la Juez que la atención que se le ha prestado en los Hospitales que la han operado ha sido por intermedio de C., por lo que ésta no puede salirse por la tangente en cuanto a la atención. Sin embargo, considera que los mencionados hospitales públicos, como empresas de salud del Estado, son los obligados a cubrir las necesidades de las personas que, como la actora, carecen de recursos económicos, y deben ser atendidas con relativa urgencia.

   Pero, como los Hospitales San Rafael y R.G.V. no fueron demandados en esta tutela, sería improcedente cualquier pronunciamiento respecto de ellos. Y, a pesar de que se observe negligencia de parte de C., no existe fundamento legal para que sea ésta la que responda de lo solicitado por la actora.

   El Juzgado diferencia entre la atención médica a la que C. está obligada prestar a la actora, según la reglamentación vigente, y los gastos que amerite una nueva intervención quirúrgica, que debe ser por cuenta de los Hospitales públicos.

   Por lo tanto, deniega la acción de tutela contra la empresa demandada, pues no puede el juez de tutela ordenar a C. que se haga cargo de los gastos que generen nuevas intervenciones.

   Advierte el Juzgado que la actora puede acudir a la vía contencioso administrativa o a la jurisdicción civil, para demandar lo concerniente a la responsabilidad médica. Además, la demandante pude presentar tutela contra los hospitales estatales si se negaren a atenderla.

1. Competencia.

   La Corte es competente para conocer de esta demanda, en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y en los artículos 33 a 35 del decreto 2591 de 1991.

2. Lo que se debate.

   En el año de 1998, a la demandante le fue realizada una histerectomía, en el Hospital San Rafael de Barrancabermeja. En dicha intervención quirúrgica, al parecer por error médico, se le perforó la vejiga, con la consecuencia de presentar incontinencia urinaria permanente. Actualmente, su problema continúa, a pesar de que le han realizado tres cirugías más, para tratar de solucionarlo. Considera que se le ha vulnerado su derecho a la salud, en conexidad con la vida. Pide que la entidad demandada, C., le otorgue todas las posibilidades para que se le restablezca su salud.

   Para comprender mejor lo que pretende la demandante, se recordará, según los documentos que obran en el expediente, lo que ocurrió en su caso, pues en él han intervenido, además de la entidad demandada, C., a la que la demandante está afiliada en el régimen subsidiado, los establecimientos públicos hospitalarios, que le han realizado las numerosas intervenciones quirúrgicas.

   De la historia clínica de la actora, se observan los siguientes hechos principales :

   1. C. es la empresa de salud solidaria a la que está afiliada la actora. Esta empresa, a través del Hospital San Rafael, cubrió el riesgo de la primera cirugía de histerectomía a la que se sometió la demandante. Dicho cubrimiento se hizo en la forma dispuesta en el Acuerdo 72 del Ministerio de Salud, en el acápite correspondiente a "Atención hospitalaria de mayor complejidad". Las posteriores intervenciones quirúrgicas han sido realizadas a cargo de las entidades públicas hospitalarias, Hospital San Rafael de Barrancabermeja y Hospital Universitario R.G.V. de B..

   2. Hospital San Rafael de Barrancabermeja: la historia clínica señala que el 3 de marzo de 1998, la actora ingresó a cirugía con orden de realizar miomectomía y salpingogetomía bilateral, por parte del doctor B.. Hubo rotura de vejiga, la que, según el documento, fue superada satisfactoriamente, mediante cistorrafia. Por esto, se le dio de alta.

      Al día siguiente, 4 de marzo, se lee en la historia que el procedimiento de cistorrafia se realizó por lesión de la vejiga, en la extracción del útero. Frente a los problemas posteriores que manifestó la actora, "salida de orina constante", se le programó cirugía con base en el diagnóstico de "fístula vesicovaginal.

   3. Hospital R.G.V., de B. : se realizó junta médica, el 7 de octubre de 1998. Allí se decidió programar a la actora para cierre de fístula, intervención que se realizó el 29 de noviembre de 1998, con éxito, según consta en la historia.

      Sin embargo, no fue así. Por ello, a folio 117, en la Historia del Hospital de B., se lee, a fecha 8 de junio de 1999, lo siguiente : "Paciente de 36 años, casada, hogar en marzo de 1998, histerectomía abdominal por miomatosis; durante el procedimiento se produjo lesión de vejiga. Este accidente dejó como secuela fístula vesico-vaginal que fue corregida el 15 de julio de 1998 y no mejoró, el 12 de agosto nuevo intento sin obtener mejoría, el Hospital Universitario R.G.V. nuevamente opera el 6 de noviembre de 1998 y persiste la fístula. Actualmente está en espera de una cuarta intervención para corrección de fístula vesico-vaginal."

      Esta última intervención se realizó el 24 de junio de 1999. Se le formularon medicamentos, y se le dio salida con sonda. El día 19 de julio de 1999, se consigna en la historia lo siguiente: "cierre de fístula hace un mes, con salida se cierra hoy la cistostomía." (folio 119)

      En este apretado resumen de la situación médica de la actora no aparece la orden de una nueva cirugía, pues, lo que aparentemente se observa es que con la realizada el día 24 de junio de 1999, se había solucionado el problema de la actora.

      Pero, tampoco, fue así, y éste es el origen de la presente acción de tutela. Según expuso la demandante, en la diligencia ante el Juzgado, aún, después de la última operación del 24 de junio de 1999, sus problemas de incontinencia urinaria continúan. Señala que el médico que le realizó las últimas dos cirugías, le ordenó una más, aunque no tiene la orden correspondiente, pues no ha tenido dinero para ir a B. a recogerla, y, además, requiere ser nuevamente valorada allí. (folios 125 y 126)

      A pesar de que no existe precisión en relación con lo que concretamente pide la actora respecto de la entidad demandada, C., el juez de tutela tiene la obligación de desentrañar qué es lo solicitado, más tratándose de una persona que presentó esta acción en forma manuscrita y con vacíos en su formulación, vacíos que fueron superados en la diligencia de ampliación ordenada por el Juzgado del conocimiento.

      Por tratarse de un asunto complejo, al existir varias entidades involucradas en el tema, y con el fin de lograr que la actora sea realmente protegida en sus derechos fundamentales, que en este caso, no sólo corresponde a su salud, y, eventualmente la vida, sino, muy especialmente, está su dignidad, dada la muy incomoda afección que padece, la Sala debe entrarse a analizar, si ha habido vulneración, y si ésta ha sido producida por la entidad demandada, de acuerdo con la normatividad vigente.

      En primer lugar, hay que señalar que existen algunos procedimientos médicos que no cubren las empresas de salud subsidiada, pero que son atendidos por las entidades prestadoras públicas de salud, o por las privadas con las que el Estado ha suscrito los contratos respectivos. Es decir, el propósito que se busca es que las personas de escasos recursos económicos, en cumplimiento de las normas constitucionales (arts. 48 y 49) y legales (ley 100 de 1993), no queden sin la atención médica que requieren.

      El Acuerdo 72, del 29 de agosto de 1997, del Ministerio de Salud, señala en el artículo 4, lo siguiente:

      "Artículo 4.- La complementación de los servicios del POSS, a cargo de los recursos del subsidio a la Oferta. En la etapa de transición, mientras se unifican los contenidos del POSS con los del POS del Régimen Contributivo aquellos beneficiarios del Régimen Subsidiado que por sus condiciones de salud o necesidades de ayuda de diagnóstico y tratamiento requieran de servicios no incluidos en el POSS, tendrán prioridad para ser atendidos en forma obligatoria en las Instituciones Públicas o en las privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios para el efecto, con cargo a los recursos del subsidio de la oferta." (se subraya)

      Como se ve ésta es precisamente la situación de la actora. Es decir, ella tiene prioridad para ser atendida en los establecimientos públicos hospitalarios o privados en donde exista contrato con el Estado, por no estar incluida en el POSS los servicios actuales que requiere, para recuperar su salud.

      En segundo lugar, todo indica que la actora requerirá de una nueva intervención quirúrgica, según le manifestó el último médico que la atendió, en el Hospital Universitario R.G.V. de B., previa evaluación profesional. No consta en el expediente, y la actora no lo dicho, que el Hospital se haya negado a realizar esta intervención. Esto explica porque la actora no presentó esta acción contra el mencionado Hospital.

      En consecuencia, por el aspecto de a cargo de qué entidad estará la nueva cirugía que precisa la demandante, no hay ninguna duda : a cargo de las instituciones públicas hospitalarias o privadas con las que el Estado tenga contrato para este efecto. Es decir, no procede la tutela en cuanto a ordenar a C. atender la nueva intervención quirúrgica que actora necesita, para recuperar su salud, siempre y cuando se relacione con la ruptura de la vejiga, por no ser uno de los riesgos que la empresa está obligada a soportar. En cuanto a los demás riesgos, la actora, como afiliada a C., goza de todos los derechos que tal afiliación le reporta, de acuerdo con las normas vigentes.

      Pero, existe un aspecto, que la actora reclama de la entidad demandada : es lo referente a otros gastos, tales como medicinas y transporte, que adquieren importancia en su caso, dados sus escasos recursos económicos, que no le permiten desplazarse a otra ciudad, ni adquirir los medicamentos formulados. Ella reclama de C.L.. que se haga cargo de "los medicamentos, transportes y demás costos que yo requiera para este fin."

      En relación con este punto, C. dice que los medicamentos no está obligado a suministrarlos con base en una disposición del Ministerio, y, en cuanto al transporte, éste sólo se puede reconocer "en estado de emergencia critica". (folio 17). Advierte que, a pesar de no estar obligados, a la actora se le ha colaborado en el transporte de Barrancabermeja a B., y con algunas medicinas.

      Al respecto, hay que señalar que las normas son claras en relación con la obligación de traslado de un centro hospitalario a otro, a cargo de las empresas solidarias de salud. El Acuerdo 72, literal d, art.1, dice lo siguiente:

      "D. Transporte de pacientes:

      1. Pacientes de alto costo: cubre traslado de los pacientes hospitalizados por enfermedades de alto costo que por sus condiciones de salud y limitaciones de la oferta de servicios del lugar donde están siendo atendidos, requieran de un traslado a un nivel superior.

      Como ésta no es la situación de la actora, y su estado de salud no le impide trasladarse por sus propios medios, el juez de tutela no puede acceder a su solicitud en este sentido, pues, no hay precepto legal que obligue a la entidad demandada a cubrir este costo. Si en algunas ocasiones lo ha hecho, ha sido en virtud del principio de solidaridad.

      En cuanto al suministro de las medicinas, la Corte considera que sí existe la obligación del suministro por parte de la empresa demandada, pues, la actora no se ha recuperado de sus padecimientos originados en la intervención quirúrgica a que fue sometida inicialmente (histerectomía), intervención que fue debidamente autorizada por C.. Existe el nexo entre el suministro oportuno de los medicamentos que le han formulado y la recuperación de la salud de la demandante, aspecto que, como se señaló, está incidiendo en su propia dignidad, dadas las características de la enfermedad que está padeciendo.

      En consecuencia, se tutelará el derecho de la actora respecto de C. Ltda. en el sentido de esta empresa le suministrará las medicinas que se le formulen, antes y después de su operación, y por el tiempo que sea necesario.

      Al revocar parcialmente la sentencia que se revisa, la Sala debe señalar que no se comparten algunas consideraciones expresadas en dicha sentencia, especialmente, en el sentido de que esta tutela no se dirigió contra las entidades públicas de salud, y por ello, en principio, no podía prosperar. Al respecto, tal como se expresó, no existe evidencia de que a la demandante tales entidades se hayan negado a atenderla. Por el contrario, según la actora, hay una orden en el sentido de realizarle una nueva cirugía.

      Cabe anotar que la sentencia así concedida no significa que se haya establecido en cabeza de quién recayó la responsabilidad del accidente que sufrió la actora cuando fue intervenida de histerectomía y en la que se le perforó la vejiga. Para ello, deberá iniciar las acciones judiciales pertinentes. Pero, como la falta del suministro de las medicinas sí está afectando actualmente su salud, es procedente conceder la tutela en este sentido.

En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,