Sentencia de Tutela nº 1034/01 de Corte Constitucional, 27 de Septiembre de 2001

1. Manifiesta J.C., actuando en nombre y representación de su hijo N.A.C.S., de quien él es curador, que este padece de retardo mental grave y en consecuencia tiene incapacidad absoluta y permanente.

2. Aduce el señor J.C. que por ser pensionado de la Fuerza Aérea Colombiana, su hijo estaba recibiendo el 50% de apoyo económico en el tratamiento terapéutico en modalidad de internado y posteriormente de seminternado hasta noviembre de 2000, fecha en la cual no le siguieron prestando este servicio por ser mayor de 18 años, ya que el mencionado programa sólo cubre a los hijos de empleados menores de tal edad.

3. Añade que debido a la falta de pago del 50% del tratamiento por parte de las Fuerzas Militares, debió suspender el tratamiento en seminternado, ya que el se encuentra en incapacidad de cubrir el 100% del tratamiento con el dinero recibido de la pensión, afectándose gravemente la salud y vida en condiciones dignas de su hijo.

   Contestación de la entidad accionada

1. Las Fuerzas Militares de Colombia, Fuerza Aérea, manifiestan que el motivo de la desvinculación del señor N.A.C. de la modalidad de seminternado es que éste ya sobrepasó claramente los límites de edad establecidos en el acuerdo 049 de 1998 al haber cumplido 36 años de edad.

2. Al ser solicitado pronunciamiento acerca de la procedibilidad de la desvinculación del accionante del programa, la Dirección General de Sanidad Militar, adujo que ésta sí era posible en virtud de que el Acuerdo 049/98 se dirigía únicamente a los menores de 18 y tenía como finalidad desarrollar la funcionalidad y autosuficiencia del individuo. Tal programa no incluye servicio de internación, sino de educación especial. Si lo que se requería era la internación ésta debía ser ordenada por psiquiatra.

3. Manifiesta la entidad accionada, que teniendo en cuenta el concepto dado por la Dirección General, el Servicio de Psiquiatría del Hospital Militar Central conceptúo y determinó que el tratamiento del peticionario se debía llevar a cabo mediante controles periódicos de psiquiatría por tiempo indefinido y psicofármacos.

4. Con base en el concepto dado por psiquiatría, la Junta Médica de Incapacidades e invalidez determinó que el tratamiento a seguir era de naturaleza psicofarmacológica.

   DECISION JUDICIAL

   El dieciocho de mayo de 2001, el Juzgado Doce de Familia de Bogotá negó el amparo solicitado por considerar que la atención de carácter social brindada por el Estado presupone elementos presupuestales, normativas e institucionales previos para ser prestada; si el plan de servicios de sanidad militar no consagraba un programa de educación para hijos mayores de 18 años, y el accionante pretende que se incluya a su hijo, esto se puede discutir en la vía contencioso administrativa.

   Añade el juez que no se evidencia la vulneración del derecho a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas ya que según concepto de la Dirección de Sanidad Militar, Psiquiatría del Hospital Militar y las conclusiones de la Junta Médica de Incapacidades e invalidez no se necesita internar al paciente, sino darle servicio psicofarmacológico el cual no le ha sido negado en ningún momento.

   PRUEBAS

1. Sentencia del Juzgado Noveno de Familia de Bogotá de julio 19 de 1995 mediante la cual se decreta la interdicción definitiva por retardo mental de N.A.C.S. y se designa como curador a J.C..

2. Evaluación psiquiátrica de octubre de 1999 en la cual se considera que la situación personal del paciente que le permite tener un desempeño adecuado en la vida en comunidad no hace necesaria su condición de internamiento institucional permanente y se debería pasar al sistema de seminternado.

3. Certificado del centro de educación especial, CEDESNID, de febrero 10 de 2000 en el cual se informa que durante los meses de enero a octubre de 1999, la Fuerza Aérea canceló parcialmente el costo del internado del paciente y a partir de noviembre de 1999, canceló de manera parcial el costo de seminternado.

4. Oficio 01454 de la Dirección de Sanidad de la Fuerza Aérea de mayo 4 de 2000 en el cual se solicita concepto a la Dirección General de Sanidad Militar sobre la permanencia del patrocinio parcial del programa de seminternado de N.C. en virtud de que el acuerdo 049 sólo establece protección hasta los 18 años. Dice la Dirección en su oficio:

   ''No obstante lo anterior, se hacía imperioso el seguir prestando los servicios de salud al personal que posee incapacidad permanente, por así disponerlo el literal b del artículo 20 de la ley 352 de 1997, razones para que el señor N.A.S. , hubiese sido cobijado por la susodicha garantía legal en la atención por seminternado y demás acciones en salud que los profesionales del subsistema ordenen.

   (...)

   En consideración a la evaluación psiquiátrica surtida por el médico psiquiátrico J.M.A., mediante el cual señalaba después de hacer su análisis, que consideraba oportuno modificar la condición del paciente de la calidad de internado completo a semi-internado; comparada dicha situación con la necesidad de evitar que se desmejoraran las condiciones del paciente y se perdiera el trabajo alcanzado hasta esos momentos, fueron las razones para haber mantenido al señor N.A.A. en el programa de Atención Ambulatoria de Limitado Sensorial, bajo la modalidad de semi-internado.

   Creemos importante seguir manteniendo al señor N.A.A. bajo la modalidad de atención que actualmente disfruta, aún cuando seamos conscientes que es necesario evaluar sus condiciones por los órganos competentes para definir su situación, lo que permita conocer si es dable seguir manteniendo al paciente en el programa en el programa en que está o por el contrario es necesario modificarlo.''

5. Respuesta de la Dirección General de Sanidad Militar al Director de Sanidad de la Fuerza Aérea de agosto 28 de 2000, en la que señalan que en cumplimiento del Acuerdo 049 de 1998 la edad límite para atención es de 18 años. En lo referente a la obligación de atención médica del paciente, dijo que se ''permite sugerirle que el paciente sea controlado por la Psiquiatría de la Fuerza y de requerir internación se realice en centros asistenciales para este fin, teniendo en cuenta las tarifas del Seguro Social y las Clínicas contratadas.''

6. Concepto médico de psiquiatría del Hospital Militar Central de septiembre 20 de 2000 en el que se determina como conducta a seguir ''asistir periódicamente a controles en este servicio por tiempo indefinido.''

7. Acta de Junta Médica de Incapacidades en invalidez de las Fuerzas Militares de Colombia, Fuerza Aérea, de 16 de noviembre de 2000, mediante la cual se conceptúa que el peticionario padece de retardo mental grave, no puede contraer compromiso alguno y depende completamente del padre. Se da pronóstico ''malo'' por tratarse de una condición clínica inmodificable y se establece como conducta a seguir ''tratamiento psicofarmacológico.''

8. Escrito de la Dirección de Sanidad de la Fuerza Aérea Colombiana de octubre 27 de 2000 mediante el cual se le informa a la familia de N.A.C. que

   ''a partir de enero de 2001 el subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, no podrá continuar apoyándolo en el programa de Educación Especial del cual su hijo ha venido disfrutando. Lo anterior considerando que este programa está dirigido solo a los hijos menores de 18 años de los afiliados al subsistema, tal y como lo contempla el artículo 2 del Acuerdo 049 del 19 de noviembre de 1998, emanado del Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, condición aquella de edad que ya ha superado su hijo.

   En consideración a lo anterior su hijo continuará recibiendo los servicios médicos del Subsistema de Salud, pero no el apoyo de Educación Especial.''

9. Certificado del centro de educación especial, CEDESNID, de marzo 7 de 2001 en el cual se da constancia de que el accionante fue retirado de la institución a partir de enero 1 de 2001 por no continuación del apoyo que venían prestando las Fuerzas Militares de Colombia, Fuerza Aérea por tratarse de una personal mayor de 18 años.

Competencia.

Esta Corte es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, y el decreto 2591 de 1991, para revisar el presente fallo de tutela.

Fundamentos

Problema jurídico

En el presente caso, la Corte debe determinar si la exclusión de N.A.C.S. del programa de seminternado, por parte de la Dirección de Sanidad de la Fuerza Aérea Colombiana, por el hecho de haber superado la edad de 18 años, constituye una vulneración del derecho a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas del accionante.

Protección especial al disminuido físico o mental

Nuestra Carta Política estableció una especial protección a las personas con limitaciones físicas o mentales, ya que sólo a través de este tratamiento preferencial podría ser alcanzable la realización del derecho a la igualdad de estos individuos con respecto a aquellos que tienen la totalidad de sus capacidades. En efecto, el artículo 13 C.P. consagra la especial protección del Estado a las personas que se encuentren en condiciones de debilidad manifiesta a causa su condición mental o física. A su vez, el artículo 47 C.P. fija la obligación estatal de adelantar planes de integración, rehabilitación y previsión para disminuidos físicos y establece la prestación de atención especializada cuando estos lo requieran. Finalmente, contempla el artículo 68 que la educación de personas con limitaciones físicas o mentales es obligación especial del Estado.

Esta Corporación ha sido clara en afirmar que la salud de la persona debe ser vista en su integralidad teniendo en cuenta aspectos físicos y mentales. Una vez establecido los elementos que configuran la salud, se debe buscar la mayor protección de estos para el logro del bienestar del ser humano. Ver Sentencia T-067/94, M.P.J.G.H.G. La búsqueda de este óptimo estado de salud tiene mayor importancia en el caso de los disminuidos físicos o mentales. Como consecuencia de las misiones encomendadas al Estado en los artículos constitucionales antes citados, la responsabilidad del cuidado del enfermo mental recae en el Estado en caso de que la familia se vea imposibilitada para asumir esa carga o que el disminuido físico no tenga familia. Dijo la Corte con anterioridad:

''Esta connotación especial reconocida al derecho a la salud, derivada de su vinculación directa con el bienestar del ser humano, adquiere mayor relevancia entratándose de disminuidos físicos y psíquicos, pues frente a éstos, dadas las circunstancias de debilidad manifiesta en que se encuentran, el Estado adquiere un compromiso irrenunciable de servicio que lo obliga a procurar por su rehabilitación e integración social, en mayor medida, cuando la familia no se encuentra en condiciones de hacerlo.'' Ver Sentencia T-851/99 M.P.V.N.M. (En esa ocasión se concedió la tutela a una persona que se encontraba interna en la Beneficencia de Cundinamarca y se le había privado de este servicio por haber sobrepasado la edad que debían tener los pacientes del internado. En virtud de la demostrada incapacidad económica de los padres del accionante, la Corte consideró que el Estado en cabeza de la Beneficencia debía asumir la protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas del accionante)

En otra ocasión, esta Corporación se pronunció en el siguiente sentido:

''No sobra advertir que una de las finalidades del Estado es el servicio a la comunidad y garantizar la efectividad de los principios entre los cuales se encuentra básicamente el respeto a la dignidad humana y la obligación del Estado de proteger la vida de las personas residentes en Colombia pero con mayor razón aquellos que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta (Art. 13 C.P.).'' Ver sentencia T-046/97 M.P.H.H.V. ( En esta ocasión se tuteló el derecho a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas de una indigente que no había sido recibida por la Beneficencia de Cundinamarca para ser internada en esta institución y ahí recibir el cuidado necesario a pesar de estar probado su estado de retardo mental severo y la necesidad de institucionalizarla)

Una atención integral no incluye únicamente el cuidado de enfermedades, también implica la promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías (artículo 162 ley 100 de 1993).

El hecho de incluir tratamiento y rehabilitación implica que para que se brinde una verdadera protección integral al discapacitado, la EPS de la cual éste sea beneficiario no debe excluir de sus servicios prestados programas que busquen de una manera pedagógica el total desarrollo de las capacidades físicas e intelectuales del discapacitado. Dijo la Corte con anterioridad con ocasión de la integralidad del tratamiento a los disminuidos físicos o mentales:

''Adicionalmente los Seguros sociales adujeron, que el tratamiento que se les venía dando a los niños era de carácter pedagógico y que eso no quedaba incluido dentro del POS. Ante el reclamo escrito de alguna de las madres, se le respondió que podían escoger otra EPS, no era esta la forma de contestar a la súplica de una madre, por el contrario es un indicio del trato poco humano que dan algunos funcionarios del Seguro Social.

El argumento de que el tratamiento no está incluido dentro del POS, va en contravía de la referencia que las normas sobre el POS hacen de "tratamiento y rehabilitación", máxime si está de por medio el trato preferencial que se les debe dar a los niños, y del tratamiento especializado que se le debe dar a los discapacitados que además debe ser integral y permanente. Por consiguiente, fue bien otorgada la tutela en cuanto a la reseña de que a los niños se les violaron derechos fundamentales, porque en el momento en que se instauró la atención se había suspendido[el tratamiento de educación especial].''. Ver sentencia T-179/00, M.P.A.M.C. (En esta ocasión la Corte tuteló el derecho a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas de cinco menores a los cuales el ISS había excluido de un programa de rehabilitación y capacitación por no tener capacidad presupuestal y en razón de que el POS no incluía tratamientos de carácter pedagógico.) (el subrayado es nuestro)

Responsabilidad compartida del Estado, la familia y los particulares en general en la protección de los disminuidos físicos o mentales

Frente a las personas con limitaciones físicas o mentales existe una obligación de especial protección por parte del Estado, familia y particulares en general, la cual se debe asumir en virtud del principio de solidaridad ya que todas estas instituciones son parte conformante de una colectividad. Dijo la Corte con ocasión del deber de protección de aquellas personas que se encuentran en estado de debilidad mental manifiesta, emanado de la solidaridad:

''Y se puede decir algo más: en casos de personas que se encuentran en estado de debilidad manifiesta, habida cuenta de los problemas sociales, económicos o de salud que las afectan -v.g. enfermos mentales-, estos valores fundados en la mutua colaboración entre los miembros de la colectividad, gozan de una dimensión bien concreta, pues se trata de un postulado fundacional de la estructura del Estado Social de Derecho. '' Ver sentencia T-209/99, M.P.C.G.D. ( En este caso no se tuteló el derecho a la salud de dos personas enfermas mentales quienes según sus familiares necesitaban internación hospitalaria para su tratamiento. Se consideró que de las pruebas aportadas al proceso se desprendía la necesidad de un tratamiento ambulatorio con apoyo de la familia. En este caso la familia había mostrado desinterés por el cuidado de los disminuidos y buscaba a través de la tutela delegar toda la carga del cuidado en el Instituto de Seguros Sociales. La Corte dejó en claro que en ocasiones como esta el cuidado simultáneo de familia e instituciones de salud era indispensable para la protección de los derechos de los disminuidos físicos o mentales.)

Con posterioridad esta Corporación reiteró:

''En la sentencia T-174/94 M.P.A.M.C. se habla del deber constitucional de los padres en el sostenimiento a sus hijos impedidos. Se indicó que los padres deben constitucionalmente dar la educación y manutención de sus hijos en la minoría de edad y la incapacidad física o mental que impide el autosoporte. Ver T-533/93

La atención a un niño discapacitado, por consiguiente, incluye la atención casera de los padres, hacia la permanente colaboración en el tratamiento de la enfermedad de sus hijos. Pero no siempre a eso se puede reducir la atención. Si el niño es beneficiario del sistema de seguridad social, la ciencia médica debe acudir para dar una mejor condición de vida, así la enfermedad no pueda derrotarse. Y todos ellos: familia, Estado y sociedad deben otorgar lo que más puedan a favor del niño discapacitado.

Por consiguiente, a los niños discapacitados hay que darles el servicio eficiente, integral, óptimo en tratamiento y rehabilitación para que mejore las condiciones de vida, valor éste que está en la Constitución y es una facultad inherente a todos los seres humanos, con mayor razón a aquellos que padecen enfermedades y no ofrezcan perspectiva de derrota de la dolencia. De todas maneras son seres humanos que tienen derecho a encontrarle un sentido a la vida. Y una manera para neutralizar la impotencia frente a las circunstancias es facilitar cuestiones elementales como por ejemplo crear en ese ser humano comportamientos efectivos de dignidad y autodefensa (aprender a vestirse, a cuidarse, a caminar, a reconocer a los padres y su entorno).'' Ver sentencia T-179/00, M.P.A.M.C.

En algunas ocasiones tales responsabilidades se deban cumplir de manera simultánea para una óptima protección de este derecho. En consecuencia, el cuidado que brinde la familia no excluye el cuidado que debe dar el Estado. Un claro ejemplo es el tratamiento domiciliario de personas con problemas mentales, con la asesoría y seguimiento médico. De esta manera, el núcleo familiar será quien asuma de manera más directa el cuidado de la salud del paciente, pero con una guía idónea que garantice la optimización en el cuidado y atención del paciente en su hogar Ibídem 4.

Del caso en concreto

E.S. concederá la tutela al derecho a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas del señor N.C.S. por considerar que:

1. Es errado el concepto de la Dirección de Sanidad de la Fuerza Aérea según el cual la educación especial no está incluida dentro de la protección al derecho a la seguridad social en salud en conexidad con la vida en condiciones dignas.

2. Si bien existe concepto de médico tratante según el cual el paciente requiere asistir a controles periódicos y recibir tratamiento psicofarmacológico, considera la Corte que se debe emitir un nuevo concepto médico psiquiátrico que determine si es necesario o no el internado o el seminternado para el señor N.C., desde una noción de protección integral del derecho a la salud.

1. Como se estudió en la parte considerativa, la protección a la salud debe brindarse de una manera integral. Tal cubrimiento integral se ve reforzado por el especial trato constitucionalidad en el caso de disminuidos físicos o mentales, como el ahora accionante. Por tanto, los conceptos de las entidades médicas y administrativas que conforman la Sanidad de la Fuerza Aérea deben tener en cuenta en sus apreciaciones técnicas y científicas de los pacientes, la noción de integralidad de protección a la salud que emana de la Constitución y la ley 100 de 1993, especialmente si se trata como en este caso de una persona que merece especial atención por su debilidad física y mental.

   Si los médicos tratantes determinan que un cuidado integral implica la prestación del servicio de educación especial, la Dirección de Sanidad debe acatar tal concepto y brindar el apoyo económico que esto implica al padre del ahora accionante.

2. Dentro del expediente constan dos conceptos médicos, expedidos ''teniendo en cuenta las directrices dadas por la Dirección General de Sanidad Militar''(fl.42), según los cuales el tratamiento médico a seguir era de controles periódicos y psicofarmacológico.

   Si bien la Corte no cuestiona la validez de estos pronunciamientos médicos, sí considera necesario que se haga una nueva evaluación médica al señor N.C. por parte del Instituto de Medicina Legal, entidad imparcial e idónea para el conocimiento del caso, en la cual se determine la actual necesidad de complementar el tratamiento psicofarmacológico y los controles médicos periódicos con el programa de internado o seminternado, según se determine, para la integral protección al derecho a la salud del accionante.

   Finalmente, esta S. considera necesario recordar que de determinarse la necesidad del tratamiento de seminternado o internado, no se excluye la clara obligación que tiene la familia de N.C. de brindarle protección especial y cuidado.

En mérito de lo expuesto, la S. Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,