Sentencia de Tutela nº 822/99 de Corte Constitucional, 21 de Octubre de 1999

1. Hechos

   El señor A.G.C., en nombre y representación de su esposa, la señora L.M.C. de C., formuló acción de tutela en contra de la Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A., por estimar vulnerado el derecho a la vida de ella con la suspensión de los servicios médicos de hospitalización-domiciliaria, no obstante estar vigente un contrato familiar de medicina prepagada.

   Los hechos que dieron lugar a esa acción de tutela fueron los siguientes:

   1.1. La familia C.C., compuesta por el actor, su esposa e hijos, se encuentra afiliada a la compañía demandada, mediante un contrato familiar de servicios de medicina prepagada -Plan Integral No. 1143228-, desde el 1o. de agosto de 1.997.

   1.2. El 4 de julio de 1.998, la señora L.M.C. de C. sufrió un evento cerebro vascular hemorrágico que le ocasionó graves daños neurológicos. Por esa razón, ingresó a la Clínica Reina Sofía de la ciudad de Santafé de Bogotá, en donde fue atendida de urgencia, dado que presentaba un cuadro clínico de "agitación psicomotora, cefálea, deterioro de la conciencia rápidamente progresivo".

   A la paciente se le practicó una Tomografía Axial Computarizada -TAC que demostró un infarto hemorrágico en la arteria cerebral media derecha, así como en la arteria cerebral posterior derecha y fue hospitalizada para realizarle una intervención quirúrgica denominada craneotomía, al igual que el drenaje de un hematoma intercerebral. Su evolución fue estacionaria y permaneció en cuidados intensivos por un coma superficial con estado "vegetativo persistente". Posteriormente se le realizó una traqueotomía y una gastrostomía (fl. 42).

   1.3. COLSANITAS S.A. atendió las situaciones mencionadas y para la recuperación de la paciente la adscribió al programa de hospitalización domiciliaria -PHD.

   1.4. El día 4 de febrero de 1.999, la familia fue informada telefónicamente acerca de la decisión del comité científico de la sociedad accionada de suspender a la paciente de dicho programa, como se consignó en su hoja de evolución por el médico domiciliario, lo cual, según lo señala el actor, ocurrió por los altos costos que demandaba el mismo; en consecuencia, cesó la intervención médica y de enfermería por parte de COLSANITAS S.A. y la atención a la paciente se limitó a los cuidados básicos esenciales suministrados por la familia.

   1.5. Tal actuación llevó al actor a instaurar la acción de tutela, para la protección del derecho a la vida de su esposa, por cuanto consideró que COLSANITAS S.A. pretendía eludir su responsabilidad contractual, sin justificación alguna, con la suspensión de los servicios de hospitalización domiciliaria.

   Motivó dicho señalamiento, el hecho que el demandante observara en su señora la necesidad de unos servicios médicos y paramédicos que la familia no podía asumir desde el punto de vista de la atención especializada ni de los costos, que como se indica en la demanda consisten en: "nutrición parenteral por gastrostomía, traqueotomía, cuidados generales de enfermería de manera permanente, terapia física, respiratoria y del lenguaje y medicamentos", máxime, si se tiene en cuenta, como lo resalta el actor, que la decisión de suspender el servicio en mención fue adoptada sin practicar a la enferma una valoración neurológica que mostrara una mejoría en su estado mental, poniendo de esta manera en grave riesgo su vida.

   Por consiguiente, solicitó al juez de tutela la práctica de una valoración neurológica por parte de Medicina Legal, ya que insistió en que el pago oportuno de las cuotas en un contrato de esta clase le daba derecho a la totalidad de los servicios ofrecidos al pactarlo, en la medida en que el cumplimiento de esos compromisos deben ir más allá de las cláusulas contractuales, por cuanto está de por medio la salud y la vida. De ahí que, haya solicitado conminar a la sociedad accionada a fin de que restablezca los servicios del programa de asistencia médica domiciliaria.

   1.6. Posteriormente, como complemento del escrito de tutela, el accionante se refirió a la información publicada en la Revista Bienestar de la Organización SANITAS Internacional, sobre el programa de hospitalización domiciliaria, según el cual dicho programa debe comprender tratamientos adicionales de medicina interna, cirugía general, obstetricia, tratamiento especializado y neurología en pacientes crónicos, lo que en concepto del demandante no ha operado en el caso que plantea, pues la familia ha tenido que asumir costos de enfermería, terapia, medicamentos de la enferma, con una ayuda recibida de la E.P.S de SANITAS.

   Pruebas recaudadas y practicadas

   2.1. Pruebas aportadas al proceso

   En el expediente aparecen, entre otros, los siguientes elementos probatorios:

   - Registro civil de matrimonio de los señores A.C.G. y L.M.C. (Fl. 19).

   - Fotocopia del contrato familiar de servicios de medicina prepagada, Plan Integral No 1143228 (fl.20-23).

   - Historia clínica de la paciente y órdenes médicas (fls. 6-18 y 42). Resumen del programa de hospitalización domiciliaria-PHD (fl.43).

   - Certificación expedida por la coordinadora de servicios médicos de COLSANITAS sobre el cubrimiento de los costos de hospitalización en la Clínica Reina Sofía, de la señora Chileuitt, entre el 4 de julio y el 4 de agosto de 1.998 (fl. 24).

   - Decisión del Comité de Colsanitas PHD-Programa Hospitalización Domiciliaria, por el cual se ordena suspender el servicio médico domiciliario a la señora L.M.C. para que se continúe con los cuidados básicos familiares y de terapia respiratoria y física (fl 44).

   - Ampliación del escrito de tutela, donde allega ejemplar de la revista "Bienestar", publicación de la organización SANITAS Internacional, en la cual se trata el tema de la hospitalización domiciliaria y de los beneficios de los cuidados familiares (fls.50-52).

   - Video y copia del contrato de prestación de servicios de enfermería (fl. 131).

   - Valoración médica de la paciente, practicada por un neurólogo particular en su residencia, para determinar su estado de salud actual (fl. 130) en la cual se establece:

   "A solicitud de la familia se evalúa la paciente: L.C. DE CORTES quien se encuentra en recuperación de cirugía de una LESION DE TALLO CEREBRAL.

   En este momento se encuentra en una clasificación en la escala de coma de Glasgow de 7/15 y de K. de un 30%. Se halla con cánula de traqueostomía, la cual requiere aspiración de secreciones y cuidado ventilatorio y pulmonar permanente.

   Gastrostomía para alimentarla con medición de residuo gástrico, después del suministro de los alimentos por la sonda. No se defiende por sus propios medios necesita de cuidados de la piel, lubricación y cambios de posición cada hora, las 24 horas del día, para evitas (sic) escaras e infecciones dermatológicas.

   Durante su proceso de recuperación neurológica se ha presentado convulsiones tónico-clónicas, tipo Epilepsia Gran mal que han ameritado cuidados especiales durante las crisis.

   La paciente durante este período necesita de cuidados permanentes durante las 24 horas, todos los días con Terapia Física, Respiratoria, ocupacional y del Lenguaje.

   Se sugiere que un Médico Rehabilitador y Fisisatra (sic), dirija el plan de cuidado y tratamiento, bajo los patrones antes mencionados.".

   2.2. Prueba ordenada por la Corte Constitucional

   Con el propósito de allegar a este proceso de revisión de tutela elementos de juicio relevantes para la adopción del fallo definitivo, la S. Sexta de Revisión de Tutelas, mediante auto del 17 de agosto de 1.999, solicitó al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses practicar una visita médica a la señora L.M.C. de C., con el fin de que emitiera un concepto técnico acerca de su estado actual de salud, el plan de cuidado y la clase de tratamiento médico, hospitalario, de atención básica, o de cualquier otra índole requerido para su recuperación, así como en relación con la necesidad y urgencia de dicho tratamiento, el nivel de especialidad que exige, el tipo de asistencia personal que debe proporcionarse, y las condiciones que demanda su prestación al igual que los posibles efectos en su salud y vida.

   En el concepto médico elaborado por ese Instituto, se hace un recuento de la información disponible en el expediente, relacionada con la historia clínica de la paciente, el programa de hospitalización domiciliaria y el informe presentado por el representante legal de la entidad demandada.

   Posteriormente, se expone detalladamente el examen médico practicado a la paciente en visita domiciliaria realizada por los médicos forenses designados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el día 23 de agosto del año en curso.

   En dicho examen se determinaron los tratamientos que se le están siguiendo a la enferma, los cuales consisten en la "valoración diaria de lunes a domingo de terapia respiratoria; terapia ocupacional dos veces por semana; terapia física de lunes a sábado y terapia del lenguaje una vez por semana. Existen además cuidados de enfermería las 24 horas del día. Las valoraciones médicas que se efectúan se hacen esporádicamente, por médicos de la familia, salvo las dos últimas evoluciones, con fechas julio 28 y agosto 17, que fueron realizadas por un médico fisiatra.". Así mismo, se relacionan los medicamentos que se le están suministrando.

   Igualmente, se hace una descripción del entorno físico en el cual se encuentra la paciente, a saber: está "ubicada en una habitación individual de primer piso, acondicionada con cama de tipo hospitalario, con bala de oxígeno, equipo de succión e implementos básicos de enfermería como guantes, pañales, etc. Está en posición semisentada en silla de ruedas, por cuadriparesia, con tubo de traqueostomía permeable conectado a oxígeno permanente, sin signos de infección local, con salida ocasional de secreción mucoide blanquecina; sonda de gastrostomía funcionante, sin signos de infección local; sonda vesical conectada a bolsa recolectora que contiene 900 centímetros cúbicos de orina clara. Además férulas ortopédicas en las porciones distales de las cuatro extremidades.".

   Luego se exponen los resultados de los distintos controles efectuados, tales como medición de la tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, condición nutricional y de la piel, peso, un análisis pormenorizado de la cabeza, del tórax, del abdómen, de las extremidades y de orden neurológico.

   Según ese último aspecto, la paciente se encuentra en "estado de coma vigíl, con apertura ocular espontánea, sin movimientos oculares, sin seguimiento visual ni auditivo, no emisión ni comprensión de lenguaje oral, no contacto con el medio, reflejo corneano presente bilateral, pupilas anisocóricas por miosis pupilar izquierda, reflejo consensual presente disminuido, fondo de ojo sin evidencia de papiledema ni cruces arteriovenosos patológicos, ni exudados retinianos, apertura oral espontánea, reflejo nauseoso presente, hay movimientos reflejos de las extremidades con hiperextensión generalizada; Reflejos osteomusculares: clonus en miembro superior izquierdo y reflejo de Babinsky positivo bilateral, reflejo de succión positivo. Respuesta al dolor con retirada.".

   Con base en lo anterior, los médicos legistas describen la enfermedad cerebro vascular diagnosticada a la paciente como de aquellas incluidas "dentro del grupo de eventos hemorrágicos con lesión parenquimatosa, por compromiso de los territorios vasculares de las arterias cerebral media y cerebral posterior del hemisferio cerebral derecho", lo cual le ha ocasionado una "lesión extensa e importante del sistema nervioso central.". De manera que, concluye que el "estado actual de la paciente es consecuente con el daño neurológico sufrido, y su severo compromiso motor, sensitivo, cognoscitivo y del estado de conciencia son secuelas del mismo.".

   Adicionalmente, en concepto de los galenos, las secuelas de la mencionada enfermedad "se encuentran en el período tardío de la evolución natural de la enfermedad, cuyo manejo se basa en la estabilidad hemodinámica, la intervención en rehabilitación y el cuidado general y preventivo de las complicaciones inherentes a su estado y al manejo con los medios terapéuticos invasivos utilizados". Además, resaltan que "la entidad sufrida por la paciente correspondió a una patología severa con lesiones neurológicas irreversibles, que en el momento se encuentran plenamente establecidas y sin posibilidad de recuperación neurológica significativa, y que eventualmente puede verse modificado hacia el deterioro por eventos fisiopatológicos de diversos orígenes (infecciosos, vasculares, hipertensivos, etc.), cuya aparición no puede pronosticarse.". Sobre lo anterior advierten que en un estado de coma vigil pueden presentarse ciertas respuestas automáticas como bostezos, gruñidos, expresiones de dolor, entre otras, "que pueden ser interpretados erróneamente por un observador sin conocimiento, como manifestaciones de interrelación con el medio, dando una falsa expectativa de evolución favorable".

   Ahora bien, concluyen que comoquiera que el estado de dependencia de la paciente es total, "el manejo debe basarse en la estabilización de sus condiciones de salud, la prestación de cuidados de baja complejidad y la vigilancia permanente por personal entrenado para dicha labor (no necesariamente profesionales de la salud), que evite la aparición del "síndrome de desacondicionamiento físico. Ya que en la actualidad, la enfermedad se encuentra en una fase estacionaria" con las secuelas neurológicas establecidas, y sin variación importante de las condiciones físicas en los últimos meses, por lo que consideran que "en el momento no existe una patología aguda que ponga en grave riesgo su vida y que amerite un tratamiento de urgencia.".

   Por último, sobre los cuidados básicos necesarios que requiere la paciente manifiestan que "pueden seguirse prestando en su domicilio, contando con el grupo de rehabilitación para el manejo de sus secuelas, grupo que debe incluir como coordinador al médico fisiatra quien debe valorar la paciente por lo menos cada tres meses, dirigir el tratamiento, sugerir los cambios que sean necesarios y atender las inquietudes que puedan surgir dentro del personal de terapias.". Así mismo, estiman necesario que se lleven a cabo "visitas médicas periódicas rutinarias una vez al mes, para que se valoren las patologías asociadas de la paciente y se establezca el manejo terapéutico de las mismas.". Y, agregan que, en el evento en que se detecte alguna patología que determine un riesgo adicional y que requiera de atención médica de urgencias, la paciente debe ser remitida a un hospital para la correspondiente atención hospitalaria.

   Las conclusiones presentadas por los médicos designados para esta evaluación, se analizarán más adelante como apoyo para la decisión que adoptará la S..

3. Etapa procesal en el trámite de la acción de tutela

   3.1. Intervención en defensa de la entidad accionada

   El representante legal de COLSANITAS S.A. manifestó que esa sociedad ha cumplido con todas las obligaciones contractuales derivadas del contrato familiar de medicina prepagada que tiene con la familia C.C.. Además, preciso que ha existido el propósito de brindar la atención médica requerida por la señora L.M., habida consideración de la enfermedad y las respectivas secuelas presentadas, sin que se hubiese evidenciado acción u omisión alguna por parte de esa sociedad que pudiere significar la vulneración de alguno de sus derechos fundamentales.

   Según su relato, la paciente fue atendida de la siguiente manera: en primer término, en el servicio de urgencias de la Clínica Reina Sofía, cuando presentó el infarto hemorrágico en el cerebro, asumiendo COLSANITAS S.A. todos los costos de los servicios de hospitalización y cirugía, conforme al contrato vigente.

   Luego, el tratamiento de dicho accidente cerobrovascular comprendió las fases de emergencia, recuperación y estabilización, correspondiendo, para las dos primeras, una hospitalización que se extendió hasta el 4 de agosto de 1.998, fecha en la cual se inició el proceso de rehabilitación a través de diferentes terapias. La última fase del tratamiento determinó el traslado de la paciente al programa de hospitalización domiciliaria-PHD, con intervención médica y terapéutica permanente, con el fin de manejar las secuelas de su patología, casi en su totalidad de tipo motor, para lo cual se continuó el proceso de rehabilitación mediante visitas médicas, servicio de enfermería, fisioterapia, oxigenoterapia y terapias respiratorias, todo lo anterior por cuenta de COLSANITAS S.A., quedando a cargo de la familia, las drogas o materiales necesarios para continuar con el tratamiento.

   Como todo programa, manifiesta el representante de la entidad demandada, el PHD es temporal. A los seis meses del suceso cerebrovascular, la intervención médica y de enfermería dejó de ser necesaria para la paciente, abriéndose paso a los cuidados básicos y mínimos esenciales familiares, como son los cambios de posición en la cama, aseo, traslado al baño y administración de medicamentos, en razón al importante papel que el núcleo familiar tiene en la recuperación de la enferma, pues el afecto que le ofrece contribuye a elevar el estado de ánimo y la moral de la misma.

   Así las cosas, aclaró que, por el concepto del comité médico multidisciplinario de COLSANITAS S.A., la señora L.M.C. de C. fue dada de alta del PHD, el 8 de febrero de 1.999, continuando COLSANITAS S.A. con el suministro de los servicios de terapias domiciliarias para el manejo de las secuelas de la enfermedad cerebrovascular, como fase terminal.

   Por último, concluyó que los costos de los servicios a los cuales hizo alusión el demandante fueron cubiertos por COLSANITAS S.A. en su totalidad y que continuará haciéndolo; así mismo, señaló que no se puso en inminente peligro la vida de la señora L.M.C. de C., sino, por el contrario, siempre ha existido preocupación por el bienestar de la paciente, sin perjuicio de la seguridad jurídica que la sociedad requiere, conforme a los principios constitucionales y legales que regulan su actividad, para su desarrollo normal, dentro de un orden justo y bajo parámetros jurídicos y financieros que no lesionen sus intereses, ni le impongan obligaciones que no le corresponden.

   3.2. Sentencias objeto de revisión

   3.2.1. Primera Instancia - Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Cuarta

   La Sección Cuarta del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante sentencia del 23 de febrero de 1.999, denegó el amparo solicitado, por considerar que la Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A. no vulneró o amenazó el derecho a la vida de la señora L.M.C. de C..

   Como fundamento de lo anterior, señaló que la citada señora fue atendida oportunamente por la entidad accionada, con los medios económicos y médicos necesarios para recuperar su estado de salud, en atención a las condiciones particulares del cuadro médico que presentó, al momento del ingreso, lo que, posteriormente, incluyó su adscripción al programa de hospitalización domiciliaria y su retiro por decisión del comité médico de COLSANITAS S.A., por cuanto la paciente únicamente necesitaba de cuidados básicos proporcionables por la familia, así como de terapias físicas y respiratorias; por lo tanto, concluyó que, de la decisión de darle de alta del programa de hospitalización domiciliaria, no puede predicarse violación o amenaza del derecho a la vida, pues provino de profesionales de la salud y, menos aún, si se tiene en cuenta que la entidad accionada manifestó que continuaría prestando los servicios de terapia requerida.

   No obstante, el Tribunal advirtió a COLSANITAS S.A. que sus obligaciones en salud para con la paciente son permanentes mientras subsista la necesidad del tratamiento y que en caso de incumplirlas podrá el accionante incoar nuevamente la acción de tutela.

   - La impugnación

   El actor impugnó la anterior decisión, por considerar que el Tribunal vulneró la igualdad de las partes en el proceso, pues para emitir su fallo se limitó al concepto médico presentado por COLSANITAS S.A., y omitió ordenar una evaluación imparcial del estado de la paciente a Medicina Legal.

   De la misma manera, opinó que, si bien es cierto que el hogar es el principal lugar para lograr la recuperación de su esposa, debiendo asumir los costos que ello implica, como las drogas, el servicio de auxiliar de enfermería las veinticuatro horas del día y de elementos soportes, también lo es que se requiere de buen manejo y control de los aparatos y procedimientos que ella necesita y que la familia no está habilitada para prestar, como son el "Oxígeno, el cual fue retirado por COLSANITAS, Traqueostomía y el manejo del S. para aspirar las secreciones y evitar problemas pulmonares, sondas vesicales ya que no controla esfínteres. Bomba de alimentación con su sonda de gastrotomía, control de signos vitales (presión, temperatura)", lo que podría dificultar la recuperación de su señora y poner en riesgo su salud y vida.

   Para finalizar, afirmó que no está pidiendo nada diferente de lo establecido en el contrato que tiene con COLSANITAS S.A., en el cual no existen limitaciones. Así mismo, insistió en la práctica de la prueba solicitada, con el fin de dotar de elementos que ilustren al juez de la segunda instancia para decidir y remitió el certificado médico de un profesional de la salud, aunque extemporáneo, el cual reposa en el expediente (fl. 130).

   3.2.2. Segunda Instancia -Consejo de Estado, S. de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta

   La Sección Quinta de la S. de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, mediante sentencia del 18 de marzo de 1.999, confirmó el fallo del a quo, pues observó que los razonamientos de la providencia impugnada se ajustaban a una correcta interpretación de las normas constitucionales y legales atinentes a la tutela.

   En efecto, manifestó que lo pretendido era restablecer los servicios del programa de asistencia médica domiciliaria por COLSANITAS S.A., sociedad que venía cumpliendo con las obligaciones derivadas del contrato de prestación de servicios en salud en la modalidad familiar, pues desde el momento de su enfermedad, a la paciente se le prestaron todos los servicios médicos y hospitalarios convenidos para su recuperación, sin incurrir hasta el presente en incumplimientos contractuales que permitieran concluir que se le desamparó poniendo en peligro su vida.

   Por consiguiente, estimó que la suspensión del programa de asistencia domiciliaria estuvo conforme con la recomendación otorgada por el comité de especialistas de la compañía accionada, el cual encontró más ventajoso el cuidado y la asistencia de la familia, teniendo en cuenta que su estado de salud no podía mejorar con ningún otro tipo de atención y en el entendido de que la sociedad demandada seguiría suministrando a la paciente los servicios de terapia domiciliarias para el manejo de las secuelas que dejó su enfermedad, por lo que coligió que tampoco podía deducirse una vulneración del derecho a la vida de la paciente.

1. Competencia

   La Corte Constitucional, a través de esta S., es competente para revisar las anteriores providencias proferidas dentro del proceso de tutela de la referencia, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y 241, numeral 9o. de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1.991 y en cumplimiento del auto de fecha 11 de junio de 1.999, expedido por la S. de Selección de Tutelas Número Seis de esta Corporación.

2. La materia a examinar

   De los hechos relatados, se deduce un cuestionamiento del actor a la decisión adoptada por la sociedad demandada COLSANITAS S.A., compañía de medicina prepagada, de suspender a su esposa la prestación de ciertos servicios médicos y de hospitalización, poniendo, en su criterio, en grave e inminente peligro su derecho fundamental a la vida, para cuya protección instauró la respectiva acción de tutela.

   La empresa accionada justifica su actitud en un estricto cumplimiento de las obligaciones contractuales acordadas en el contrato familiar, plan integral de medicina prepagada suscrito con la familia C.C., sin que hubiese existido acción u omisión alguna de su parte que pudiere significar la vulneración de alguno de los derechos fundamentales de la esposa del tutelante

   A primera vista, el asunto expuesto ante la jurisdicción constitucional en esos términos, muestra una discusión relativa a los términos de cumplimiento y alcance de las obligaciones pactadas por las partes y de los derechos exigibles por cada una de ellas, en virtud de un contrato de servicio de salud pactado a través del plan de medicina prepagada. Aunque las controversias de tipo contractual tienen sus propios medios de defensa judicial, la jurisprudencia de esta Corporación ha aceptado la procedencia de la acción de tutela, para algunas cuestiones originadas en la ejecución de ese tipo de contrato, cuando con las mismas se amenazan o ponen en peligro los derechos fundamentales de sus usuarios.

   Por lo tanto, en la revisión de los fallos de tutela que se propone realizar esta S. deberá tenerse en cuenta la protección del derecho a la salud de una persona que se encuentra en un estado permanente de coma vigil y de dependencia total, así como la garantía de unas condiciones de vida digna, a través del contrato de medicina prepagada y de la respectiva atención familiar, para lo cual se expresarán unas consideraciones previas sobre las características principales y alcances de ese contrato, su injerencia en la efectividad de los derechos fundamentales de los usuarios del mismo, con el fin de determinar si la actuación desplegada por la compañía COLSANITAS S.A., configura una amenaza del derecho fundamental a la vida de la esposa del actor, que justifique procedencia excepcional de la acción de tutela.

3. Características principales de la prestación del servicio de salud a través de la medicina prepagada

   3.1. Los contratos de medicina prepagada en la forma de planes adicionales de salud al sistema general de seguridad social y como resultado del ejercicio de la libertad económica y la prestación de un servicio público esencial

   De conformidad con el artículo 49 de la Constitución, el Estado debe garantizar a las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, en la forma de un servicio público esencial. Sus presupuestos básicos de orden constitucional están dados en la medida en que con ese derecho se realiza el principio de la dignidad humana y los derechos a la vida, a la igualdad y a la integridad física lo que, en opinión de esta Corte, presenta los siguientes alcances:

   "La salud es uno de aquellos derechos que por su carácter inherente a la existencia de todo ser humano se encuentra protegido en nuestro ordenamiento, especialmente en aras de una igualdad real, en las personas que por su condición económica, física o mental se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta. Este derecho busca además, y en forma primordial, el aseguramiento del derecho fundamental a la vida, por lo que su naturaleza asistencial impone un tratamiento prioritario y preferencial por parte del gobierno y del legislador, en procura de su efectiva protección." (Sentencia T-116 de 1993, M.D.H.H.V..

   La prestación del servicio de salud, según lo preceptuado en el artículo 48 y 49 constitucionales y desarrollado mediante la Ley 100 de 1993 "por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones"., se efectúa mediante el sistema general de seguridad social en salud, el cual tiene por objeto "... regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención". (art. 152, inc. 2o.). Su organización, dirección y reglamentación corre a cargo del Estado como su prestación directa o a través de terceros.

   Los beneficios con que cuentan los usuarios del sistema general de seguridad social en salud, en tanto configura un servicio público esencial, bien como afiliados cotizantes, o afiliados beneficiarios, o afiliados subsidiados o vinculados al sistema, fueron objeto de una reciente regulación en el Decreto 806 de 1.998 "por el cual se reglamenta la afiliación al régimen de seguridad social en salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de seguridad social en salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional". Los planes de beneficios que allí se establecen son: 1. Plan de atención básica ensalud, PAB; 2. Plan obligatorio de salud del régimen contributivo, POS; 3. Plan obligatorio de alud del régimen subsidiado, POSS; 4. Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos; 5. Atención inicial de urgencias. , con el fin de mantener o recuperar su salud y evitar la disminución de su capacidad económica por razones de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad.

   No obstante, los ciudadanos pueden disfrutar de otros beneficios adicionales para proteger su salud, esto es, con planes adicionales de salud - PAS, entendidos como aquel conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. Como tipos de PAS están contemplados los planes de atención complementaria en salud, los planes de medicina prepagada y las pólizas de salud (Decreto 806/98, arts. 17, 18 y 19).

   La medicina prepagada, como forma de atención en salud mediante un plan adicional, fue autorizada desde la expedición de la Ley 10 de 1990 cuando se reorganizó el Sistema Nacional de Salud, bajo un esquema de contratación particular y voluntario, con intervención del Estado (Decretos 1570/93 "por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada."., 1222/94 "Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada."., el primero de ellos objeto de modificaciones por el Decreto 1486/94 "Por el cual se reglamenta el Estatuto Orgánico del Sistema de Seguridad Social en Salud en cuanto a la organización y funcionamiento de la Medicina Prepagada, se modifica el Decreto 1570 de 1993 y se dictan otras disposiciones."..) Ver la Sentencia SU-039/98.. El artículo 1o. del Decreto 1486 de 1994 define a la medicina prepagada, en los siguientes términos:

   "El Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios.".

   Por último, es importante resaltar, como se dijo en la sentencia SU-039 de 1998 M.D.H.H.V., que la actividad que se adelanta en la medicina prepagada está fundamentada en dos presupuestos básicos : "1.) el ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la nación, sin condicionamientos para su realización en materia de expedición de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud Ver la Sentencia C-274/96, M.D.J.A.M.. (C., arts. 49, 150-21, 333 y 334).".

   3.2 Naturaleza jurídica del contrato de medicina prepagada. Su interpretación y ejecución bajo los mandatos del principio de la buena fe y la procedencia excepcional de la acción de tutela

   En cuanto a la naturaleza jurídica del contrato de medicina prepagada y los alcances de las obligaciones allí pactadas, resulta oportuno reiterar la jurisprudencia contenida en la sentencia T-290 de 1998 M.D.F.M.D., según la cual:

   "Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y M. colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe Código Civil, artículo 1602.. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan.

   Así, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias Corte Constitucional, S. Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de 1996, M.J.G.H.G., reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998, S. Plena, M.H.H.V., T-104 y T-105 del mismo año, S. Séptima de Revisión, M.A.M.C., entre otras..(...)".

   De la misma manera, como sucede en la actividad contractual general, la celebración, interpretación y ejecución del contrato de medicina prepagada debe estar sometido a la vigencia del principio de la buena fe, el cual incorpora el valor ético de la confianza mutua Ver la Sentencia T-059/97,M.D.A.M.C.. para lograr certeza y seguridad jurídica en el cumplimiento de los pactos acordados, principio exigible a ambas partes, en los términos que en la sentencia SU-039 de 1998 M.D.H.H.V., ya mencionada, esta Corporación resaltó:

   "(...) son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, aún cuando derivadas de la ejecución de los mismos, que la actuación de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realización de las prestaciones en la forma esperada, según el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una máxima expresión del principio de la buena fe para la interpretación del vínculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese carácter de adhesión que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contratación.".

   De otra parte, la relación contractual que se produce mediante un contrato de medicina prepagada goza de unas connotaciones especiales, dado el marco jurídico que la gobierna, el cual está conformado por las disposiciones legales que rigen los contratos en general y por los preceptos constitucionales que la subordinan directamente y sus desarrollos legales específicos, en razón a la injerencia que tienen en la prestación del servicio público esencial de salud y la protección de derechos con rango superior como la vida, la salud en conexidad con aquella y con la integridad personal.

   Así las cosas, por principio las discusiones que resulten al momento de su ejecución deberán resolverse a través de las vías judiciales ordinarias correspondientes, siempre y cuando éstas garanticen suficiente e idónea protección del interés superior y los derechos fundamentales de los usuarios que allí aparezcan comprometidos; de lo contrario, se hace viable la utilización del amparo constitucional.

   Al respecto, esta Corporación en varias oportunidades Ver las sentencias T-533/96, T-307/97, T-732/98, entre muchas otras. ha señalado que la acción de tutela resulta procedente para garantizar una protección judicial de los derechos fundamentales de los usuarios de los contratos de medicina prepagada, ante la amenaza o vulneración que pueda recaer sobre los mismos por los actos u omisiones de las sociedades particulares con quienes los suscriben, en razón a que se trata de la prestación del servicio público de salud, respecto de lo cual los usuarios se encuentran en un estado de indefensión (Decreto 2591/91, art. 42) y cuando el medio de defensa judicial no sea idóneo para otorgar efectiva e inmediata protección a esos derechos constitucionales fundamentales objeto de la amenaza o vulneración.

   Sobre el particular la Corte también enfatizó lo siguiente:

   "Pero los contratos de medicina prepagada, que, según lo visto, tienen por objeto exclusivo la prestación del servicio público de salud, no pueden ser tratados en todos sus aspectos bajo la misma óptica ni dentro de criterios iguales a los que gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, ya que en su ejecución están comprometidos, más allá del conmutativo interés convencional y económico, derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal y en especial la vida humana.

   De otro lado, cuando la Corte ha prohijado la procedencia de la acción de tutela en estos casos, aun con efectos definitivos, pese a que las diferencias típicamente contractuales encuentran solución adecuada en los estrados de la justicia civil, así lo ha hecho en consideración a la circunstancia de que -por razón de la materia del contrato, que atañe de modo directo a los derechos fundamentales de mayor entidad- la vía judicial ordinaria no goza de suficiente aptitud para decidir los conflictos que surjan en el plano constitucional, específicamente relativos a la violación o amenaza de tales derechos en el curso de la prestación del servicio.". (Sentencia T-307 de 1997, M.D.J.G.H.G..

   Es de destacar, de igual manera como se hace en párrafos posteriores pertenecientes a la anterior providencia, la posible intervención del juez de tutela en la ejecución de los contrato de medicina prepagada, en razón del marcado desequilibrio que puede llegar a suscitarse entre las partes contractuales, por virtud de las discusiones que surjan en materia del cumplimiento de las obligaciones contractuales, dado el control que una de ellas, la entidad de medicina prepagada, ejerce sobre la prestación del servicio médico, y la indefensión así como el apremio ante el mismo servicio, que la parte, integrada por los usuarios, puede llegar a presentar dentro del acuerdo.

4. El derecho a la salud y la dignidad humana como objeto específico de protección constitucional y de especial atención por el Estado, la sociedad y la familia

   Como reiteradamente lo ha señalado la Corte, el derecho a la salud es de orden prestacional y adquiere la naturaleza de fundamental por conexidad con los derechos a la vida y a la integridad personal; vida que no debe entenderse exclusivamente en términos de supervivencia de los seres sin connotación alguna, sino, más bien, referenciada a un mínimo de condiciones personales comprendidas en los distintos planos del ser humano, como son el físico, el síquico y el espiritual, bajo la perspectiva del respeto a la dignidad humana frente a cualquier maltrato físico o moral. Al respecto la Corporación manifestó:

   " La persona conforma un todo integral y completo, que incorpora tanto los aspectos puramente materiales, físicos y biológicos como los de orden espiritual, mental y síquico. Su vida, para corresponder verdaderamente a la dignidad humana, exige la confluencia de todos esos factores como esenciales en cuanto contribuyen a configurar el conjunto del individuo.

   Por otra parte, el artículo 12 de la Constitución proclama el derecho fundamental a la integridad personal y, al hacerlo, no solamente cubre la composición física de la persona, sino la plenitud de los elementos que inciden en la salud mental y en el equilibrio sicológico. Ambos por igual deben conservarse y, por ello, los atentados contra uno u otro de tales factores de la integridad personal -por acción o por omisión- vulneran ese derecho fundamental y ponen en peligro el de la vida en las anotadas condiciones de dignidad.". (Sentencia T-248 de 1998, M.D.G.H.G..

   Así las cosas, la salud de las personas desde la órbita constitucional, es vista en forma integral, por cuanto con ella se pretende alcanzar un bienestar general y no solamente entendida como una "ausencia de afecciones o enfermedades" Sentencia T-597/93, M.D.E.C.M... Dicho bienestar, respecto de las personas que presentan una debilidad manifiesta de índole físico o moral, merece una especial atención bajo los principios de igualdad y solidaridad sobre los cuales se encuentra estructurado nuestro Estado social de derecho y que permiten dar cumplimiento al fin estatal de efectividad de los derechos de esas personas, así como a la garantía de la integración social que ellas requieren bajo unas condiciones mínimas de vida con dignidad (C., arts. 1o., 2o. y 13).

   De ahí que, frente a los casos de enfermos cuya patología es muy grave y quizás la recuperación total de su salud sea científica y humanamente imposible, la atención que debe prestárseles para su rehabilitación y manejo de las secuelas producidas por la respectiva enfermedad, demanda un especial cuidado por parte de las entidades a cuyo cargo corra la prestación del servicio de salud, con el fin de otorgar una adecuada satisfacción de las necesidades exigidas para su tratamiento, desde el punto de vista humano y científico y de los medios técnicos al alcance.

   El enfermo en una situación física de esa naturaleza requiere de un tratamiento humanizado y especialmente considerado, a través de atenciones que no se dirijan exclusivamente a resolver sus dolencias físicas sino también a facilitarle una subsistencia tranquila y digna, de lo cual se derive una protección a su vida, salud e integridad personal.

   Como lo establece la Carta Política, en la promoción, protección y recuperación de la salud participan el Estado, a través de sus entidades públicas, las entidades privadas y la sociedad en general. Así mismo, corresponde a toda persona procurarse el cuidado integral de su salud (art. 49), y a la familia, concurrir para la prevención de las enfermedades y la recuperación de la salud de todos sus integrantes, en especial, en el evento de una enfermedad extrema que limite la libertad de decisión personal del paciente sobre los tratamientos médicos, asistenciales etc. y cuidados necesarios para crear sus propias condiciones de bienestar para su desarrollo vital.

   La relevancia de la participación de la familia para la protección y recuperación de la salud de sus miembros ha sido analizada por la Corte de la siguiente forma:

   " No es posible decir entonces, que la familia no está involucrada en el proceso de tratamiento de la enfermedad que sufre uno de sus integrantes; poderosas razones que como hemos visto, se sustentan en la definición del derecho a la salud, en el respeto de la dignidad humana y en el ejercicio del principio de solidaridad, impiden que se eluda la responsabilidad de este organismo social frente a la atención y protección de los enfermos.

   En cuanto a la atención de la salud, la Corte ha señalado que se trata de un deber que se predica en primer lugar del aquejado (art. 49 C., inc. final). "Subsidiariamente le corresponderá atenderlo a la familia, pero solo cuando hay una palpable indefensión para el enfermo, y, con fundamento en el artículo 5º de la C., a falta de ésta, será el Estado y la sociedad quienes acudirán en defensa del impedido". Sentencia T-371

   Cierto es que en principio, la atención y protección de los enfermos son responsabilidades que emanan del principio de autoconservación y se atribuyen en primer término al propio afectado. Si esto no acontece, se esperaría que por su naturaleza estos deberes surgieran de manera espontánea en el seno del núcleo familiar, respaldados siempre en los lazos de afecto que unen a sus miembros. Pero de no ser así, y con el propósito de guardar la integridad del ordenamiento jurídico y social, es posible recurrir al poder estatal. La Corte ha dicho que "la defensa de los valores supremos del ordenamiento obliga al Estado a intervenir -dentro del marco institucional-, para proteger a las personas en su dignidad humana y exigir la solidaridad social cuando ella sea indispensable para garantizar derechos fundamentales como la vida y la salud" Sentencia T-505 de 1992..

   Ahora bien, también es de destacar la importancia y éxito en los resultados que para el paciente representa la vinculación de su familia al tratamiento médico y, en especial, a la rehabilitación. En efecto, estar rodeado del afecto que proporciona el ambiente familiar ha demostrado que ayuda a los pacientes a alcanzar resultados mucho más rápidos y sólidos en su recuperación gracias a la confianza y seguridad que ello conlleva, toda vez, que al interesarse los miembros del núcleo familiar y participar del respectivo tratamiento, desarrollan lazos de unión y colaboración que aseguran un amplio respaldo no sólo en lo económico sino en lo afectivo para el enfermo.

   Es del caso reiterar lo que al respecto manifestó la Corte en la sentencia antes referida:

   "Pero, no puede pensarse que se procura establecer una obligación absoluta y desconsiderada. La asistencia que se predica de la familia respecto de sus miembros enfermos, debe ser establecida de cara a la naturaleza de la enfermedad que se enfrenta y teniendo en cuenta los recursos económicos y logísticos de que se disponga. De este modo, ya sea que se trate de un paciente hospitalizado o de alguien que puede permanecer en su hogar, han de buscarse los medios adecuados para que, junto con la terapia médica convencional, los familiares puedan contribuir al proceso de alivio. Será entonces necesaria la coordinación de esfuerzos para que los particulares cuenten con la asesoría e información necesarias que permitan contribuir eficazmente a la mejora o estabilidad del enfermo. La familia goza de ciertos derechos por los cuales también ha de velarse. Se trata aquí de una armonización de intereses a los que este Tribunal ya ha hecho referencia:

   "En los casos de peligro o afectación de la salud de una persona, [en particular la] mental y psicológica, no solamente están comprometidos los derechos fundamentales que a ella corresponden sino los de sus allegados más próximos, los de la familia como unidad y núcleo esencial de la sociedad que merece especial protección, y los de la colectividad" Sentencia T-248 de 1998.. Es pues, deber del juez constitucional armonizar los intereses en juego y respetar la condición de cada cual.". (Sentencia T-209 de 1999, M.D.C.G.D..

   Con base en los criterios expuestos la S. entra a revisar los fallos de tutela proferidos en el proceso de la referencia.

5. Análisis del caso concreto

   5.1. La señora L.M.C., el 4 de julio de 1998, sufrió un evento cerebro vascular hemorrágico de las arterias cerebrales media y posterior derechas, que exigió una intervención quirúrgica en la Clínica Reina Sofía, un postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos del mismo centro por espacio de casi un mes y, posteriormente, la inclusión en el programa de hospitalización domiciliaria -PHD de medicina prepagada, del 5 de agosto de 1.998 al 8 de febrero de 1.999, momento a partir del cual se le han venido proporcionando distintas terapias y valoraciones médicas en su hogar.

   Como puede deducirse del material probatorio allegado al proceso, la sociedad accionada, cuando ocurrió el suceso cerebro vascular aludido, ofreció los medios necesarios para su oportuna y adecuada atención. Ello significó el pago de los gastos económicos causados, la disposición de un cuerpo médico especializado, el suministro de los medicamentos requeridos y del tratamiento necesario para recuperar en lo posible la salud de la enferma y mantenerla en condiciones buenas de subsistencia.

   La inconformidad que llevó al actor a formular la acción de tutela, con miras a protegerla en su derecho a la vida, consistió en el propósito de mantener a su esposa en el programa de hospitalización domiciliaria, mencionado, al cual fue incluida en la etapa final de su recuperación y por el cual gozó de asistencia médica y de enfermería diaria con apoyo en distintas terapias de rehabilitación.

   Lo anterior, pues el actor consideró que, por la situación actual de la esposa, ella requiere nuevamente de atención médica especializada y de una hospitalización domiciliaria, ya que estima que la atención exclusivamente familiar no es suficiente ni adecuada, y que además se hace necesario que la entidad demandada cancele los costos generados por drogas, servicio de auxiliar de enfermería las 24 horas del día y por los elementos soportes que se necesitan para su subsistencia, en el entendido de que el contrato de medicina prepagada tiene un cubrimiento total y, en consecuencia, lo anterior se encuentra incluido dentro de lo pactado.

   Las dos instancias de tutela que analizaron la solicitud instaurada por el esposo de la enferma, negaron el respectivo amparo, pues estimaron que la compañía accionada había cumplido con sus compromisos contractuales, otorgando una oportuna y adecuada atención a la enferma y que de su actuación no se derivaba ninguna vulneración o amenaza de los derechos fundamentales de la esposa del actor, por cuanto, el retiro del programa de hospitalización domiciliaria fue recomendado por el comité médico de COLSANITAS S.A., en la medida en que en ese punto la paciente solamente requería de cuidados básicos otorgables por la respectiva familia y de terapias físicas y respiratorias, respecto de las cuales se encargaría la entidad demandada.

   En su defensa la sociedad demandada sostuvo haber cumplido con sus compromisos contractuales a cabalidad durante las etapas de atención de urgencias, emergencia, recuperación y estabilización por las que atravesó la paciente, así como en la última fase del tratamiento consistente en el programa de hospitalización domiciliaria -PHD, el cual contó con la intervención médica y terapéutica correspondiente para manejar las secuelas dejadas por su patología, a través de visitas médicas, servicio de enfermería, fisioterapia, oxigenoterapia y terapias respiratorias, por cuenta de esa entidad, hasta el momento en que los cuidados básicos familiares se tornaron suficientes, precisando que los costos de esos servicios continuarían a su cargo.

   5.2. De la situación descrita la S. señala lo siguiente:

   De un lado, es claro que la prestación del servicio de salud por la sociedad accionada y los requerimientos respecto de la misma por los usuarios están regidos por un contrato de medicina prepagada que se encuentra vigente. Dicho contrato es ley para las partes, las cuales se encuentran obligadas a lo que en él se haya convenido, no más allá de ello, y debe ejecutarse reafirmando la confianza mutua de las partes, dentro del imperio del principio de la buena fe.

   De manera que, no sería viable ordenar a la entidad demandada realizar una serie de actuaciones con cargo al contrato, en el caso que éstas no encontraran justificación real en las necesidades del paciente usuario del mismo ni soporte en el contexto jurídico de la relación contractual que lo rige; lo contrario, sería abusar de la posición de una de las partes en contradicción del dicho principio de la buena fe que rige esa relación contractual.

   Es necesario precisar, también, que el mencionado programa de hospitalización domiciliaria presupone el traslado del paciente del centro hospitalario a su hogar, para allí proporcionarle una intervención médica y terapéutica permanente. Ese programa, dentro del contrato de medicina prepagada suscrito entre la entidad accionada y la familia del actor, se encuentra regulado en el literal 2.4.3. del numeral 2o. de la Cláusula Tercera, de la siguiente manera:

   "Hospitalización domiciliaria: Este servicio será prestado cuando a juicio del médico tratante adscrito a COLSANITAS S.A., y previa autorización de la misma, el usuario pueda ser atendido en su residencia, siendo a cargo de COLSANITAS S.A. las visitas médicas, el servicio de enfermería, el traslado en ambulancia, la oxigenoterapia y las terapias físicas y respiratorias.

   Serán por cuenta del usuario las drogas y materiales necesarios para su tratamiento.".

   Del anterior texto se destacan dos situaciones esenciales para efectos del caso en estudio: la primera, referida al hecho de que dicho programa se presta de conformidad con el juicio del médico tratante y, la segunda, que los gastos necesarios para ese tratamiento, tales como drogas y materiales necesarios, deben ser asumidos por el usuario.

   Pues bien, pasados 6 meses del momento en que se produjo la enfermedad cerebro vascular, la intervención médica y de enfermería que se le suministraba a la paciente dejó de hacerse necesaria en concepto de los médicos tratantes, concretándose la atención de la enferma a unos cuidados mínimos esenciales, asumibles por la familia.

   Con base en ello, el comité médico multidisciplinario de COLSANITAS S.A. dio de alta de dicho programa a la señora Chileuitt de C. el día 8 de febrero de 1999. La referida entidad se comprometió a seguir suministrando los servicios de terapias domiciliarias requeridos para el manejo de las secuelas como fase final de la enfermedad cerebrovascular sufrida, como en efecto lo está haciendo.

   De manera que, fue en virtud de decisiones de profesionales de la medicina que se ordenó la suspensión del programa de hospitalización domiciliaria, unida a la respectiva confirmación de la entidad de medicina prepagada de continuar reconociendo los servicios de terapias domiciliarias requeridos, quedando, en consecuencia, los familiares de la paciente comprometidos con los gastos de drogas y materiales necesarios para el tratamiento de las secuelas de la enfermedad padecida.

   5.3. De otro lado, corresponde a la S. verificar la situación de vulneración en la que se pueden encontrar los derechos a la salud, a la vida y a la integridad personal de la señora Chileuitt de C., por ser estos los derechos fundamentales presumiblemente en juego con la actuación de la sociedad demandada. Y, comoquiera que la discusión trabada mediante la acción de tutela se da frente a la continuación o no de un tratamiento específico, como el que se brinda a través del programa de hospitalización domiciliaria - PHD, sólo es factible resolver este aspecto dentro del ámbito mismo de las necesidades de la paciente.

   De ahí que, sea necesario traer a colación la parte final del experticio médico producido por los médicos legistas del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el cual se manifiesta, a manera de conclusión, que la situación actual de dicha señora es de normalidad, consecuente con la lesión cerebral sufrida, y no presenta un grave peligro para su vida ni para su salud. En efecto, allí se señala lo siguiente:

   "1. [La] Paciente de 46 años con diagnóstico de secuelas neurológicas severas secundarias a evento cerebro vascular hemorrágico, con compromiso extenso de hemisferio derecho, lo cual ha ocasionado un estado permanente de coma vigíl y dependencia total, actualmente se encuentra en estado clínico estable sin inminente peligro de su vida, sin más riegos que los inherentes a su situación originada por su lesión de base." (Subraya la S.).

   Además, se precisa en el dictamen pericial que la atención que requiere en este momento la enferma, si bien es permanente, es de nivel básico y puede ser suministrada por personal que no requiere las calidades de profesional de la salud, sino debidamente preparado para realizar dicha actividad, a cargo de la familia, teniendo en cuenta que en este punto de la rehabilitación es el afecto el ingrediente determinante de un adecuado tratamiento. Así se indicó:

   "2. Por encontrarse con alteración de la conciencia en un estado de coma vigíl, que condiciona la dependencia total de la paciente para su autocuidado, se debe suministrar la atención básica y de cuidados rutinarios por terceras personas debidamente entrenadas para tal función, que no necesariamente deben ser profesionales de la salud. Es deber del entorno familiar formar parte activa en el rol del manejo integral y continuo de la paciente, tomando conciencia de su situación actual y del pobre pronostico a mediano y largo plazo en cuanto a recuperación neurológica de la misma, así como brindar las condiciones de afecto que ningún profesional de la salud ni institución alguna pudieran aportar.".

   Más adelante, se establecen las condiciones, requisitos y exigencias del procedimiento terapéutico que requerirá constantemente la paciente, el cual, según lo indican, debe estar dirigido a prevenir las complicaciones que se puedan presentar por las secuelas de su lesión cerbral, y que consisten en lo siguiente:

   "3. El manejo terapéutico que requiere en la actualidad la Sra. L.M.C. de Cortes, debe estar orientado a la prevención de las posibles complicaciones derivadas de sus secuelas, para lo cual debe recibir los aportes de un grupo transdisciplinario, que incluya el manejo por terapeutas ocupacionales físicas, de lenguaje y respiratoria como se brinda en la actualidad, que deben mantener un contacto directo y permanente con los médicos, en procura de alertar sobre cambios significativos que requieran la atención oportuna del mismo. Además debe ser valorada por un especialista en el área de la rehabilitación por lo menos cada tres meses, quien será el encargado de dictar las pautas y modificaciones en el manejo y por un médico general o especialista en enfermedades del adulto, que debe realizar valoración mensual para controlar sus patologías asociadas.".

   Por último, los médicos del Instituto aludido, recomiendan mantener a la paciente en su hogar como lugar más apropiado para el manejo terapéutico de su afección, salvo que aparezca una situación nueva que afecte su salud y demande su incorporación en un centro especializado, como se señala enseguida:

   "4. El sitio que se estima mas indicado para el manejo terapéutico de la paciente en condiciones estables como la actual, es el lugar de residencia, toda vez que se evita el riesgo de exposición a gérmenes contaminantes propios de los medios hospitalarios y se puede brindar la mayor cantidad de estímulos por parte de su núcleo familiar. Vale la pena anotar que en el momento en que se considere necesario, por la presencia de cambios de deterioro significativo de su salud o enfermedad aguda complicada, que requieran atención medica urgente, la paciente deberá ser trasladada a centros asistenciales para su manejo.".

   Como puede deducirse de lo anterior, la fundamentación del actor al formular la demanda, en el sentido de que por la omisión de la sociedad accionada de atender a su esposa mediante el programa de hospitalización domiciliaria -PHD, le ha vulnerado sus derechos fundamentales y ha configurado un incumplimiento al contrato de medicina prepagada que tienen suscrito, no armoniza con los resultados obtenidos con la prueba pericial ya mencionada, por cuanto se ha demostrado que, aun cuando en la actualidad la mencionada señora se encuentra en un estado de permanente coma vigil y dependencia total, su estado clínico es estable y no evidencia un inminente peligro en su vida o en su salud.

   Por el contrario, los expertos observaron que la atención y tratamientos ofrecidos por la sociedad accionada han sido oportunos y adecuados y que el manejo terapéutico que ella requiere consiste en este momento en una atención básica que comprende cuidados rutinarios por personas entrenadas para el efecto, pudiendo, entonces, su núcleo familiar encargarse de esa labor adecuadamente.

   En conclusión, se reitera que la situación de la enferma obtuvo los servicios médico quirúrgicos necesarios, por parte de la sociedad accionada con base en el principio de la buena fe contractual, así como de conformidad con las posibilidades económicas, científicas y técnicas que existían para tal fin, en virtud de lo cual ha de deducirse que la accionada asumió una conducta ajustada a las cláusulas contractuales, que en el momento no repercute en las condiciones físicas ni mentales de la enferma.

   En consecuencia, la S. no observa vulnerados los derechos a la salud, vida, ni integridad personal por la actividad desplegada por la sociedad demandada, al asumir las fases de recuperación de la afección sufrida por la enferma, razón por la cual no procede el amparo de tutela solicitado, como bien lo señalaron los jueces de instancia.

   5.4. Ahora bien, es del caso resaltar la importancia y validez de los actos médicos dentro del proceso de definición del respectivo diagnóstico de la enfermedad de una persona, a partir del cual se fijan los procedimientos curativos terapéuticos y rehabilitadores del caso. Lo anterior, en la medida en que debe contar con una valoración especial la opinión sustentada en fundamentos científicos comprobables, respecto de la determinación del tratamiento y atención médica que requiere un enfermo.

   Por ello, las discusiones que lleguen a plantearse en ese sentido, distintas a aquellas que puedan poner en peligro la vida, la salud y la integridad personal de la enferma, desde el punto de vista puramente médico, tienen sus instancias propias de resolución a través de los comités y juntas médicas a los cuales deben someterse los usuarios; en lo que se refiere al alcance de las prestaciones del contrato, corresponderá al juez del mismo dirimirlas, dada la conducencia y eficacia jurídica para la salvaguarda de los intereses y demás derechos de los usuarios de ese contrato de medicina prepagada, a través de los procedimientos que ofrece la normatividad vigente sobre el tema.

   Por último, la Corte llama la atención sobre el contenido del dictamen médico aludido, en el sentido de que para el tratamiento presente y futuro de la enferma, y respecto de lo cual debe estarse muy atento, es necesario prevenir eventuales complicaciones que puedan derivarse de las graves secuelas que le dejó el evento cerebro vascular hemorrágico ocurrido. Para ello, se requiere del apoyo de un grupo interdisciplinario que le brinde las terapias ocupacionales, físicas, de lenguaje y respiratorias, las cuales deben continuar a cargo de la sociedad demandada, como en el momento sucede, así como la valoración que deberá practicar un especialista en el área de la rehabilitación cada tres meses, con el fin de que dicte las pautas de ese manejo terapéutico y la revisión mensual por un médico general o especializado en enfermedades de adulto para controlar las patologías asociadas.

   5.5. Por consiguiente, la S. confirmará las decisiones proferidas por la Sección Cuarta del Tribunal Contencioso Administrativo de Cundinamarca y por la Sección Quinta de la S. Contencioso Administrativa del Consejo de Estado, con base en las consideraciones presentadas en esta providencia.

En mérito de lo expuesto, la S. Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

R E S U E L V E:

Primero.- CONFIRMAR las sentencias proferidas por la Sección Cuarta del Tribunal Administrativo de Cundinamarca y por la Sección Quinta de la S. Contencioso Administrativa del Consejo de Estado, el 23 de febrero y el 18 de marzo del año en curso, respectivamente, en el proceso de la referencia, con base en las consideraciones señaladas en la presente providencia.

Segundo.- Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

N., comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

ALVARO TAFUR GALVIS

Magistrado Ponente

ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO FABIO MORON DIAZ

Magistrado Magistrado

MARTHA V. SACHICA DE MONCALEANO

Secretaria General