Sentencia nº 25000-23-24-000-2005-01532-01 de Consejo de Estado - Sala Contenciosa Administrativa - SECCIÓN PRIMERA, de 8 de Marzo de 2018
| Fecha | 08 Marzo 2018 |
| Emisor | SECCIÓN PRIMERA |
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCIÓN QUINTA
Consejera ponente: LUCY JEANNETTE BERMÚDEZ BERMÚDEZ
Bogotá, D.C., ocho (8) de marzo de dos mil dieciocho (2018)
Radicación número: 25000-23-24-000-2005-01532-01
Actor: COMPAÑÍA SURAMERICANA DE SERVICIOS DE SALUD - SUSALUD
Demandado: CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Referencia: NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO FALLO - Segunda instancia
La Sala decide el recurso de apelación que interpuso el apoderado de la demandante, contra la sentencia de 13 de agosto de 2012, por la cual la Sección Primera, Subsección “C”, del Tribunal Administrativo de Cundinamarca: I) Se declaró inhibida para pronunciarse sobre el punto segundo de las pretensiones; y II) Negó las demás pretensiones de la demanda.
I. ANTECEDENTES
1. LA DEMANDA
La Compañía Suramericana de Servicios de Salud, a través de apoderado judicial y en ejercicio de la acción prevista en el artículo 85 del C.C.A., presentó demanda ante el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, el 7 de diciembre de 2005, para que accediera a las siguientes pretensiones:
“ PRIMERA. Se declare Ia nulidad del Acuerdo No 296 de 2005 del 28 de junio de 2005, publicado en el diario oficial No. 45.994 del 8 de Agosto del mismo año, proferido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud por medio del cual se determina el valor del K y de los elementos de Ia formula definida por el CNSSS para equilibrar las desviaciones que se presentan entre las distintas EPS en función del número de pacientes con enfermedades de alto costo y se establecen los coeficientes para cada EPS para el año 2005.
SEGUNDA . Que se declare la nulidad de todos los actos administrativos que en el futuro se Ileguen a expedir como causa o consecuencia o aplicación del Acuerdo 296 del 28 de Junio de 2005 proferido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o por el Ministerio de Salud directamente. Lo anterior de conformidad con la teoría del decaimiento del acto administrativo.
TERCERA. Como consecuencia de la declaración de nulidad solicitada en la pretensión primera, y como restablecimiento del derecho solicito se condene a LA NACION - MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL al Restablecimiento del Derecho a favor de SUSALUD consistente en la restitución de los dineros que dicha EPS , se vea obligada a consignar al Sistema General de Seguridad Social en Salud o que el sistema directamente descuente como consecuencia del Acuerdo No. 296 de 28 de Junio de 2005 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud , hasta que se dicte sentencia definitiva.
CUARTA. Que se condene a la NACION - MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL a pagar a SUSALUD el lucro cesante en relación con las sumas mencionadas en la pretensión anterior de esta demanda, teniendo en cuenta el interés comercial máximo permitido por la ley, o subsidiariamente la pérdida de poder adquisitivo de Ia moneda, de conformidad con las fechas de los pagos o de los descuentos correspondientes.
QUINTA. Que como consecuencia de Ia declaración de nulidad solicitada en Ia pretensión primera, se condene a LA NACION - MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL a pagar todos los perjuicios que se hayan causado a SUSALUD , como consecuencia de Ia expedición y vigencia del Acuerdo No. 296 de 28 de Junio de 2005 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de conformidad con lo que se demuestre en el proceso.
SEXTA. Que se inaplique al caso concreto los Acuerdos 287 y 295 de 2.005 expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud por ser manifiestamente inconstitucionales, con fundamento en el artículo 4 de Ia Carta Fundamental.
SEPTIMA. Que en Ia sentencia se tenga en cuenta lo dispuesto en los artículos 177 y 178 del Código Contencioso Administrativo.
OCTAVA. Que se condene en costas a la parte Demandada” .
1.2. Los hechos
La demandante se encuentra autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud para la prestación del Plan Obligatorio de Salud (en adelante POS), a través de un programa denominado SUSALUD Empresa Promotora de Salud (en adelante SUSALUD).
El Estado considera como tratamiento de patologías de alto costo los siguientes: a) Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer; b) Diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplantes renal, de corazón, de médula ósea y de córnea; c) Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones; d) Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central; e) Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético congénitas; f) Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor; g) Terapia en unidad de cuidados intensivos; y h) Reemplazos articulares.
La UPC está determinada en función del perfil epidemiológico de Ia población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y no por patologías individuales, ni siquiera si estas son o no de alto costo, por lo tanto mirar un patología individual desdibuja el sistema.
Lo anterior implica que la UPC cubre todas las patologías en los términos del POS y puede en consecuencia presentarse al interior de cada EPS desviaciones entre patologías de alto costo y patologías no calificadas como tales, y ello constituye uno de los riesgos empresariales de las EPS. El análisis de las diferentes patologías implica un criterio de tasación de la UPC, nunca un criterio de compensación entre las EPS, ya que ello implica un desconocimiento del espíritu de la Ley 100 de 1993, viola el principio de igualdad y constituye eventualmente un estímulo a las deficiencias administrativas de algunas EPS, y específicamente del entonces ISS.
SUSALUD ha tenido que reconocer a sus afiliados, prestaciones cuantiosas relacionadas con enfermedades de alto costo, diferentes a la insuficiencia renal crónica, incluso al techo positivo determinado en el acto demandado en relación con el ISS. Lo anterior corresponde al mismo período que fue objeto de información en la actuación administrativa que dio lugar a la expedición del acto administrativo que ocupa a la Sala y cuya nulidad se solicita.
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud no tuvo en cuenta la totalidad de las desviaciones para la compensación consagrada en el acuerdo impugnado, sino que sólo analizó un riesgo, el referente a Ia insuficiencia renal crónica, cuando ello desfigura y desconoce los criterios objetivos de determinación de la UPC.
El Ministerio de la Protección Social solicitó información relacionada con pacientes diagnosticados con patologías VIH e insuficiencia Renal Crónica atendidos por la EPS SUSALUD durante el periodo comprendido entre el 31 de Julio de 2003 al 30 de Junio de 2004. Solicitudes adicionales en este sentido se realizaron mediante escritos del 26 de enero de 2005 y 17 de marzo del mismo año. Similares peticiones de información se realizaron por el mismo Ministerio de la Protección Social a las demás EPS que operan en el país.
Ese mismo Consejo expidió el Acuerdo 00287, publicado en el diario oficial del 28 de marzo de 2005, por medio del cual se define el coeficiente que se aplicara a la UPC con el fin de reconocer las desviaciones existentes en el número de pacientes con algunas patologías de alto costo.
El CNSSS, expidió el Acuerdo 287 de 2005 en ejercicio de las facultades legales, conferidas en los artículos 172, 182 y 222 de Ia Ley 100 de 1993, lo que merece el siguiente comentario general: “ninguna de las disposiciones invocadas consagra la facultad de establecer sistemas de compensación con base en Ia existencia de desviaciones en el número de pacientes con una patología determinada, máxime cuando no existe estudio alguno que demuestre la causa ilegal de las desviaciones existentes en el número de pacientes con IRC, ya que la existencia de la desviación en sí misma no es ilegal”.
Ante las reclamaciones presentadas por diferentes integrantes del sistema de seguridad social en salud, expidió el Acuerdo 295 de 8 de agosto de 2005, modificando parcialmente su Acuerdo 287.
Finalmente, expidió el Acuerdo 296, demandado, por medio del cual se determina el valor del K de los demás elementos de la fórmula definida para equilibrar las desviaciones que se presentan entre las distintas EPS en función del número de pacientes con enfermedades de alto costo y establece los coeficientes para cada EPS, para el año 2005, estableciendo un techo para SUSALUD de ($4.526.543.128).
1. 3. Las normas violadas y el concepto de la violación
Constitución Política artículos 13, 29, 48, 49, 121, 333, 365.
Código Contencioso Administrativo artículos 28, 34, 35, 44.
Ley 100 de 1993 artículos 153, numeral 4°, literal a) del 154, 156, 159, parágrafo 4° del 162, 172, 183, 184, 222.
Indicó que se viola el principio de igualdad cuando se expidió el Acuerdo para favorecer al I.S.S., desconociendo la competencia que establece la Ley 100 de 1993 en la materia. Asimismo cuando se busca una sola patología para determinar el techo a compensar.
Sostuvo que en la conformación del acto acusado no se permitió a las partes, esto es, a las EPS ejercer un verdadero derecho a la defensa, pues las pruebas que sirvieron como fundamento para la adopción de la decisión contenida en el acto acusado no pudieron ser controvertidas.
Aseguró que el acto demandado fue notificado en indebida forma pues generó a las EPS efectos de carácter individual, razón por la que debían ser notificados en forma personal.
Afirmó que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, sólo es competente para modificar la UPC dentro del límite temporal y conceptual establecido en el parágrafo segundo del artículo 172 de la Ley 100 de 1993, sin que se...
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