Sentencia de Tutela nº 092/18 de Corte Constitucional, 12 de Marzo de 2018

1.1. Hechos relevantes

1.1.1. La señora L.E.S.N. tiene 51 años de edad[1], reside en Palmira (Valle del Cauca) y presenta un diagnóstico de artritis reumatoidea con deterioro rápido en región de manos, codos y rodillas, y con una “presencia considerable de componente articular inflamatorio”[2], lo cual le genera barreras de movilidad que la obligan a usar una silla de ruedas[3].

1.1.2. Para el tratamiento de la enfermedad, el médico a cargo de la Nueva EPS le prescribió el 27 de abril de 2017 el medicamento cimzia certolizumab pegol 200 mg, el cual fue pre-autorizado por la EPS el 5 de mayo del año en cita[4].

1.1.3. El día 11 del mismo mes y año, la accionante acudió a la sede de Audi-farma en el municipio de Palmira para reclamar el medicamento. Sin embargo, en aquella oportunidad se le informó que su entrega no era posible, pues ese fármaco debía ser aplicado en una IPS en la ciudad de Cali[5].

1.1.4. Ante la respuesta recibida, la accionante radicó un derecho de petición el 17 de mayo de 2017 dirigido a la Nueva EPS, en el que manifestó que, por ser una persona con movilidad reducida, le era imposible trasladarse a Cali para la aplicación del medicamento, por lo que requería que éste le fuese aplicado en su municipio de residencia[6]. Según afirma, al momento de presentación de la acción de tutela, su solicitud no había sido resuelta.

1.2. Petición de amparo constitucional

Con fundamento en los anteriores hechos, la accionante interpone la presente acción de tutela con el fin de obtener el amparo de sus derechos a la salud y a la vida digna, los cuales considera vulnerados por las entidades accionadas, por la dilación en la autorización, entrega y aplicación del medicamento cimzia certolizumab pegol 200 mg. En consecuencia, pide que se ordene a las empresas demandadas proceder con el suministro del referido medicamento en la forma y dosis prescrita por el médico tratante y que, además, se le otorgue tratamiento integral para la artritis reumatoidea que la aqueja. Por último, como medida provisional, reclama la disposición transitoria del precitado medicamento, mientras se decide de forma definitiva la acción de tutela[7].

1.3. Contestaciones de las entidades accionadas

1.3.1. Contestación de la Nueva EPS

La Nueva EPS guardó silencio durante el término concedido por el juez de tutela de instancia[8].

1.3.2. Contestación de Audifarma S.A.

1.3.2.1 El representante legal de Audifarma S.A., en escrito del 21 de junio de 2017, sostuvo que el medicamento prescrito a la accionante hace parte de las moléculas que son administradas a través del programa de entregas controla-das, por lo cual su suministro y administración se efectúa dentro de las reglas que para tal fin se establezca por la Nueva EPS. Al respecto, se explicó que la citada empresa debía realizar el envío de la autorización, a través del canal establecido con los respectivos números de contacto del usuario para que, una vez cargada la orden en el sistema, se contactara al paciente en un término no mayor a 72 horas, con el fin de programar la cita de aplicación del medicamento en una entidad especializada para ello.

1.3.2.2. En concreto, relató que el 16 de mayo de 2017 se realizó un llamado oportuno de programación a la accionante y que, en respuesta a dicha comuni-cación, ella manifestó que se encontraba radicada en el municipio de Palmira, siendo difícil su traslado a la ciudad de Cali, pues es una persona de escasos recursos y con una movilidad reducida.

Al verificar con el área encargada, se encontró que la accionante no había sido reportada para el programa de aplicación en casa, por lo que el 17 de mayo de 2017 se procedió a realizar la cancelación del cargue del medicamento y se realizó la notificación de la novedad ocurrida a la Nueva EPS, por medio de correo electrónico, sin que hasta el momento se haya obtenido respuesta alguna.

2.1. En providencia del 29 de junio de 2017, el Juzgado 18 Laboral del Circuito de Santiago de Cali resolvió amparar los derechos a la salud y a la vida digna de la señora L.E.S.N. y, en consecuencia, ordenó a la Nueva EPS que autorizara la entrega del medicamento certolizumab pegol 200 mg, en la forma y cantidad prescrita por el médico tratante en la ciudad de Palmira. De igual forma, se dispuso a cargo de Audifarma S.A., la obligación de aplicar el referido medicamento, en el municipio de residencia de la accionante.

2.2. Para fundamentar su decisión, el juez advirtió que se encontraba probada la condición de salud de la actora, así como la orden del médico tratante para la entrega del medicamento certolizumab pegol 200 mg. Por tal razón, consideró que no existe ninguna justificación para que la EPS haya dilatado el suministro de dicha medicina en las condiciones requeridas por la accionante, esto es, consultando su situación de movilidad reducida, que le impide acudir a una ciudad distinta a aquella en la que tiene su residencia.

2.3. Por último, el juez sostuvo que no resultaba procedente el otorgamiento de tratamiento integral, pues no existe orden del médico tratante que prescriba un procedimiento o medicamento adicional al que ha sido negado por la EPS.

En el expediente obran las siguientes pruebas relevantes:

- Copia del derecho de petición radicado el 17 de mayo de 2017 por la señora L.E.S.N. en la Nueva EPS[9].

- Copia de la prescripción del medicamento cimzia certolizumab pegol 200 mg por parte del doctor J.E.M., con fecha del 27 de abril de 2017[10].

- Copia de la radicación de solicitud de servicio realizada el 8 de mayo de 2017 por la señora L.E.S.N.[11].

- Copia de la pre-autorización de servicios por parte de la Nueva EPS a la accionante, con fecha del 8 de mayo de 2017[12].

- Copia de la cédula de ciudadanía de la señora L.E.S.N.[13].

- Copia de la historia clínica de la accionante[14].

- Fotografía de la señora L.E.S.N. en silla de ruedas[15].

4.1. Competencia

Esta Sala es competente para revisar la decisión proferida en la acción de tutela de la referencia, con fundamento en lo previsto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política. El expediente de la referencia fue seleccionado mediante Auto del 14 de noviembre de 2017 por la Sala de Selección de Tutelas Número Once. En tal providencia se dispuso la acumulación de este asunto con los expe-dientes T-6.438.275, T-6.445.911 y T-6.446.128, para que fuesen fallados una sola sentencia, si así lo consideraba pertinente la respectiva Sala de Revisión.

Al revisar los procesos que fueron acumulados, en Auto del 7 de diciembre de 2017[16], se resolvió desacumular el expediente T-6.438.275 del resto de plena-rios mencionados, por no guardar unidad de materia. Con posterioridad, en Auto del 15 de enero del año en curso[17], la Sala Tercera de Revisión igualmente dispuso apartar el asunto objeto de conocimiento de los procesos T-6.445.911 y T-6.446.128, por tratarse de temas distintos que debían ser estudiados y deci-didos por separado.

4.2. Planteamiento del caso, problemas jurídicos y esquema de resolución

4.2.1. A partir de las circunstancias que dieron lugar al ejercicio de la acción de tutela y de las decisiones adoptadas por el juez de instancia, este Tribunal debe determinar, en primer lugar, si se desconocen los derechos a la salud y a la vida digna de la señora L.E.S.N., como consecuencia de la falta de entrega del medicamento ordenado por el médico tratante en la ciudad en donde reside, con fundamento en la dificultad que tiene para trasladarse a un municipio distinto de acopio, por las barreras que se derivan de su movilidad reducida. Y, en segundo lugar, también cabe verificar si están dadas las condi-ciones para ordenar el tratamiento integral que se solicita por la accionante, a partir de los requisitos que al respecto se han señalado por la jurisprudencia constitucional.

4.2.2. Con el fin de resolver los problemas jurídicos propuestos, esta Sala (i) realizará el examen de procedencia de la acción de tutela; (ii) hará una breve síntesis de la jurisprudencia relevante sobre el derecho a la salud; (iii) explicará la obligación de proceder al suministro de medicamentos en forma oportuna y eficiente; y finalmente, con sujeción a lo expuesto, (iv) abordará la solución del caso concreto.

4.3. Examen de procedencia de la acción de tutela

4.3.1. En cuanto a la legitimación por activa, el artículo 86 de la Constitución Política dispone el derecho de toda persona de reclamar mediante acción de tutela la protección inmediata de sus derechos fundamentales. Este precepto constitucional se desarrolla en el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, en el que se consagra que: “la acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud”.

En el caso bajo examen, la señora L.E.S.N. se encuentra legitimada para interponer la acción de tutela, porque se trata de una persona natural, que actúa a nombre propio y quien afirma estar siendo afectada en sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, como consecuencia de la no entrega del medicamento ordenado por el médico tratante, en las condiciones especiales que requiere debido a su estado de salud.

4.3.2. Respecto de la legitimación por pasiva, el artículo 86 del Texto Superior establece que la tutela tiene por objeto la protección efectiva e inmediata de los derechos fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amena-zados por la acción u omisión de las autoridades públicas o por el actuar de los particulares, en los casos previstos en la Constitución y en la ley[18]. En este contexto, según lo señalado de manera reiterada por la Corte, en lo que respecta a esta modalidad de legitimación, es necesario acreditar dos requisitos, por una parte, que se trate de uno de los sujetos respecto de los cuales procede el amparo; y por la otra, que la conducta que genera la vulneración o amenaza del derecho se pueda vincular, directa o indirectamente, con su acción u omisión[19].

En el asunto sub-judice, se encuentra acreditado el requisito de legitimación por pasiva de la Nueva EPS y de Audifarma S.A., (i) por tratarse de particulares que prestan un servicio público, como lo es servicio de salud, según se dispone en el artículo 86 de la Constitución y se reafirma en el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991[20]; y (ii) porque la presunta actuación que se considera lesiva de los derechos fundamentales invocados por la accionante, se relaciona con una supuesta omisión por parte de las entidades demandadas, que se vincula directamente con el cumplimiento del objeto social a su cargo.

4.3.3. Como requisito de procedibilidad, la acción de tutela también exige que su interposición se haga dentro de un plazo razonable, contabilizado a partir del momento en el que se generó la vulneración o amenaza de un derecho funda-mental, de manera que el amparo responda a la exigencia constitucional de ser un instrumento judicial de aplicación inmediata y urgente (CP art. 86), con miras a asegurar la efectividad concreta y actual del derecho objeto de violación o amenaza[21]. Este requisito ha sido identificado por la jurisprudencia de la Corte como el principio de inmediatez[22].

La Sala considera que este requisito se cumple en el asunto bajo examen, pues entre la fecha en la cual la accionante se acercó a la sede de Audifarma en el municipio de Palmira para reclamar la entrega del medicamento[23] y aquella en la cual se interpuso la demanda de tutela[24], no transcurrió más de un mes y medio, plazo que se ajusta a las reglas de razonabilidad que explican la proce-dencia del amparo.

4.3.4. Como exigencia general de procedencia de la acción de tutela, conforme con el artículo 86 de la Carta y el Decreto 2591 de 1991, se destaca el carácter subsidiario del cual está revestida, y que, tal como lo ha expresado la Corte en varias de sus sentencias, autoriza su uso en alguna de las siguientes hipótesis: (i) cuando no exista otro medio de defensa judicial que permita resolver el conflicto relacionado con la supuesta vulneración de un derecho fundamental; o cuando, aun existiendo, (ii) dicho mecanismo no resulte eficaz e idóneo para la protección del derecho; o cuando, incluso, (iii) a pesar de brindar un remedio integral, resulte necesaria la intervención transitoria del juez de tutela para evitar la consumación de un perjuicio irremediable.

Como supuesto básico en el examen de procedencia, este Tribunal ha objetado la valoración genérica de los medios ordinarios de defensa judicial, pues ha considerado que en abstracto cualquier mecanismo puede considerarse eficaz, dado que la garantía mínima de todo proceso es el respeto y la protección de los derechos constitucionales. Por esta razón, la jurisprudencia ha sido enérgica en afirmar que la eficacia de la acción ordinaria solo puede prodigarse en atención a las características y exigencias propias del caso concreto.

En el asunto sub-judice, la discusión que se propone gira en torno a la entrega del medicamento cimzia certolizumab pegol 200 mg, ordenado por el médico tratante a la señora L.E.S.N., el cual se encuentra incluido en el Plan de Beneficios en Salud, como se deriva de lo previsto en la Resolución 6408 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social[25]. Sin embargo, el problema propuesto no se refiere al suministro en sí mismo del fármaco solicitado, sino a su falta provisión en el municipio de residencia de la actora, quien no se puede trasladar a la ciudad en donde se radica su acopio, por las barreras de movilidad que tiene.

En materia de salud, las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 otorgaron a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para decidir, con las atribuciones propias de un juez, algunas controversias entre las EPS (o las entidades que se les asimilen) y sus usuarios. Específicamente, el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[26], señala las materias sobre las cuales la citada autoridad tiene competencia, sin que dentro de las mismas se incluyan aspectos relacio-nados con los problemas de cobertura espacial o territorial de los servicios de salud, controversia sobre la cual recae la presente acción de tutela, de acuerdo con la delimitación realizada en líneas anteriores[27]. En efecto, la atribución judicial que se concede a la citada Superintendencia en el literal a) de la norma en mención, como se infiere de lo allí expuesto, se subordina a la negativa de la EPS a reconocer un procedimiento, medicamento o tratamiento incluido en el plan de beneficios, y no a los casos en que, como el actual, lejos de controvertir el deber de entrega, lo que se presenta es una discusión respecto del lugar en el que se tiene que proceder a su cumplimiento[28].

Por lo anterior, la única vía que quedaría sería la de acudir al proceso ordinario laboral, bajo el entendido de que a dicha jurisdicción le corresponde conocer de “las controversias relativas a la prestación de los servicios de la seguridad social que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, salvo los de responsabilidad médica y los relacionados con contratos.”[29] Sin embargo, como ya se dijo, la idoneidad del citado medio debe examinarse en el caso en concreto, para establecer si el mismo resulta eficaz para solventar el conflicto puesto a consideración del juez constitucional.

En este orden de ideas, respecto del asunto bajo examen, se considera por esta Sala de Revisión que el amparo constitucional es procedente, ya que el medio ordinario no resulta idóneo para brindar una solución integral frente a los derechos comprometidos, pues se está generando una situación de riesgo que amenaza los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud de una persona que, por las barreras físicas que presenta, se considera un sujeto de especial protección constitucional (CP arts. 13 y 47), frente a la cual el amparo propuesto se convierte en el medio idóneo de defensa judicial, si se tiene en cuenta, de no hacerlo, se mantendría el problema actual de cobertura que ha impedido, desde mediados del año 2017, la satisfacción real de sus derechos.

4.3.5. Establecida entonces la procedencia de la acción en el caso concreto, se continuará con el examen de los asuntos de fondo, siguiendo los temas pro-puestos en el acápite 4.2.2 de esta providencia.

4.4. Derecho fundamental a la salud. Reiteración de jurisprudencia

4.4.1. El artículo 48 de la Constitución Política consagra la seguridad social y la define en los siguientes términos: “es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley”, al tiempo que, el artículo 49, respecto del derecho a la salud, señala que: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. // Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la presta-ción de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las compe-tencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley (…)”.

Al estudiar los complejos problemas que plantean los requerimientos de aten-ción en salud, esta Corporación se ha referido a sus facetas, una como derecho y otra como servicio público a cargo del Estado[30]. Cada una de estas expresiones implica un ejercicio de valoración particular, en el que se debe tener en cuenta el conjunto de principios que les son aplicables. Así, en cuanto a la salud como derecho, se ha dicho que la misma se relaciona con los mandatos de continuidad, integralidad e igualdad; mientras que, respecto a la salud como servicio, se ha advertido que su prestación debe atender a los principios de eficiencia, univer-salidad y solidaridad.

4.4.2. Al enfocarse en el estudio de la primera faceta, cabe destacar que en ley estatutaria[31], el legislador le atribuyó a la salud el carácter de derecho funda-mental autónomo e irrenunciable. De igual manera, estableció un precepto general de cobertura al indicar que su acceso debe ser oportuno, eficaz, de calidad y en condiciones de igualdad a todos los servicios, establecimientos y bienes que se requieran para garantizarlo, el cual se cumple mediante la instauración del denominado Sistema de Salud. Este último se define como “el conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, dere-chos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud”[32]

4.4.3. La Corte también ha destacado que el citado derecho se compone de unos elementos esenciales que delimitan su contenido dinámico, que fijan límites para su regulación y que le otorgan su razón de ser. Estos elementos se encuentran previstos en el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015, en los que se vincula su goce pleno y efectivo con el deber del Estado de garantizar su (i) disponibilidad[33], (ii) aceptabilidad[34], (iii) accesibilidad[35] y (iv) calidad e idonei-dad profesional[36].

Teniendo en cuenta el asunto sometido a decisión, es necesario resaltar el elemento relacionado con la accesibilidad a los servicios y tecnologías de la salud, el cual corresponde a un concepto amplio que incluye el conjunto de me-didas dirigidas a facilitar el acceso físico a las prestaciones del sistema, sin dis-criminación alguna, lo que, a su vez, implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de los grupos vulnerables. Este elemento se complementa con parámetros básicos que guían el ingreso y la permanencia en el sistema, a través de mandatos que apelan a la accesibilidad económica y al manejo amplio de información[37].

4.4.4. Por otra parte, en lo que atañe a los principios que se vinculan con la faceta de la salud como servicio público, es preciso recurrir a lo previsto en el artículo 6 de la Ley 1751 de 2016, en donde se mencionan los siguientes: universalidad, equidad, continuidad, oportunidad, progresividad¸ integralidad, sostenibilidad, libre elección, solidaridad, eficiencia, interculturalidad y pro-tección de grupos poblacionales específicos. Para efectos de esta sentencia, la Sala ahondará en los principios de continuidad, oportunidad e integralidad, los cuales resultan relevantes para resolver el asunto objeto de revisión.

4.4.5. El principio de continuidad en el servicio implica que la atención en salud no podrá ser suspendida al paciente, cuando se invocan exclusivamente razones de carácter administrativo. Precisamente, la Corte ha sostenido que “una vez haya sido iniciada la atención en salud, debe garantizarse la continuidad del servicio, de manera que el mismo no sea suspendido o retardado, antes de la recuperación o estabilización del paciente.”[38]. La importancia de este principio radica, primordialmente, en que permite amparar el inicio, desarrollo y termina-ción de los tratamientos médicos, lo que se ajusta al criterio de integralidad en la prestación[39].

4.4.6. Por su parte, el principio de oportunidad se refiere a “que el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento que corresponde para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros. Esta característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente, el cual es necesario para establecer un dictamen exacto de la enfermedad que padece el usuario, de manera que se brinde el tratamiento adecuado.”[40]. Este principio implica que el paciente debe recibir los medicamentos o cualquier otro servicio médico que requiera a tiempo y en las condiciones que defina el médico tratante, a fin de garantizar la efectividad de los procedimientos médicos[41].

4.4.7. Finalmente, la Ley Estatutaria de Salud, en el artículo 8, se ocupa de manera individual del principio de integralidad, cuya garantía también se orienta a asegurar la efectiva prestación del servicio[42] e implica que el sistema debe brindar condiciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y todo aquello necesario para que el individuo goce del nivel más alto de salud o al menos, padezca el menor sufrimiento posible. En virtud de este principio, se entiende que toda persona tiene el derecho a que se garantice su integridad física y mental en todas las facetas, esto es, antes, du-rante y después de presentar la enfermedad o patología que lo afecta, de manera integral y sin fragmentaciones[43]. Sobre este principio la jurisprudencia ha sostenido que:

“[Se] distinguen dos perspectivas desde las cuales la Corte (…) ha desarrollado (…) la garantía del derecho a la salud. Una, relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que proyectan las necesidades de las personas en [dicha] materia (…), valga decir, requerimientos de orden preventivo, educativo, informativo, fisiológico, psicológico, emocional [y] social, para nombrar sólo algunos aspectos. La otra perspectiva, se encamina a destacar la necesidad de proteger el derecho constitucional a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean garantizadas de modo efectivo. Esto es, el compendio de prestaciones orientadas a asegurar que la protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación de enfermedad particular de un(a) paciente”[44]. (Énfasis por fuera del texto original).

Con todo, es necesario advertir que el concepto de integralidad “no implica que la atención médica opere de manera absoluta e ilimitada, sino que la misma se encuentra condicionada a lo que establezca el diagnóstico médico”[45], razón por la cual, como se verá más adelante, el juez constitucional tiene que valorar -en cada caso concreto- la existencia de dicho diagnóstico, para ordenar, cuando sea del caso, un tratamiento integral.

4.5. Del suministro oportuno de medicamentos. Reiteración de jurispru-dencia

4.5.1. Del análisis de los referidos principios, se concluye que el suministro de medicamentos constituye una de las principales obligaciones que deben cumplir las entidades promotoras del servicio de salud. De ahí que, a juicio de esta Corporación, dicha obligación deba satisfacerse de manera oportuna y eficiente, de suerte que cuando una EPS no se allana a su cumplimiento, se presenta una vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna del paciente, por cuanto la dilación injustificada en su entrega, generalmente se traduce en que el tratamiento que le fue ordenado se suspende o no se inicia de manera oportuna. Esta situación, en criterio de la Corte, puede conllevar a una afectación irreparable de su condición y a un retroceso en su proceso de recuperación o control de la enfermedad[46].

Desde esta perspectiva, este Tribunal ha insistido en que el suministro tardío o no oportuno de los medicamentos prescritos por el médico tratante desconoce los citados principios de integralidad y continuidad en la prestación del servicio de salud.

4.5.2. Adicionalmente, existe una afectación de los citados principios, de los cuales depende la garantía del derecho a la salud, en aquellos casos en los que, por la existencia de un obstáculo o barrera injustificada, el paciente no puede acceder a los servicios del sistema o al suministro de los medicamentos. Para esta Sala de Revisión, una de tales situaciones se presenta, cuando, teniendo en cuenta las cargas soportables que se exigen para los usuarios del sistema, se reconoce el suministro de los medicamentos ordenados para el tratamiento en una ciudad diferente a la de la residencia del paciente y éste no tiene las condiciones para trasladarse, ya sea por falta de recursos económicos o por su estado físico.

Así, por ejemplo, en la Sentencia T-460 de 2012[47], esta Corporación estudió la solicitud de amparo de una mujer de la tercera edad en un delicado estado de salud, representada por el Personero de Heliconia, en la que se solicitó que un medicamento no POS autorizado por el Comité Técnico Científico, le fuera entregado en su población de residencia y no en la ciudad de Medellín. En dicha oportunidad, con fundamento en que la falta de entrega del medicamento en su lugar de domicilio implicaba una limitación irrazonable al acceso eficiente al sistema de salud, esta Corporación amparó los derechos fundamentales “de acceso y prestación integral del servicio de salud y vida digna de la accionante”. Por esta razón, se ordenó a la EPS accionada entregar los medicamentos prescritos por el médico tratante, en la IPS autorizada para tal fin en el municipio de Heliconia[48].

4.5.3. En conclusión, a juicio de la Corte, las entidades promotoras de salud no sólo tienen la obligación de garantizar la oportuna y eficiente entrega de los medicamentos que requiere el paciente, sino también la de adoptar medidas especiales cuando se presentan barreras injustificadas que impidan su acceso, ya sea por circunstancias físicas o económicas, más allá de las cargas soportables que se exigen para los usuarios del sistema, pues de ello depende, en muchos casos, el amparo de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la integridad física.

4.6. Caso concreto

4.6.1. En el asunto sub-judice, se tiene que la señora L.E.S.N., de 51 años de edad y residente en Palmira (Valle del Cauca), está diagnosticada con artritis reumatoidea, por lo que su médico tratante le pres-cribió el medicamento certolizumab pegol 200 mg, el cual, según se informó por la accionante, en principio, sólo está autorizado para ser suministrado en una IPS en la ciudad de Cali. Tal limitación se considera que es contraria a los derechos a la vida digna y a la salud de quien actúa como demandante, pues se traduce en una barrera para el acceso oportuno y eficiente al tratamiento que requiere, pues le es imposible trasladarse al municipio de acopio, por las con-diciones físicas en las que se encuentra, en especial, por su movilidad reducida.

4.6.2. De conformidad con las pruebas que obran en el expediente, la Sala concluye que efectivamente se presentó una vulneración de los derechos de la señora S.N. a la salud y a la vida digna, por cuanto las entidades accionadas, debieron, atendiendo a su condición especial de salud que le impe-día trasladarse a la ciudad de Cali, disponer la entrega del medicamento reque-rido en el municipio donde tiene su residencia. Al no hacerlo, se omitió la satisfacción de los componentes básicos que guían la aplicación de los princi-pios de oportunidad, integralidad y continuidad, de los cuales depende la garan-tía del derecho a la salud como derecho fundamental.

En efecto, se encuentra que como consecuencia de la actuación de las entidades demandadas la señora L.E.S.N. (i) no pudo recibir el trata-miento ordenado por su médico tratante en los tiempos dispuestos para ello, ya que el mismo se vio interrumpido con la no entrega del medicamento, según las reglas de continuidad y oportunidad señaladas por el profesional a su cargo. Además, (ii) no se le prestó el servicio de salud en la forma dispuesta por el galeno que asumió su tratamiento, afectando de esa manera el principio de inte-gralidad; todo lo cual derivó en (iii) la imposición de una barrera de acceso que, para su caso, consistía en trasladarse a la ciudad de Cali, pese a ser una persona con movilidad reducida que debe usar silla de ruedas, respecto de la cual se demandan medidas de inclusión que permitan asegurar el goce efectivo de sus derechos.

Así las cosas, cabe concluir que la carga que se le impuso a la señora S.N. para recibir el tratamiento prescrito supera el mínimo de razonabilidad que se exige en términos de accesibilidad, pues se pretende que acuda a una IPS en una ciudad distinta de donde reside, para obtener el suministro de un medica-mento que requiere conforme con el criterio de necesidad médica, sin tener en cuenta que, por la artritis reumatoidea que padece, se halla en una situación evidente de movilidad reducida, la cual se ha visto manifestada en el uso obligatorio de una silla de ruedas. Tal situación constituye para ella una barrera injustificada de acceso al derecho a la salud, con las consecuencias negativas que de ello se derivan para el manejo y control de su enfermedad.

Con fundamento en lo anterior, este Tribunal considera que se debe confirmar lo resuelto por el Juzgado 18 Laboral del Circuito de Cali, el cual, en sentencia del 29 de junio de 2017, decidió amparar el derecho fundamental a la salud, en el sentido de ordenar la entrega y aplicación del medicamento certolizumab pegol 200 mg en el municipio de Palmira. En este punto, cabe advertir que en el trámite de la acción de tutela, con ocasión de la medida de protección adoptada por la citada autoridad, se conoció que las entidades accionadas proce-dieron a autorizar el suministro del fármaco reclamado, en la forma dispuesta por el juez de instancia, para lo cual se adelantaría un proceso de capacitación a un familiar de la señora S.N., para que pueda proceder a su aplica-ción[49].

Si bien es cierto que esto implica que actualmente no existe una vulneración o amenaza frente al derecho fundamental invocado por la accionante, no es posible declarar la carencia actual de objeto por un hecho superado[50], ya que la satisfacción de lo pretendido a través del amparo constitucional lo fue como consecuencia de la orden judicial proferida por el juez de tutela de instancia y no por el actuar voluntario de las entidades demandadas[51]. Por tal circunstancia, y siguiendo la jurisprudencia reiterada de la Corte, es que resulta procedente y necesario adoptar una decisión de fondo.

4.6.3. Adicional lo expuesto, le compete a esta Sala de Revisión, como se identificó al momento de formular los problemas jurídicos, verificar si en el caso bajo examen se acreditan los requisitos que, en criterio de esta Corpora-ción, permiten otorgar el tratamiento integral.

Sobre este punto, la Corte ha señalado que el juez de tutela debe ordenar el suministro de todos los servicios médicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente, cuando la entidad encargada de ello no ha actuado con diligencia y ha puesto en riesgo los derechos fundamentales del paciente[52], siempre que exista claridad sobre el tratamiento a seguir, a partir de lo dispuesto por el médico tratante.

Lo anterior ocurre, por una parte, porque no es posible para el juez decretar un mandato futuro e incierto, pues los fallos judiciales deben ser determinables e individualizables; y por la otra, porque en caso de no puntualizarse la orden de tratamiento integral, se estaría presumiendo la mala fe de la entidad promotora de salud, en relación con el cumplimiento de sus deberes y obligaciones para con sus afiliados, en contravía del mandato previsto en el artículo 83 de la Constitución[53].

Visto lo anterior, en el caso bajo examen, la Sala encuentra que pretensión invocada por la accionante no está llamada a prosperar, pues ni del material obrante en el expediente, ni de lo dicho por las partes en el trámite del amparo constitucional, se advierte que exista una negación a un procedimiento o trata-miento diferente al medicamento certolizumab pegol 200 mg, estudiado por esta Corporación, por lo que no es posible conceder el amparo invocado a partir de simples suposiciones sobre hechos futuros o con el fin de precaver hipotéticas vulneraciones a los derechos fundamentales invocados por la accionante. Por lo anterior, se confirmara también el fallo de instancia en lo relativo a este punto.

En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,