Sentencia de Tutela nº 083/21 de Corte Constitucional, 7 de Abril de 2021

Sentencia T-083/21

Referencia: Expediente T-7.970.593

Acción de tutela interpuesta por DSCL en contra del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

Magistrada ponente:

CRISTINA PARDO SCHELSINGER

Bogotá, D.C., siete (7) de abril de dos mil veintiuno (2021)

La S. Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

SENTENCIA

Aclaración previa

Con fundamento en el artículo 62 del Acuerdo 02 de 2015 (Reglamento de la Corte Constitucional), dado que el asunto de la referencia involucra temas sensibles relacionados con la salud de la accionante que es menor de edad, esta S. de Revisión emitirá dos copias del mismo fallo, con la diferencia de que en aquella que publique la Corte Constitucional en su página web se utilizarán las iniciales de su nombre.

1. Hechos probados. DSCL tiene 17 años de edad y es Testigo de J.. El 24 de mayo de 2020, DSCL ingresó a la Fundación Hospital de La Misericordia (en adelante, H., institución en la que fue diagnosticada «leucemia linfoide aguda B»[1]. El personal médico del HOMI concluyó que «eminentemente en algún momento [la paciente] va a requerir de transfusiones sanguíneas, ya que esto se hace como parte de la evolución y de salvaguardar su vida»[2]. No obstante, DSCL manifestó su decisión de no aceptar transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales, porque este procedimiento va en contra de sus creencias religiosas.

2. El 16 de mayo de 2020, DSCL firmó la declaración previa de voluntad para la atención médica, en la cual manifestó que[3]:

   (i) «[Es] Testigo de J. y no acept[a] transfusiones de sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas o plasma, bajo ningún concepto, aunque el personal médico las crea necesarias para salvar[le] la vida (Hechos 15:28, 29)».

   (ii) «[Se] nieg[a] a que [le] extraigan sangre para almacenarla y transfundirla posteriormente».

   (iii) «No dese[a] que prolonguen [su] vida si, a un grado razonable de certeza médica, [se] encuentra en fase terminal».

3. El 3 de junio de 2020, el HOMI llevó a cabo una Junta de Hematología para estudiar el caso de DSCL. En relación con la decisión de la paciente de «rechazar transfusiones, la junta acept[ó] que no pueda recibir transfusiones de glóbulos rojos»[4]. Sin embargo, señaló que «es muy difícil continuar el tratamiento sin transfusiones de plaquetas y crioprecipitados»[5], por tanto, concluyó que era necesario realizar una «junta multidisciplinaria lo más pronto posible en la que participen trabajo social, psicología, cuidado paliativo, grupo de jurídica, comité médico de los testigos de jehová para definir alguna estrategia transfusional en esta paciente»[6].

4. El 4 de junio de 2020, JJCG y DOL, padres de DSCL, presentaron escrito al ICBF por el medio del cual informaron a esta entidad que su hija fue diagnosticada con leucemia linfoblástica aguda tipo B y fue hospitalizada en el HOMI. En concreto, solicitaron a dicha entidad que respete la decisión de DSCL de «no recibir transfusiones de sangre sea de sus cuatro componentes principales, plasma, glóbulos rojos, glóbulos blancos o plaquetas o de todos los componentes que establecen el calificativo para sangre»[7].

5. Al respecto, señalaron que su hija «es una adulta mayor [que] ha demostrado tener la madurez mental y emocional para determinar qué tipo de tratamiento quiere y qué tipo de tratamiento no desea»[8]. También manifestaron que tanto ellos con su hija son «consciente de los posibles riesgos»[9] de no realizar transfusiones de sangre, pero que como padres aman a su hija y desean lo mejor para ella[10].

6. De igual forma, los padres indicaron que su hija desea vivir y por eso «apela a la ciencia, para que le ofrezcan tratamientos alternativos, pues sí acepta tratamientos derivados de la sangre, que se conocen como fracciones, como, por ejemplo: ALBUMINA, INMUNUGLOBINA, FACTORES DE CUAGULACION (sic), que se saca del plasma. HEMOGLOBINA, HEMINA, que se saca de los Glóbulos Rojos. INTERFERONES, una minúscula fracción de globos (sic) blancos»[11]. Por último, solicitaron que «el personal médico tome en cuenta la decisión de [su] hija y permitan que nuestros representantes les compartan información medico-científica de los avances de la ciencia actual que ofrece alternativas a una transfusión de sangre siempre con el objetivo de que [DSCL] supere este problema de enfermad por el que está pasando»[12].

7. El 5 de junio de 2020, el HOMI llevó a cabo una junta de ética médica, porque debido a «el credo religioso de la paciente y de sus padres», el HOMI no puede «garantizar la administración adecuada del protocolo institucional, la intensidad del tratamiento, por lo cual no [puede] garantizar que la enfermedad [no] regrese y que, por ende, se relacione con mortalidad asociada a esta patología»[13]. En la junta de ética médica[14], los representantes del Comité Enlace de los Testigos de J. explicaron que los miembros de su comunidad religiosa «no aceptan la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y plasma […]. No es así con los criopecipitados ni con los factores específicos derivados plasmáticos, por lo cual argumen[taron] que [el HOMI] debe usar medicamentos como el Trombo Pat o la Interloquina 11»[15].

8. No obstante, la junta de ética médica concluyó que «el personal médico de la Fundación Hospital de La Misericordia no puede usar los medicamentos TROMBOPAT [ni] la IL 11 dentro del protocolo de manejo de la paciente en mención, ya que no se cuenta con la autorización del INVIMA, no existe evidencia científica que apruebe su uso para esta patología y, por tanto, no conocemos los efectos adversos que estén relacionados con el uso de estos medicamentos»[16]. Así mismo, la junta de ética médica manifestó la necesidad de la intervención de «un agente gubernamental que permita dirigir las decisiones de tratamiento de la paciente como lo es ICBF, por lo cual se iniciará el trámite a través de Trabajo Social y en conjunto con el área jurídica de la Fundación»[17].

9. En consecuencia, el mismo día de la junta de ética médica, la representante legal para asuntos judiciales y la trabajadora social del HOMI solicitaron al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (en adelante, ICBF) «su direccionamiento para el manejo de este caso, a fin de determinar si existe alguna (sic) tipo de negligencia de la red familiar en este caso con relación a la negativa de la transfusión, teniendo en cuenta que esto trasgrede el derecho a la vida y la salud, pero que también se deben respetar las creencias y conceptos individuales»[18].

10. El 9 de junio de 2020, el ICBF inició el trámite de restablecimiento de derechos de DSCL. Esto, con fundamento la comunicación emitida por un funcionario del Hospital de Engativá, en el que DSCL fue atendida antes de ser remitida al HOMI. En dicha comunicación, el funcionario manifestó que «la adolescente requiere de una transfusión de sangre de manera urgente, toda vez que, de no realizar el procedimiento, se pone en riesgo su vida […]. Sin embargo, su progenitora […] se niega [a] hacer la transfusión por creencia religiosa»[19].

11. El 10 de junio de 2020, por solicitud de la Defensora de Familia del Centro Zonal Mártires del ICBF, DSCL fue valorada psicológicamente. La psicóloga que llevó a cabo la entrevista manifestó que DSCL tiene «un vínculo cercano y efectivo con sus progenitores» e identificó «una creencia religiosa estructurada […], por lo cual refiere no querer ningún procedimiento que se relacione con tener transfusiones de sangre, a pesar de que esto conlleve un deterioro»[20]. En la ficha técnica de la entrevista, la psicóloga también indicó que DSCL «enfatiz[ó] [en] que la decisión es de ella y que sus padres solo la apoyan»[21]. Por último, la profesional que realizó la entrevista recomendó: (i) abrir el proceso de restablecimiento de derechos para garantizar «los procedimientos médicos a que haya lugar, con el fin de salvaguardar y proteger la vida de la NNA» y (ii) «iniciar proceso en institución especializada» para «trabaj[ar] las posibles consecuencias psicoemocionales que podría generar su tratamiento médico, en relación a la experimentación de sentimientos negativos»[22].

12. El 24 de junio de 2020, la defensora de familia del Centro Zonal Mártires (Bogotá) del ICBF, encargada del proceso de restablecimiento de derechos de DSCL, dispuso «que el personal médico del Hospital La Misericordia de la ciudad de Bogotá Distrito Capital apliquen (sic) todos los procedimientos necesarios para la salvaguarda de la vida y la integridad personal de [DSCL], conforme al diagnóstico LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA TIPO B»[23]. Esta decisión fue notificada el 26 de junio de 2020 a la madre de DSCL y al HOMI, así mismo se les informó que contra dicha decisión no procedía recurso alguno[24].

13. El 3 de julio de 2020[25], DSCL presentó «reclamación» en contra de la decisión del 24 de junio de 2020. En particular, DSCL solicitó que «se aclare o modifique el “auto mediante el cual se impone medida de restablecimiento de derechos” de fecha 24 de junio de 2020, para que [la] decisión de que “se apliquen todos los procedimientos necesarios” para salvaguardar [su] vida exceptúe las transfusiones de sangre y sus 4 componentes principales»[26]. En este escrito, DSCL también manifestó que «la eutanasia está permitida en Colombia hasta para los menores de edad que tengan más de 14 años, y ellos ni siquiera tienen que contar con la aprobación de sus padres. Por eso, si a estos menores se les respeta esta decisión, de buscar una muerte asistida, [sabe] que con mucha más razón [su] decisión se respetará. No busc[a] morir[se], sino más bien seguir viviendo respetando [su] conciencia y libertad de cultos»[27].

14. El Centro Zonal Mártires del ICBF respondió que la referida «reclamación» fue recibida, pero «no se asign[ó] número de radicación, pues se anex[ó] al SIM del proceso que se adelanta»[28].

15. Solicitud de tutela. El 20 de julio de 2020[29], DSCL presentó acción de tutela en contra del ICBF. Esto por cuanto considera que la decisión de la Defensora de Familia de «disponer que el personal médico del Hospital La Misericordia […] apliquen (sic) todos los procedimientos necesarios para la salvaguarda de [su] vida y [su] integridad personal» amenaza sus «derechos fundamentales a la vida digna, libertad de conciencia y de culto, libre desarrollo de la personalidad y salud»[30].

16. En consecuencia, la accionante solicitó:

    (i) «Declarar que el ICBF está amenazando [sus] derechos fundamentales a la vida digna, libertad de conciencia y de culto, libre desarrollo de la personalidad y a la salud».

    (ii) «Que, como consecuencia, se tutelen [sus] derechos invocados y se ordene al ICBF que de manera inmediata modifique o revoque el “Auto mediante el cual se impone medida de restablecimiento de derechos”, de fecha 24 de junio de 2020, emitido por la defensora del centro zonal Los Mártires en Bogotá D.C. De este modo, que el personal médico del Hospital La Misericordia de la ciudad de Bogotá D.C. aplique todos los procedimientos necesarios para la salvaguarda de [su] vida y [su] integridad personal siempre que sean alternativos a las transfusiones de sangre completa o de sus 4 componentes principales».

    (iii) «Que se prevenga a la parte accionada para que, en lo sucesivo, se abstenga de incurrir en los comportamientos que obstaculicen el ejercicio de [sus] derechos fundamentales invocados».

17. De igual forma, la accionante solicitó como medida provisional que «se suspendan los efectos» del auto de 24 de junio de 2020, emitido por la defensora de familia del Centro Zonal Mártires (Bogotá) del ICBF «y se notifique de esto al Hospital La Misericordia»[31]. Además, en su escrito de tutela, manifestó que «tem[e] que durante el tratamiento que seguir[á] recibiendo y con base en la orden impuesta por el ICBF se ultraje [su] conciencia y se [l]e practique a la fuerza una transfusión de sangre o de sus 4 componentes principales»[32]. En este sentido, sostuvo que «[n]o concib[e] vivir con el devastador efecto anímico, emocional y espiritual que esto tendría en [su] vida, pues [su] decisión es consciente, libre, informada y reiterada; así que [s]e resistir[á] con todas [sus] fuerzas tal abuso, como si se tratara de una violación sexual»[33].

18. En su escrito de tutela, DSCL sostuvo que sus «convicciones religiosas no son fruto de un capricho ni de una decisión apresurada o sin fundamentos sólidos»[34]. De acuerdo con estas convicciones religiosas está «firmemente convencida de que [la vida] tiene un valor enorme a los ojos de [su] D. J. (Salmo 36:9). […] [P]ero no a costa de sacrificar [su] conciencia ni [sus] valores morales y espirituales basados en la Biblia, pues solo así podr[á] disfrutar de verdad de una vida digna»[35]. Así mismo, explicó que uno de sus valores morales y espirituales consiste en «abstener[se] de sangre», porque «para [ella] la sangre es sagrada y es inconcebible aceptarla»[36].

19. En este sentido, la accionante aclaró que «no [se] niega a recibir atención médica, solo rueg[a] que se [l]e proporcione un trato digno sin transfusiones de sangre ni de sus 4 componentes principales; sobre todo si existen alternativas científicamente probadas y respetadas»[37]. También, indicó que «entiend[e] las implicaciones de [su] decisión y [es] competente para tomarla […]. Es [su] decisión personal, un hecho lícito voluntario sobre [su] propio cuerpo tomada en uso normal de [sus] facultades mentales»[38]. Por tanto, solicita que se respete «[su] decisión libre y autónoma de desarrollar [su] vida bajo las normas de la Biblia como testigo de J.», lo que incluye «[su] decisión relacionada con [su] derecho fundamental a la salud de aceptar los mejores tratamientos médicos para propender [su] mejoría, pero sin recibir transfusiones de sangre completa ni de sus 4 componentes principales (Hechos 21:25)»[39].

20. Por lo demás, la accionante hizo referencia a la jurisprudencia constitucional relativa al reconocimiento de la autonomía y la capacidad de los menores de edad para decidir sobre ciertas prácticas médicas (Sentencia C-900 de 2011), tales como[40]: (i) operaciones de asignación de sexo, en casos de hermafroditismo (sentencias SU-337 de 1997 y T-1025 de 2002); (ii) esterilización quirúrgica (sentencias T-850 de 2002, T-248 de 2003, T-492 de 2006 y T-1019 de 2006) y (iii) cirugías estéticas (Sentencia C-246 de 2017).

21. Con fundamento en las sentencias referenciadas, la accionante concluyó que «un menor de edad maduro es competente para dar su consentimiento informado sobre un tratamiento médico, pues tiene el discernimiento para poder entender la decisión que está tomando y sus consecuencias, máxime porque será la persona directamente afectada por la decisión»[41].

22. En estos términos, la accionante considera que es una menor adulta competente para dar su consentimiento informado para negarse a recibir transfusiones sanguíneas, porque «(i) [es] consciente de la naturaleza de la enfermedad que pade[ce]; (ii) [e]l personal médico [l]e ha dado a conocer el tratamiento; (iii) [ha] decidido recibir tratamiento médico que respete [sus] derechos fundamentales [y] conoc[e] las implicaciones de no aceptar transfusiones de sangre, y por [sus] firmes razones antes expuestas, h[a] decidido rechazarlas»[42].

23. De igual forma, DSCL sostuvo que, «[c]on base en [su] consentimiento informado, diligenci[ó] con anterioridad a la presentación de esta tutela un documento tipo DVA denominado “Declaración previa de voluntad para la atención médica” (dpa), el cual está en [su] historia clínica [y] cono[ce] alternativas médicas a las transfusiones de sangre, que gozan de respaldo científico, las cuales [ha] compartido con el Hospital La Misericordia y con la defensora de familia del ICBF»[43]. En relación con las alternativas médicas a las transfusiones de sangre, la accionante adjuntó al escrito de tutela un documento sobre las «[a]lternativas médicas a las transfusiones de sangre con soporte científico titulado “Estrategias clínicas para evitar transfusiones de sangre. Citas seleccionadas sobre oncología pediátrica”»[44]. En este documento, la accionante referenció distintos «artículos médicos para el manejo de tres situaciones que se presentan en el tratamiento de pacientes testigos de J.: Anemia (baja cantidad de glóbulos rojos), trombocitopenia (baja cantidad de plaquetas) y hemorragia (que puede ocurrir cuando las plaquetas alcanzan niveles muy bajos)»[45].

24. Con fundamento en los artículos médicos referenciados en el documento anexo al escrito de tutela, la accionante señala que los siguientes medicamentos sirven para tratar las principales dificultades de salud que se presentan en pacientes que, como los Testigos de J., no reciben transfusiones de sangre:

    (i) Para el manejo de la anemia: Eritropoyetina, Darbopoetina, Epoetina Alfa y Interleukina 11[46]. Además, señaló la importancia de «limitar el número y volumen de las muestras de sangre extraídas a los pacientes, [para] […] conservar la mayor masa eritrocitaria posible»[47].

    (ii) Para el manejo de la trombocitopenia (baja cantidad de plaquetas): Eltrombopag, Interleukina, R. y eritropoyetina humana recombinante[48].

    (iii) Para el manejo de la hemorragia: «[E] el Factor VII recombinante activado constituye un medicamento eficaz para el manejo del sangrado crítico en pacientes hemato-oncológicos»[49]. De igual forma, «el ácido aminocaproico previene el sangrado en pacientes con neoplasias hematológicas que padecen de trombocitopenia severa»[50]. Por último, refiere que «sangrado por trombocitopenia puede ser tratado con desmopresina»[51].

25. Contestación del ICBF. El 27 de junio de 2020, la Defensora de Familia del Centro Zonal Mártires (Bogotá) del ICBF respondió a la solicitud de tutela presentada por DSCL. La funcionaria solicitó al juez declarar la improcedencia de la acción de la tutela, porque considera que la accionante «cuenta con otro mecanismo para atacar la decisión y […] está haciendo uso del mismo»[52]. En concreto, la defensora de familia se refirió a la petición presentada por DSCL el 3 de julio de 2020 en la que manifestó su inconformidad con el auto de 24 de junio de 2020 y solicitó ser escuchada. Al respecto, la funcionaria indicó que «está adelantando los procedimiento[s] necesarios para resolver la petición»[53]. Así, informó que había procurado realizar una entrevista a la accionante, «solo que por razones atribuibles a la salud de la accionante no se ha podido adelantar la entrevista con la misma para así culminar el trámite de la solicitud incoada»[54]. Además, afirmó que «cuenta con 15 días para dar respuesta a las peticiones incoadas»[55] y «con el término de dos meses para resolver la petición de revocatoria directa al tenor de lo normado en el art 95 [Ley 1437 de 2011]»[56], sin que ninguno se hubiere cumplido al momento de la interposición de la acción de tutela.

26. De igual forma, la defensora de familia sostuvo que «no se encuentran amenazados los derechos de la accionante por el contrario todas las actuaciones adelantadas han estado encaminadas a la protección y salvaguarda de los derechos de la NNA vinculada al proceso de restablecimiento de derechos»[57]. En este sentido, explicó que «en ejercicio de lo consagrado en el artículo 53 No. 6, se toma la decisión de imponer como medida de restablecimiento de derechos, que el personal médico de la institución hospitalaria, debe tomar todas las medidas que sean necesarias para la salvaguarda de la vida y la integridad personal de la niña»[58]. Así mismo, sostuvo que la adopción de la medida de restablecimiento de derechos de DSCL «se realizó previa ponderación de los derechos de la NNA, que se encuentran en controversia, como es la vida y la libertad de cultos, dando prevalencia al derecho a la vida y con observancia de las normas nacionales y el bloque de constitucionalidad que regula los derechos de los niños, fundado en el hecho que la vida es el primer derecho del ser humano ya que sin ella no se pueden ejercer otros igualmente fundamentales para el desarrollo del ser»[59].

27. Por último, en relación con la solicitud de acceder a procedimientos alternativos a las transfusiones sanguíneas, la defensora de familia señaló que le corresponde al «sector salud […] pronunci[arse] acerca de la utilización de los mismos en el tratamiento que se le debe dar a la accionante respecto de su diagnóstico, siempre y cuando estén avalados por el INVIMA y demás entes que vigilan y controlan al sector salud»[60].

28. Información aportada por el Hospital La Misericordia. En respuesta al requerimiento del J. 66 Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá, la oficina jurídica del HOMI informó que el protocolo de manejo médico que tienen en curso «para el tratamiento todos los pacientes con diagnóstico de leucemia linfoide aguda» incluye «el uso de transfusiones» debido a «las complicaciones inherentes al compromiso en la formación de células de la sangre por el compromiso tumoral y por los efectos secundarios esperados por el tratamiento con quimioterapia»[61]. Por último, el HOMI solicitó su desvinculación al proceso de tutela, por cuanto «no existe ninguna conducta concreta, activa u omisiva que permita determinar la supuesta afectación de los derechos fundamentales a la salud y a la vida del paciente, por parte de la Institución, lo cual deriva la inexistencia de vulneración de derechos fundamentales del accionante por parte nuestra»[62].

29. Sentencia de primera instancia. Mediante sentencia de 4 de agosto de 2020, el J. 66 Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá amparó los derechos fundamentales a la vida digna, al libre desarrollo de la personalidad, la libertad de conciencia, la libertad de cultos y a la salud de DSCL. En consecuencia, ordenó al Centro Zonal Mártires (Bogotá) del ICBF modificar el auto de 24 de junio de 2020 «en el sentido de indicar que se deben prestar todos los servicios médicos, tratamientos y procedimientos necesarios para la salvaguarda de la vida, salud e integridad personal de la infante, siempre que sean alternativos a las transfusiones de sangre completa o de sus 4 componentes principales»[63].

30. El J. recopiló la jurisprudencia constitucional sobre la «capacidad relativa del menor adulto y [la] responsabilidad de sus representantes legales»[64], en relación con decisiones que involucran la salud del menor de edad. Con fundamento en dicha jurisprudencia, concluyó que los menores adultos tienen capacidad relativa, en virtud de la cual, como regla general, «su consentimiento debe ser respetado en cuanto a muchos aspectos de su vida»[65]. La excepción a la regla general se configura en situaciones extremas, esto es, cuando la decisión del menor adulto «compromete su integridad física y su misma vida»[66]. En tales casos, «conforme a la jurisprudencia de la Corte Constitucional, se debe acudir a la decisión de los padres o representantes legales, que se supone están dirigidas a protegerla y buscar lo mejor para su salud y vida»[67].

31. El J. advirtió que el caso sub examine representa una situación «extrema», porque la transfusión de sangre «hace parte fundamental del tratamiento que se da a los pacientes con [leucemia]»[68]. Es decir, «de dicho tratamiento en gran medida depende su vida, realizarlo implica darle una posibilidad para evitar la muerte»[69]. Habida cuenta de lo anterior, y en aplicación de la jurisprudencia constitucional, el J. indagó por la posición de los padres respecto de la decisión de no recibir transfusiones sanguíneas, adoptada por DSCL. Para tal fin, solicitó a los padres de la accionante que «manifestaran si coadyuvaban las pretensiones de su hija»[70], a lo cual ellos respondieron con un «escrito en donde indican su total apoyo a lo señalado por su descendiente»[71].

32. Así mismo, el J. constató que la accionante y sus padres decidieron no aceptar las transfusiones sanguíneas con fundamento en sus creencias religiosas y luego de haber recibido la explicación del personal médico respecto de la importancia de las transfusiones, así como de las limitaciones que tienen los medicamentos alternativos a dicho procedimiento[72]. En consecuencia, concluyó que «[ni] los médicos, ni el J. constitucional pueden desconocer tales manifestaciones, ni mucho menos imponer su criterio en tanto que proviene de su propia voluntad expresada de manera consciente, como titulares del derecho fundamental a la libertad de cultos, libertad de conciencia y al libre desarrollo de la personalidad»[73]. Así, el respaldo de los padres evita «que el personal médico pueda aplicar el tratamiento que promete mejores resultados en la recuperación frente a la patología que padece»[74].

33. Finalmente, el J. sostuvo que la negativa de la accionante a recibir transfusiones sanguíneas «no anula su derecho fundamental a la salud, ni exonera a la EPS de la obligación que le asiste de continuar garantizándole la prestación de los contenidos del POS»[75]. Por tanto, «la EPS mantiene la obligación de brindarle al usuario otras alternativas médicas, de manera que pueda elegir, entre varias opciones, la que mejor se adecúe a sus necesidades y convicciones, siempre que exista tal posibilidad»[76].

34. Aclaración de la sentencia de primera instancia. El 13 de agosto de 2020, el J. de 66 Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá resolvió favorablemente la solicitud de la accionante de aclarar la sentencia de 4 de agosto de 2020, en el sentido de indicar cuál es «el término con el que cuenta el Centro Zonal de Mártires de la Regional Bogotá del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar para modificar el auto “Mediante el cual se impone medida de restablecimiento de derechos” de fecha 24 de julio de 2020»[77]. Así, el J. decidió adicionar el numeral segundo de la parte resolutiva de la referida sentencia, para indicar que el Centro Zonal del ICBF debía cumplir con lo ordenado dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de esta decisión[78].

35. Impugnación. La Defensora de Familia del Centro Zonal Mártires (Bogotá) del ICBF impugnó el fallo de primera instancia. En su escrito de impugnación, la funcionaria sostuvo que el juez de primera instancia «[dio] prevalencia al derecho al culto, sobre la vida»[79], lo cual en su criterio es equivocado. Esto, habida cuenta de que, «si bien la accionante tiene la calidad de menor adulta, sigue siendo una menor de edad, que por ende al autodeterminarse no puede lesionar sus propios derechos»[80].

36. También indicó que la medida de restablecimiento de derechos impuesta «no riñe con los derechos de quien incoa la acción constitucional, por el contrario, los hace prevalecer tal y como lo ordena el art. 44 de la Constitución Nacional, incluso por encima de los de sus progenitores que fueron quienes la guiaron en su concepción religiosa»[81]. En este sentido, argumentó que su decisión se fundó en que (i) «la vida es el derecho natural por excelencia, sin el cual no se pueden ejercer ninguno de los otros que los constituyentes o legisladores le han reconocido al ser humano»[82]; (ii) «no existen derechos absolutos», lo que «implica que en el ejercicio [un derecho] no se puede autolesionar el titular de ese, predicando una autonomía o auto determinación»[83] y (iii) «cuando se encuentran enfrentados dos derechos fundamentales» deben aplicarse los principios de proporcionalidad y razonabilidad[84].

37. Intervención de la accionante ante el Tribunal Administrativo de Cundinamarca. La accionante dirigió escrito al magistrado sustanciador de la Sección Segunda, Subsección D, del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, en el cual se pronunció sobre la impugnación presentada por la defensora de familia. En concreto, sostuvo que su decisión de no recibir transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales «no lesiona un derecho a costa de otro, ni genera un conflicto entre [su] derecho a la vida y [sus] derechos fundamentales a la libertad de conciencia y de culto, libre desarrollo de la personalidad y a la salud»[85]. Por el contrario, insistió en que con la acción de tutela solicita que «se respeten todos [sus] derechos fundamentales, y que estos se armonicen y coexistan, en armonía con el principio de dignidad humana»[86].

38. En este sentido, sostuvo que su derecho fundamental a la vida «no se restringe a no estar muerta o a simplemente existir biológicamente, sino a vivir de una manera digna, al igual que [su] derecho fundamental a la salud no se restringe a recibir un tratamiento médico sino a recibir uno que […] sea digno, o sea, que respete [sus] demás derechos fundamentales»[87]. Ante lo cual reiteró que ama la vida y desea vivir, «pero no a costa de sacrificar [su] conciencia ni [sus] valores morales y espirituales basados en la Biblia, pues solo así podr[á] disfrutar de verdad de una vida digna»[88].

39. Así mismo, DSCL insistió en que su petición consiste en que se respete su decisión «libre y autónoma de desarrollar su vida bajo las normas de la Biblia como testigo de J.», lo cual «incluye [su] decisión relacionada con [su] derecho fundamental a la salud de aceptar los mejores tratamientos médicos para propender [su] mejoría, pero sin recibir transfusiones de sangre completa ni de sus 4 componentes principales (Hechos 21:25)»[89].

40. También resaltó que «[sus] valores son fruto de [sus] convicciones religiosas, que no son un capricho ni una decisión apresurada, impuesta por [sus] padres o sin fundamentos sólidos. […] Y son estas mismas convicciones las que [le] están ayudando a sobrellevar esta enfermedad dolorosa y, más importante que nunca, mantener [su] paz espiritual, la que [le] produce saber que [ha] defendido [su] conciencia»[90], por lo cual manifestó que:

    No hay manera de imponer[le] una transfusión sanguínea contra [su] voluntad sin hacerlo con violencia, pues [se] resistir[á] con todas [sus] fuerzas contra todo intento de violar [su] conciencia, tal y como lo haría si alguien [la] tratara de abusar sexualmente. Los médicos tendrían que narcotizar[la] o amarrar[la], lo cual sería un trato degradante y atacaría [su] dignidad

    [91].

41. Finalmente, la accionante afirmó que el ICBF desconoció los tratados internacionales sobre derechos humanos[92] y defendió la procedencia de la acción de tutela. Esto último, por cuanto «[n]unca present[ó] […] demanda de revocatoria directa, ya que nunca solicit[ó] que se revocara el auto», sino que únicamente solicitó ser escuchada y que aclarara o modificara el auto, no que lo revocara[93].

42. Vinculación del Hospital La Misericordia. Por medio de auto de 3 de septiembre de 2020, el magistrado sustanciador del Tribunal Administrativo de Cundinamarca vinculó al Hospital La Misericordia de Bogotá al proceso de tutela y le concedió el término de 2 días para ejercer sus derechos de defensa y de contradicción, para lo cual dispuso remitirle copia del escrito de tutela al HOMI[94]. En la misma providencia, el magistrado ordenó al HOMI aportar información sobre el estado de salud de la accionante y la importancia de las transfusiones de sangre dentro del tratamiento de la enfermedad que padece DSCL.

43. Mediante escrito de 4 de septiembre de 2020, el HOMI informó que «la paciente se encuentra hospitalizada recibiendo quimioterapia según protocolo de quimioterapia en este momento»[95]. También indicó que «no existen en Colombia medicamentos o procedimientos médicos que suplan la transfusión de sangre en pacientes con LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA»[96]. En cuanto a los medicamentos que se suministran a pacientes con leucemia linfoblástica aguda tipo B que por sus creencias religiosas se niegan a aceptar transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales, el HOMI informó que «existen medicamentos que estimulan la producción de células sanguíneas como la Eritropoyetina» y otros, como el «trombopoyetina (Eltrombopag), que estimula la producción de plaquetas»[97].

44. El primer medicamento «estimula la producción de glóbulos rojos en pacientes con diagnósticos como falla renal entre otros; en el caso de leucemias pueden ser usados pero su efectividad es mucho menor ya que la leucemia y, por tanto, su tratamiento disminuye las células madre de la sangre y, por eso, este medicamento disminuye su acción y puede generar toxicidad adicional»[98]. También aclaró que «este medicamento no actúa de forma aguda, por tanto, si se presenta una pérdida aguda de sangre este medicamento no va a poder suplir una transfusión»[99].

45. Por su parte, respecto del segundo medicamento, el HOMI señaló que «estimula la producción de plaquetas, [pero] no tiene indicación INVIMA para su uso en esta patología [leucemia linfoblástica aguda] y está contraindicado en menores de 18 años y, además, no tenemos evidencia científica que avale el grado de toxicidad adicional si asociamos otros medicamentos a la quimioterapia y tampoco conocemos su grado de efectividad en este grupo de pacientes»[100].

46. Finalmente, solicitó su desvinculación del proceso de tutela, por cuanto «no existe ninguna conducta concreta, activa u omisiva que permita determinar la supuesta afectación de los derechos fundamentales a la salud y a la vida del paciente, por parte de la Institución, lo cual deriva la inexistencia de vulneración de derechos fundamentales del accionante por parte del HOMI]»[101].

47. Sentencia de segunda instancia. Mediante sentencia de 15 de septiembre de 2020, la Subsección D de la Sección Segunda del Tribunal Administrativo de Cundinamarca decidió «confirmar parcialmente» la sentencia de primera instancia. En particular, confirmó la decisión de amparar los derechos fundamentales a la vida digna, al libre desarrollo de la personalidad, a la libertad de conciencia, a la libertad de cultos y a la salud de la accionante.

48. Sin embargo, modificó el numeral segundo de la parte resolutiva de la sentencia de primera instancia, en el sentido de que «la orden dada por el ICBF en el proceso de restablecimiento de derechos, consistirá en que el personal médico del Hospital La Misericordia de la ciudad de Bogotá debe aplicar todos los procedimientos médicos alternativos avalados por la ciencia y por [el] Invima para la salvaguarda de la vida y la integridad personal de la menor tutelante, y solamente en caso de requerirse con suma urgencia, realizará las transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales»[102].

49. De manera expresa, el Tribunal Administrativo manifestó que su decisión se fundamentó en la sentencia T-411 de 1994 que, «[s]i bien es cierto no se trata de idéntico escenario constitucional, consider[ó] la S. [del Tribunal], que los argumentos de fondo son perfectamente aplicables al caso»[103]. Con fundamento en dicha sentencia de la Corte Constitucional, el Tribunal sostuvo «que prima el derecho a la vida frente a las creencias religiosas de sus padres, y que no existe principio de razón suficiente que pueda colocar a un determinado credo religioso en oposición a derechos tan fundamentales para un individuo, como la vida y la salud»[104]. Así mismo, destacó que, en el caso sub examine, el tratamiento para la enfermedad que padece la accionante «puede llegar a requerir transfusiones de sangre completa o de sus cuatro componentes, para preservar su vida»[105].

50. En consecuencia, el Tribunal concluyó que era necesario modificar el numeral segundo de la parte resolutiva de la sentencia de primera instancia, bajo el entendido de que, «en caso de requerirse con suma urgencia, [el personal médico del HOMI] realizará las transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales»[106].

51. Por lo demás, desestimó el argumento según el cual la acción de tutela debía ser declarada improcedente. Esto, por cuanto «no es cierto que la demandante hubiera presentado solicitud de revocatoria directa contra el auto de 24 de junio de 2020, por medio del cual se dispuso el restablecimiento de derechos de la menor, como lo sostiene la parte accionada»[107]. Por el contrario, el Tribunal concluyó que la acción de tutela es procedente en este caso, porque DSCL «no cuenta con otro medio de defensa para hacer valer sus derechos, comoquiera que el auto de 24 de junio de 2020, por medio del cual se restablecieron los derechos de la menor, señaló en el artículo 5 de su parte resolutiva que “Contra la presente decisión no procede recurso alguno”, lo que significa que la tutela resulta ser el único medio judicial con el que cuenta en este momento la peticionaria para hacer valer sus derechos»[108].

52. Finalmente, la Subsección D de la Sección Segunda del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, con el fin de proteger la intimidad de la accionante, ordenó «a la Secretaría General de esta Corporación, que de manera inmediata proceda a modificar en el Sistema Judicial Siglo XXI el nombre de la peticionaria por el de DSCL y el de sus progenitores por JJCG y DOL»[109].

53. Selección del expediente para revisión y reparto. Mediante auto de 30 de noviembre de 2020, la S. de Selección de Tutelas Número Seis seleccionó el expediente de la referencia para revisión por parte de la Corte Constitucional. Esto, con base en dos criterios: (i) urgencia de proteger un derecho fundamental y (ii) exigencia de aclarar el contenido y alcance de un derecho fundamental. Por este mismo auto, el expediente de tutela fue repartido a la magistrada C.P.S..

    Actuaciones en sede de revisión

54. Escrito de la accionante. El 18 de enero de 2021, la Secretaría General remitió al despacho de la magistrada sustanciadora escrito de la accionante, por medio del cual solicita medida provisional y «ratifica su posición». En concreto, la accionante solicitó «que se decrete como medida provisional lo siguiente: ordenar a los médicos que se abstengan, bajo cualquier circunstancia, de practicarme una transfusión de sangre o de sus 4 componentes principales»[110].

55. Como sustento de la solicitud de medida provisional, la accionante sostuvo que cumple los requisitos jurisprudenciales para su procedencia. En concreto, indicó que (i) existe peligro de mora, «por cuanto de llegárse[le] a practicar una transfusión de sangre, no se podrían revertir sus resultados ni restablecer [sus] derechos»[111]; (ii) tiene apariencia de veracidad, porque «existe un fallo de segunda instancia que está ejecutoriado y que autoriza a los médicos a transfundir[le] sangre o sus 4 componentes principales cuando ocurra una “extrema urgencia”»[112] y (iii) la sentencia de segunda instancia es desproporcionada, porque «en vez de propender a la protección de [sus] derechos fundamentales, lo que ha ocasionado es una amenaza latente de ellos»[113].

56. En el mismo escrito, la accionante manifestó que está a pocos meses de cumplir 18 años y que «[sus] convicciones serán las mismas después de que cumpla la mayoría edad»[114]. Por ende, sostiene que «[su] mayoría de edad no debería ser el factor que determine si [tiene] o no el derecho a tomar decisiones sobre [su] tratamiento médico»[115]. Así mismo, reiteró que «h[a] aceptado los tratamientos médicos propuestos, pero siempre que no impliquen transfusiones de sangre completa o de sus 4 componentes principales: glóbulos rojos, glóbulos blancos, plasma y plaquetas»[116]. También informó que «[d]esde que fu[e] diagnosticada […], y contrario a lo afirmado por algunos médicos, no ha sido vital ni urgente una sola transfusión de sangre»[117].

57. La accionante destacó que, mediante la Sentencia T-544 de 2017, la Corte Constitucional «defendi[ó] que a un mayor de 14 años se le respete una decisión eutanásica» y sostuvo que «[e]l reconocimiento de la capacidad de autodeterminarse de los mayores de 14 años, en este asunto tan serio, se relaciona directamente con el principio de dignidad humana»[118]. Así mismo, señaló que, con fundamento en la referida sentencia, el Ministerio de Salud expidió la Resolución 825 de 2018, en la cual «faculta a los menores que tengan más de 14 años a tomar una decisión eutanásica, sin el consentimiento siquiera de sus padres»[119].

58. Por tanto, concluyó que, si «la Corte Constitucional ha respetado la autonomía de los mayores de 14 años […] para tomar decisiones sobre procedimientos de muerte digna sin el consentimiento de sus padres [...], con cuánta más razón se debería respetar [su] decisión con relación a continuar viviendo dignamente, sin que [la] obliguen a recibir un procedimiento médico dentro de tantos que he aceptado en [su] tratamiento contra la leucemia»[120]. Finalmente, solicitó «ser escuchada, vía videoconferencia, por la Corte Constitucional para exponer [su] criterio»[121].

59. Escrito de los padres. El 22 de enero de 2021, la Secretaría General remitió al despacho de la magistrada sustanciadora escrito de JJCG y DOL, por medio del cual reiteraron el respaldo a la decisión de su hija, DSCL, de no aceptar transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales, así como a su solicitud de medida provisional. De igual forma, manifestaron que los derechos fundamentales de su hija «están siendo amenazados por el fallo de tutela de segunda instancia, ya que anuló su consentimiento informado de rechazo de las transfusiones de sangre, dentro de su tratamiento médico aceptado»[122]. Agregaron que dicha decisión se fundamentó en «una sentencia del año 1994 [de la Corte Constitucional], la cual analizó el caso de una paciente de 10 meses de edad cuyos padres no aceptaban ningún tratamiento médico, caso que no guarda armonía con la situación de [su] hija»[123].

60. Los padres de la accionante hicieron referencia a la normativa que, en su criterio, protege la autonomía y el consentimiento informado de los menores de edad. Así mismo, indicaron que Colombia ratificó la Convención de los Derechos del Niño. Con fundamento en este instrumento internacional, consideran que «la autoridad judicial debe evitar estandarizar el interés superior del niño, niña y adolescente, pues cada caso tiene sus características propias [y] [t]ambién deben evitar decidir con base en las convicciones de la autoridad y no en las del menor en cuestión, por no cumplir una edad determinada»[124].

61. Por último, los padres solicitaron exponer su criterio respecto a la decisión de su hija y a la necesidad de amparar sus derechos fundamentales ante los magistrados de la Corte Constitucional «mediante una audiencia virtual»[125].

62. Escrito de la Oficina del Abogado General de la Watchtower Bible & Tract Society of Pensylvania. El 25 de enero de 2021, la Secretaría General remitió al despacho de la magistrada sustanciadora escrito de la Oficina del Abogado General (en adelante, OGC[126]) que actúa en representación de la Watchtower Bible & Tract Society of Pensylvania, «entidad legal incorporada en los Estados Unidos de América [que] representa a los testigos de J. a nivel mundial, con una sucursal en Colombia, registrada ante el Ministerio del Interior colombiano mediante la Resolución 361 del 28 de marzo de 1996»[127].

63. Por medio de este escrito, la OGC solicitó actuar dentro del caso sub judice en calidad de amicus curiae no para defender ni impugnar las pretensiones de la accionante, sino para presentar «un análisis de la doctrina del menor maduro en Colombia, y alrededor del mundo»[128]. Como punto de partida, la OGC sostuvo que «cualquier consideración judicial de cuestiones médicas/legales debe partir del principio universalmente aceptado de que “todo ser humano de edad adulta y de juicio sano tiene el derecho a determinar qué se hará con su propio cuerpo” »[129].

64. De tal suerte que, para la OGC, «[l]a cuestión no es si un paciente adulto competente debe dar su consentimiento informado, lo que no está en duda, [sino] si ese derecho de un adulto competente a aceptar o rehusar el tratamiento se extiende también a un menor maduro»[130]. En este sentido, la OGC sostiene que «tribunales nacionales e internacionales han resuelto la cuestión de la autonomía de los menores maduros, apoyándose en la norma de los “intereses superiores” del niño» y han concluido que es necesario «hacer una “evaluación individualizada, teniendo en cuenta la situación única de ese niño en particular, incluyendo la naturaleza del tratamiento en cuestión y la gravedad de sus consecuencias potenciales”»[131].

65. De igual forma, la OGC afirmó que Colombia «reconoce la diferencia entre la autonomía médica de los menores y su capacidad civil»[132]. En este sentido, indicó que la Corte Constitucional ha reconocido que «los límites impuestos por la edad a la capacidad civil de los menores no operan de manera absoluta en el ámbito de las decisiones médicas»[133]. También indicó que la jurisprudencia constitucional colombiana «ha reconocido en determinadas circunstancias la autonomía de los menores maduros, para tomar decisiones sobre procedimientos médicos que afectan el libre desarrollo de su personalidad»[134], tales como la esterilización, las cirugías estéticas, la asignación de sexo, el aborto y la eutanasia.

66. Con fundamento en jurisprudencia extranjera, la OGC señaló que el derecho anglosajón (common law) ha aplicado la «doctrina del menor adulto», según la cual «“cuando un niño es capaz de dar consentimiento, al niño se le debe tratar como un adulto para los propósitos del tratamiento”[135]»[136]. Así, «una vez los médicos lleguen a la conclusión de que el menor es maduro y capaz de dar su consentimiento (o su negativa), no hay necesidad de acudir a un tribunal. Más bien, se deben respetar los deseos del menor»[137]. Por lo demás, la OGC presentó decisiones de tribunales canadienses, estadounidenses, ingleses y australianos que protegieron la autonomía de los menores maduros para decidir sobre asuntos que involucran su salud y su vida.

67. A su vez, la OGC reseñó algunas decisiones de tribunales que pertenecen al derecho continental (civil law), relativas a los derechos de los menores maduros para decidir sobre su propia atención médica. En particular, la OGC referenció decisiones de tribunales argentinos que han amparado el derecho de menores de edad maduros a tener «acceso adecuado a los servicios de salud» y a «aceptar o rehusar el tratamiento médico [transfusión de sangre]»[138].

68. En el ámbito del Derecho Internacional de los Derechos Humanos, la OGC indicó que la Organización de las Naciones Unidas (en adelante, ONU) «ha reconocido que los más vulnerables en la sociedad son los niños. Como resultado, varias convenciones y declaraciones internacionales han sido promulgadas específicamente para dar a los derechos de los niños la fuerza de ley internacional»[139]. En concreto, la OGC señaló que el Comité de Derechos Humanos de la ONU reconoció que «es menos probable que se les respete la capacidad de tomar decisiones médicas a los niños que son particularmente vulnerables a la discriminación»[140]. A juicio de la OGC, esto «podría ocurrir cuando un médico no concuerda con el fundamento religioso o moral de la decisión de un menor maduro testigo de J.. En tales situaciones, la obligación del Estado bajo la CDN [Convención de los Derechos de los Niños] sería asegurar que se le proporcione la atención médica y el tratamiento sin discriminación, y tomando en cuenta la madurez del menor»[141]. Por lo que «la imposición de un tratamiento médico sin consentimiento constituye una violación a los derechos del menor maduro»[142].

69. Por lo demás, la OGC hizo referencia a pronunciamientos de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, relativos a la protección de la dignidad humana y del interés superior de los niños[143]. También resaltó que el Tribunal Europeo de Derechos Humanos considera «que la relación entre la dignidad humana y la obligación de tratar a un paciente solo después de obtener su consentimiento informado protege, puntualmente, a los testigos de J. y su negativa a aceptar las transfusiones de sangre»[144].

70. Finalmente, la OGC solicitó que se le permita «presentar por medio de una audiencia virtual un resumen de la perspectiva internacional de la doctrina del menor maduro. Y, con la posibilidad de proporcionar un traductor, en caso de ser necesario»[145].

71. Medida provisional. Mediante el Auto 009 de 26 de enero de 2021, la S. Séptima de Revisión ordenó como medida provisional la suspensión provisional «del ordinal segundo de la sentencia de 15 de septiembre de 2020, emitida por la Subsección D, de la Sección Segunda, del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, “únicamente en relación con la orden dirigida al Centro Zonal Mártires de la Regional Bogotá del ICBF para que modifique el auto de 24 de junio de 2020”», así como la suspensión provisional de la medida de restablecimiento de derechos impuesta por el ICBF en cumplimiento de la referida sentencia.

72. Sin que la adopción de la referida medida provisional implicara el prejuzgamiento del fondo del asunto, la S. advirtió que las solicitudes presentadas por la accionante en este sentido cumplían con los requisitos jurisprudenciales de vocación aparente de viabilidad, riesgo probable y proporcionalidad.

73. Por medio de la misma providencia, la S. también negó las solicitudes de audiencia virtual, presentadas por la accionante, sus padres y la Oficina del Abogado General de la Watchower Bible & Tract Society of Pennsylvania. Esto, debido a que las posiciones de los solicitantes habían sido plasmadas de forma clara y contundente mediante los escritos presentados y, por tanto, no era necesario llevar a cabo una audiencia virtual.

74. Auto del ICBF que da cumplimiento a la medida provisional. El 25 de febrero de 2021, la defensora de familia a cargo del caso DSCL comunicó a la Corte Constitucional que, mediante auto de la misma fecha dio cumplimiento a lo ordenado por la S. de Revisión por el auto de 26 de enero de 2021. Por tanto, la funcionaria resolvió suspender provisionalmente «la decisión contenida en el proveído de fecha 17 de septiembre de 2020, que dio cumplimiento a lo ordenado por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca Sección Segunda, Subsección D» y comunicar esta al HOMI para que, «en la mayor brevedad posible dé estricto cumplimiento a lo ordenado»[146].

75. Vinculación a la EPS F.. Mediante auto de 11 de febrero de 2021, la magistrada sustanciadora ordenó vincular a la EPS F., a la cual se encuentra afiliada la accionante, en calidad de beneficiaria. Esto, «por cuanto a dicha EPS podría corresponderle la autorización y suministro de medicamentos o tratamientos alternativos a las transfusiones de sangre y de sus cuatro componentes principales, solicitados por la accionante en su escrito de tutela»[147].

76. Con el fin de garantizar el derecho al debido proceso de la EPS, la suscrita magistrada ordenó remitirle copia del expediente y le concedió el término hábil de 3 días, contabilizados desde el recibo de la notificación del auto de vinculación, para que se pronunciara sobre la acción de tutela y aportara la información o documentación que considerara pertinente. Así mismo, ordenó que, una vez recibida la intervención de la EPS, esta fuera puesta a disposición de las partes y terceros con interés por un término de tres días, para que se pronunciaran respecto de esta.

77. Intervención de la EPS F.. Mediante escrito de 23 de febrero de 2021, la directora de riesgo medio y avanzado de la EPS F. se pronunció respecto de la acción de tutela sub examine y solicitó[148]: (i) «desvincular a esta entidad de la acción de tutela instaurada por la accionante», porque (a) «la conducta desplegada por F. ha sido legítima y […] no hay vulneración a ningún derecho fundamental por esta entidad» y (b) no hay «legitimación en la causa por pasiva»; (ii) «declarar improcedente la presente acción frente a esta entidad, por inexistencia de violación o puesta en peligro de los derechos de la accionante por parte de F.» y (iii) «declarar la nulidad de lo actuado desde la notificación del auto admisorio, por indebida notificación [de la EPS]», por lo que «no ha tenido la oportunidad de controvertir los hechos de la tutela».

78. En cuanto a la acción de tutela presentada por DSLC, la EPS destacó que «ha autorizado todo lo ordenado por los médicos tratantes» y aportó copia del historial de autorizaciones[149]. Así mismo, indicó que este caso «[s]e trata de paciente de 17 años con LINFOMA LINFOBLASTICO TIPO B en tratamiento por IPS HOSPITAL LA MISERICORDIA quien, por autodeterminación, se niega a recibir en el transcurso de su tratamiento transfusiones de los cuatro componentes sanguíneos, en el contexto clínico que podría conllevar esta decisión»[150].

79. Para contextualizar el caso de la accionante, la EPS expuso las características de la enfermedad que padece DSCL y las fases que componen el tratamiento estándar o habitual de esta patología, así como la «terapia dirigida»[151]. En este sentido, explicó que el tratamiento estándar inicia con «procedimientos que destruyen de manera invasiva células cancerígenas (quimioterapia y radioterapia)»[152], por lo que es en esta fase donde «se debe realizar terapia con trasplante de células madre (transfusiones)»[153], puesto que «hay destrucción tanto de células malignas como sanas»[154].

80. De igual forma, la EPS explicó que «existen otras alternativas de tratamiento como […] [la] terapia dirigida»[155], en la cual, «se utilizan sustancias o medicamentos que atacan directamente células malignas sin alterar continuidad de las sanas»[156]. Sin embargo, indicó que «los únicos con la competencia para instaurar manejo son los tratantes de la paciente»[157], debido a que «el tipo de tratamiento se da en base a una serie de factores y conforme a las necesidades específicas de la paciente tales que pueden incidir en el pronóstico o efectividad del tratamiento (la velocidad y la cantidad en que disminuye el recuento de células leucémicas después del primer mes de tratamiento, la edad en el momento del diagnóstico, el sexo, la raza y el origen étnico, el número de glóbulos blancos en la sangre en el momento del diagnóstico o si las células leucémicas se originaron en linfocitos B o en linfocitos T)»[158].

81. Por último, señaló que, si bien las «alternativas varían según el concepto de [los médicos tratantes]»[159], también «podría repercutir la decisión de la paciente», porque en «la fase final es donde se hace reemplazo plasmático a fin de sustituir células primarias de los cuatro componentes que en el tratamiento invasivo se destruyeron»[160]. Por tanto, «no continuar esta fase del tratamiento puede traer alto riesgo de inmunosupresión y son pacientes que pueden sufrir de infecciones recurrentes, así como anemia por insuficiencia de células sanguíneas y aumentar el riesgo de recidiva del cáncer, pues no hay completa rehabilitación del organismo conforme al tratamiento inicial instaurado»[161].

82. Solicitud de aclaración del auto de 26 de enero de 2021. El 25 de febrero de 2021, la líder de Gestión del Área Jurídica del HOMI presentó solicitud de aclaración del auto de 26 de enero de 2021, por medio del cual la S. Séptima de Revisión decretó medida provisional en caso sub judice. En concreto, el HOMI manifestó que era «necesario tener plena claridad de si, en caso de extrema urgencia se debe o no realizar transfusión a la paciente»[162].

83. Mediante Auto 121 de 16 de marzo de 2021, la S. Séptima negó la solicitud de aclaración, presentada por el HOMI, respecto de Auto 009 de 26 de enero de 2021. Esto, debido a que «no tiene origen en puntos oscuros o ambiguos contenidos en el auto en cuestión». La S. advirtió que «la interpretación sistemática del auto de 26 de enero de 2021 deja totalmente claro que, mientras la Corte adopta una decisión definitiva en el caso sub judice, el personal médico que está atendiendo a DSCL no podría, ni siquiera en situaciones de extrema urgencia, realizarle transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales a la accionante».

84. Segundo escrito de la Oficina del Abogado General de la Watchtower Bible & Tract Society of Pensylvania. Mediante escrito de 11 de marzo de 2021, la OGC solicitó a esta Corte «que rechace cualquier solicitud […] que demore o anule el presente proceso en interés de la justicia de la accionante, para que se determine la cuestión de fondo ante el Tribunal Constitucional y en el mejor interés de la accionante recurrente»[163]. Esto, por cuanto, «en [su] experiencia en otras jurisdicciones, los asuntos relacionados con la atención médica crítica para los jóvenes son urgentes y deben tener prioridad ante los tribunales»[164]. La OGC destacó que «este proceso está sujeto a una protección constitucional y convencional especial, por tratarse de una menor de 17 años y su interés superior, derechos que priman sobre cualquier otro derecho reclamado por terceros»[165]. Por último, sostuvo que «los hechos del expediente no están en disputa, [por lo que] el tercero es plenamente capaz de presentar su posición con base en el expediente existente»[166].

85. Segundo escrito de la accionante. El 18 de marzo de 2021, la Secretaría General remitió al despacho de la magistrada sustanciadora el escrito remitido por la accionante, coadyuvado por sus padres, por el cual se pronunció respecto de la solicitud de nulidad presentada por la EPS F.[167]. En particular, DSCL manifestó que «no [tiene] objeción a que [su] EPS exprese lo que tenga que decir en este proceso», pero «[se] opon[ne] con todas [sus] fuerzas a que se le conceda su desproporcionado e injusto pedido de nulidad de todo mi proceso»[168]. Así mismo, la accionante expresó su «angustia [por el] hecho [de] que [la solicitud de la EPS] pudiera seguir alargando aún más esta batalla jurídica y el desgaste que [le] genera»[169].

86. Al respecto, la accionante sostuvo que la eventual declaración de nulidad del proceso es desproporcionada, porque ella es una menor de edad que se encuentra en un «estado de debilidad manifiesta» y «[su] condición es de vulnerabilidad»[170], mientras que la EPS, al ser una persona jurídica, «no padece [su] enfermedad ni el tratamiento»[171]. Además, destacó que la ESP F. «no está vulnerando [sus] derechos fundamentales». Así que, «no se trata de una discusión de hechos o asuntos que se tengan que probar, sino un tema de puro Derecho Constitucional», que puede ser resuelta por la Corte Constitucional[172].

87. De igual forma, la accionante indicó que siente que, «con esta solicitud [de nulidad] de la EPS, […] se está afectando mi dignidad humana, se está violando mi derecho a decidir libre e independientemente el futuro y en mi proyecto de vida». Esto, por cuanto «si la EPS es escuchada ante el juez de primera instancia, […] sacrificaría mis derechos humanos al anteponerse la solicitud de una persona jurídica en detrimento de los derechos de un NNA, cuando hay una vía que no lo ocasionaría», con lo cual se desconocería el interés superior del menor de edad, previsto por el artículo 44 Constitucional y distintos tratados internacionales[173]. Por último, DSCL señaló que, «antes de la expedición de la sentencia, se puede presentar una situación “de extrema urgencia”»[174] y, por tanto, no debería prolongarse más la resolución definitiva de su caso.

1. Competencia

88. La S. Séptima de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por el inciso 3° del artículo 86 y el numeral 9° del artículo 241 de la Constitución Política, en armonía con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991, y por virtud de la selección y del reparto realizado en la forma que establece el Reglamento Interno de la Corte Constitucional (Acuerdo 02 de 2015).

2. Cuestión previa

89. Solicitud de nulidad presentada por la EPS F.. Mediante auto de 11 de febrero de 2021, la magistrada sustanciadora vinculó al proceso a la EPS F.. El 23 de febrero de 2021, la referida EPS presentó escrito en el que se pronunció sobre la acción de tutela sub examine y aportó constancia de las autorizaciones a lo ordenado por los médicos tratantes de la accionante, así como el certificado de afiliación de DSCL como beneficiaria a dicha EPS. Además, en el mismo escrito, la EPS solicitó la nulidad «de lo actuado desde la notificación del auto admisorio»[175], por indebida notificación a dicha entidad.

90. Sobre el particular, la S. Séptima de Revisión advierte que la S. Plena de la Corte Constitucional ha sostenido que «las S.s de Revisión de tutela de la Corte […] se encuentran habilitadas para resolver sobre las nulidades suscitadas en el trámite de las instancias de tutela»[176]. Esto, por dos razones principales: (i) las S.s de Revisión «tienen la competencia para examinar los fallos emitidos por los jueces constitucionales»[177] y, (ii) en virtud de los «principios de prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, es menester que efectúen el control de legalidad de las actuaciones surtidas por las instancias en procura de corregir aquellos yerros susceptibles de ser subsanados»[178].

91. De igual forma, la Corte ha destacado la importancia de la debida notificación a las partes y a terceros con interés dentro del proceso de tutela[179]. La Corte también precisó las reglas «que se derivan de los deberes de los jueces de tutela ante la indebida integración del contradictorio, esto es, cuando el accionante dirige el amparo en contra de una parte, pero el juez de tutela encuentra que existen otras personas, entidades o instituciones que deben ser vinculadas al proceso, ya sea por tener un interés directo en la decisión o por ser potenciales destinatarias de las órdenes de protección de derechos fundamentales»[180], a saber:

    (i) Es deber del juez de tutela integrar el contradictorio en virtud del principio de oficiosidad. Una vez advierta que a pesar de que la tutela se entable contra un sujeto determinado pero debe concurrir otro, el juez tiene la facultad oficiosa, antes de resolver el asunto, de vincular a la persona o entidad contra la cual ha debido obrar el demandante[181].

    (ii) Ese deber oficioso se aplica no solo cuando el accionante lo omite, sino en los casos en que aparezca otro ente que por su actividad, funciones o actos ha debido ser vinculado.

    (iii) En el caso de la acción de tutela, de conformidad con lo establecido en el parágrafo único del artículo 20 del Decreto estatutario 2591 de 1991 no es posible emitir fallos inhibitorios, por lo que es deber del juez hacer uso de sus poderes oficiosos para garantizar el derecho de defensa a quienes puedan verse afectados con la decisión o tengan un interés legítimo en la misma, ordenando su vinculación.

    (iv) Si en el trámite de la acción puede deducirse razonablemente que se está ante una vulneración de un derecho fundamental, pero el juez de primera instancia omitió integrar adecuadamente el contradictorio, dicha integración puede ser adelantada por el juez de segunda instancia o incluso por la Corte Constitucional.

92. En consecuencia, las S.s de Revisión o, de ser el caso, la S. Plena de la Corte Constitucional debe verificar si las partes y terceros con interés han sido efectivamente vinculadas al proceso de tutela por los jueces de instancia. En caso de constatar que esto no fue así, la Corte tiene dos alternativas: (i) «declarar la nulidad de lo actuado desde el momento en que se presentó la causal y ordenar la devolución del expediente al despacho judicial de primera instancia para que una vez subsanada la irregularidad, se surtan de nuevo las actuaciones pertinentes»[182] o (ii) «proceder en revisión a integrar directamente el contradictorio con la parte o con el tercero que tenga interés legítimo en el asunto»[183].

93. La S. de Revisión debe optar por la segunda alternativa cuando «estén acreditados los supuestos fácticos que demuestran la situación de indefensión o vulnerabilidad del actor»[184]. En otras palabras, «tratándose de asuntos donde se hace necesaria la intervención rápida del juez de tutela, por hallarse en peligro derechos de personas en estado de debilidad manifiesta, la vinculación puede realizarse en el trámite de revisión»[185]. La constatación de esta situación debe ser especialmente rigurosa cuando «se trate de un tercero que viene a asumir la posición principal de accionado en el trámite de tutela»[186], es decir, de un tercero excluyente (ad excludendum).

94. En tales términos, la S. considera que la nulidad derivada de la no vinculación de la EPS F. en el proceso de tutela por parte de los jueces de instancia ha quedado subsanada y, por ende, la solicitud de nulidad presentada por la EPS F. no es procedente. Esto, por cuanto: (i) el caso sub judice versa sobre la posible afectación de derechos fundamentales de un sujeto de especial protección en situación de vulnerabilidad; (ii) la EPS fue vinculada durante el trámite de revisión, con lo cual se garantizó su derecho al debido proceso y, por último, (iii) la EPS no es tercero excluyente (ad excludendum).

95. Primero, la accionante es menor edad y padece una enfermedad terminal, por ende, es claro que se trata de un sujeto de especial protección constitucional en situación de vulnerabilidad. Mediante la acción de tutela, DSCL busca la protección, entre otros, de sus derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, cuya garantía está enmarcada en la atención sanitaria que está recibiendo para tratar su enfermedad. En consecuencia, dilatar el trámite del proceso de revisión podría afectar de manera desproporcionada los derechos fundamentales de la accionante, así como los principios de celeridad y eficacia que rigen el proceso de amparo.

96. Por tanto, demorar aún más la decisión final implica una afectación intensa a los derechos fundamentales de una persona considerada sujeto de especial protección constitucional y, en atención a la gravedad de la enfermedad que padece la accionante, el paso del tiempo resulta especialmente riesgoso para la efectiva protección de sus derechos fundamentales.

97. Segundo, el derecho al debido proceso y, en particular, las garantías de defensa y contradicción de la EPS fueron protegidas mediante la vinculación efectuada por medio del auto de 11 de febrero de 2020. En efecto, con el auto de vinculación, la magistrada sustanciadora ordenó remitir copia del expediente a la EPS y le concedió un término de 3 días hábiles para pronunciarse sobre la acción de tutela, así como para aportar la información y documentación que considerara pertinente. Es decir, la EPS F. tuvo la oportunidad para ejercer su derecho de defensa, como en efecto lo hizo al enviar el escrito de 23 de febrero de 2021.

98. Tercero, en el caso sub judice, la EPS F. no es un tercero excluyente[187], por cuanto no es «el principal obligado a la satisfacción de dichos derechos, con exclusión de quienes fueron originalmente demandados»[188], es decir, «no asume la posición principal de accionado en el presente trámite»[189]. Por tanto, su vinculación en sede de revisión, y no en las instancias anteriores, no implica una afectación intensa a sus derechos de defensa y contradicción. Máxime, habida cuenta de que, hasta el momento los jueces de tutela no han adoptado decisiones que afecten directamente a la EPS en cuestión.

99. En suma, la S. negará la solicitud de nulidad presentada por la EPS F., por cuanto, en el caso sub examine, se discute la afectación de los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud de una menor de edad que padece una enfermedad terminal[190]. Por tanto, se configura el supuesto excepcional en el que la Corte puede subsanar la nulidad derivada de la no vinculación de un tercero con interés legítimo. Esto, aunado al hecho de que la EPS F. no tiene la calidad de tercero excluyente y tuvo la oportunidad para ejercer sus derechos de defensa y contradicción, hacen necesario concluir que la solicitud de nulidad no debe prosperar.

3. Delimitación del caso, problemas jurídicos y metodología

100. Delimitación del caso. La S. advierte que en el escrito de tutela la accionante solicita que, como consecuencia del amparo de sus derechos fundamentales, se ordene al ICBF que modifique o revoque el auto de 24 de junio de 2020 que dispuso «que el personal médico del [HOMI] apliquen (sic) todos los procedimientos necesarios para salvaguardar la vida y la integridad personal de [DSCL], conforme al diagnóstico “leucemia linfoblástica aguda tipo B”, emitido a la fecha»[191]. De tal suerte que «el personal médico del [HOMI] aplique todos los procedimientos necesarios para la salvaguarda de [su] vida y [su] integridad personal, siempre que sean alternativos a las transfusiones de sangre completa o de sus 4 componentes principales»[192].

101. Lo anterior, por cuanto la accionante considera que recibir transfusiones de sangre o de sus 4 componentes principales es contrario a sus creencias religiosas, pero, pese a esto, DSCL manifiesta que desea vivir y, por tanto, solicita recibir atención médica compatible con su fe, es decir, siempre que no implique transfusiones sanguíneas.

102. En tales términos, la S. advierte que, con la acción de tutela promovida, DSCL busca que el personal médico del HOMI: (i) no le practique, bajo ninguna circunstancia, transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales y (ii) le brinde la atención alternativa a las transfusiones sanguíneas, necesaria para tatar su enfermedad. Estas dos pretensiones son respaldadas por sus padres.

103. Mientras la medida de restablecimiento de derechos emitida inicialmente facultaba al personal médico para aplicar todos los procedimientos necesarios para tratar el diagnóstico recibido por la accionante, la sentencia de segunda instancia habilitó al personal médico para realizar «las transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales» únicamente «en caso de requerirse con EXTREMA URGENCIA»[193]. Sin embargo, el ICBF y el Tribunal Administrativo de Cundinamarca consideraron que la decisión de DSCL pone en riesgo no solo su salud, sino también su vida, porque el personal médico tratante de la accionante indicó que, debido a la decisión de no recibir transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales, no pueden «garantizar la administración adecuada del protocolo institucional [y] la intensidad del tratamiento, por lo cual no [pueden] garantizar que la enfermedad [no] regrese y que, por ende, se relacione con mortalidad asociada a esta patología [leucemia linfoblástica aguda tipo B]»[194].

104. Así, el ICBF y el juez de segunda instancia fundamentaron sus decisiones en la tesis de que el derecho a la vida es condición necesaria para el ejercicio de cualquier otro derecho y, por tanto, no puede sacrificarse o ponerse en riesgo so pretexto de ejercer otro derecho, como la libertad de conciencia, la libertad de pensamiento o la libertad religiosa. En este sentido, sostuvieron que el derecho a la vida de los menores de edad está «por encima de los de sus progenitores, que fueron quienes […] guiaron [a DSCL] en su concepción religiosa»[195] y prima «frente a las creencias religiosas de [los] padres»[196].

105. En cuanto a los tratamientos alternativos a las transfusiones de sangre o de sus cuatro componentes principales, la S. advierte que los representantes de la iglesia a la que pertenecen la accionante y sus padres explicaron al personal médico del HOMI que no se oponían al uso de «crioprecipitados ni [de] factores específicos derivados plasmáticos» y plantearon la posibilidad de utilizar medicamentos para estimular la producción de glóbulos rojos y plaquetas, para así evitar las transfusiones[197]. Así mismo, los padres de la accionante sostuvieron que su hija «sí acepta tratamientos derivados de la sangre»[198] y DSCL, en su escrito de tutela, adjuntó un documento en el que referencia diversos artículos médicos sobre la viabilidad de medicamentos para tratar o mitigar los efectos de no realizar transfusiones sanguíneas.

106. Al respecto, el HOMI informó que el medicamento Eritropoyetina, utilizado para «estimula[r] la producción de glóbulos rojos en pacientes con diagnósticos como falla renal»[199], que pueden ser utilizados para el tratamiento de leucemias, «pero su efectividad es mucho menor ya que la leucemia y por tanto su tratamiento disminuye las células madre de la sangre y por eso, este medicamento disminuye su acción y puede generar toxicidad adicional»[200]. Además, «este medicamento no actúa de forma aguda, por tanto, si se presenta una pérdida aguda de sangre este medicamento no va a poder suplir una transfusión»[201].

107. Por su parte, «la trombopoyetina (Eltrombopag) que estimula la producción de plaquetas no tiene indicación INVIMA para su uso en esta patología y está contraindicado en menores de 18 años y además no tenemos evidencia científica que avale el grado de toxicidad adicional si asociamos otros medicamentos a la quimioterapia y tampoco conocemos su grado de efectividad en este grupo de pacientes»[202].

108. Problemas jurídicos. En primer lugar, la S. Séptima de Revisión debe verificar si la acción de tutela cumple con los requisitos legales y jurisprudenciales necesarios para su procedencia. En caso de superar el examen de procedibilidad, le corresponde a la S. resolver los siguientes problemas jurídicos:

     (i) ¿La decisión del ICBF de ordenar la realización de transfusiones sanguíneas a una menor adulta que, por motivos religiosos, se niega a recibirlas vulnera sus derechos fundamentales a la vida digna, a la libertad religiosa, a la libertad de culto, a la libertad de conciencia y al libre desarrollo de la personalidad?

     (ii) ¿Debe protegerse el derecho a la salud y, en particular, garantizar el derecho a recibir medicamentos o tratamientos alternativos a las transfusiones sanguíneas, del paciente que rechaza dicho procedimiento con fundamento en sus creencias religiosas, pero manifiesta su voluntad de seguir recibiendo atención en salud para tratar la enfermedad que padece?

109. Metodología. Para resolver tales problemas jurídicos, la S. Séptima de Revisión analizará la procedencia de la acción de tutela en el caso sub examine. Posteriormente, reiterará su jurisprudencia sobre: (i) la autonomía de los menores adultos para participar en las decisiones relativas a procedimientos médicos; (ii) el contenido y alcance de la libertad religiosa, así como su relación con otras libertades; (iii) relación entre la libertad religiosa, por un lado, y los derechos a la salud y a la vida digna, por otro; así como (iv) el derecho a la salud y el acceso a servicios excluidos del Plan de Beneficios de salud y (v) el suministro de tratamientos alternativos a las transfusiones sanguíneas en pacientes testigos de J.. Por último, analizará el caso sub examine y resolverá los problemas jurídicos formulados.

4. Análisis de procedibilidad en el caso sub judice

110. Legitimación en la causa. En el caso sub examine existe legitimación en la causa tanto por activa como por pasiva. De una parte, la accionante: (i) es el sujeto pasivo de la medida de restablecimiento de derechos cuestionada y (ii) es la titular de los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la libertad religiosa; cuya vulneración atribuye a la medida de restablecimiento de derechos, emitida por el ICBF.

111. En este sentido, la S. reitera la jurisprudencia de la Corte Constitucional que, con fundamento en el artículo 86 de la Constitución Política, reconoce la legitimación por activa de menores de edad para promover acciones de tutela[203]. En efecto, la Corte ha sostenido que «la edad no constituye un factor diferenciador ni limitante frente a su ejercicio, por cuanto no existe una exigencia expresa sobre la mayoría de edad para presentarla, lo que permite que los niños puedan tramitar pretensiones a través de acción de tutela sin que, para ello, requieran actuar a través de sus padres o representantes legales»[204]. Por tanto, es claro que los «menores de edad están habilitados para interponer directamente la acción de tutela en defensa de sus derechos fundamentales»[205].

112. De otra parte, la acción de tutela se interpuso en contra del ICBF, entidad a la que pertenece la autoridad administrativa que emitió la medida cuestionada, esto es, la defensora de familia del Centro Zonal Mártires de la Regional Bogotá del ICBF.

113. La S. advierte que el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante auto de 3 de septiembre de 2020, vinculó formalmente al HOMI al proceso de tutela, para lo cual le concedió un término razonable para intervenir y le remitió copia del expediente. Esto, debido a que es la institución prestadora de servicios de salud que está brindando atención médica a la accionante y, por tanto, tiene interés directo en la decisión final que se tome dentro del proceso de tutela. Adicionalmente, la S. advierte que el HOMI también intervino ante el J. 66 Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá, durante el trámite en primera instancia de la acción de tutela[206].

114. Así mismo, la magistrada sustanciadora, mediante auto de 11 de febrero de 2021, ordenó vincular a la EPS F., le concedió un término de 3 días para intervenir y ordenó a la Secretaría General de la Corte que le enviara copia del expediente. Esto, con el fin de garantizar su derecho a la defensa, habida cuenta de que a dicha EPS podría corresponderle la autorización y suministro de medicamentos o tratamientos alternativos a las transfusiones de sangre y de sus cuatro componentes principales, solicitados por la accionante en su escrito de tutela.

115. I.. La acción de tutela sub examine también satisface el requisito de inmediatez, por cuanto entre la notificación de la medida de restablecimiento de derechos de DSCL y la presentación de la acción de tutela transcurrieron 36 días. La S. considera que este tiempo satisface el requisito de inmediatez[207], no solo porque se trata de un lapso razonable, sino también porque la accionante está en situación de vulnerabilidad y, pese a esto, durante dicho tiempo no estuvo inactiva, sino que el 3 de julio de 2020 presentó escrito de «reclamación» ante la defensora de familia que emitió la medida de restablecimiento de derechos, sin que, para el momento de presentación de la acción de tutela, hubiera recibido respuesta de fondo.

116. S.. La S. considera que en el presente caso se satisface el requisito de subsidiariedad, por cuanto la accionante no cuenta con otro mecanismo de defensa judicial para buscar la protección urgente de sus derechos fundamentales. Esto, debido a que el auto de 24 de junio de 2020, por medio del cual se impuso la medida de restablecimiento de derechos cuestionada, advirtió expresamente que «contra la presente decisión no procede recurso alguno»[208], advertencia que también estuvo presente en la notificación personal de esta decisión[209].

117. En su escrito de contestación, la defensora de familia sostuvo que la solicitud de amparo debía ser declarada improcedente por no cumplir con el requisito de subsidiariedad. Esto, por cuanto, para el momento de la presentación de la acción de tutela, aún estaba en trámite la solicitud presentada por DSCL el 3 de julio de 2020.

118. No obstante, la S. advierte que los argumentos presentados por la defensora de familia para sustentar la improcedencia de la acción de tutela son confusos y contradictorios. En efecto, por un lado, señaló que el escrito de 3 de julio de 2020 constituía una petición y, por tanto, la administración contaba con 15 días para responder. Por otro lado, indicó que, por medio del mismo escrito, la accionante había solicitado la revocatoria del acto administrativo que impuso la medida de restablecimiento de derechos, la cual tiene un término de 2 meses para ser resuelta.

119. La S. coincide con el juez de segunda instancia al considerar que el referido escrito presentado por DSCL no constituye solicitud de revocatoria directa, porque esta nunca fue la pretensión de la accionante[210]. En todo caso, a la fecha ya transcurrieron más de dos meses sin que la entidad accionada hubiere dado respuesta a dicha solicitud.

120. De igual forma, la S. advierte que DSCL solicita la protección urgente de derechos fundamentales que solo puede ser proveída mediante la acción de tutela, pues no existe otro mecanismo idóneo y eficaz para proteger sus derechos a la salud, a la vida y a la libertad religiosa distinto a la solicitud de amparo constitucional. Así las cosas, para la S. es claro que la acción de tutela sub examine satisface el requisito de subsidiariedad. En suma, la S. concluye que la acción de tutela presentada por DSCL satisface los requisitos de procedibilidad y, en consecuencia, procede a analizar el fondo del asunto.

5. Autonomía de los menores adultos para participar en las decisiones relativas a procedimientos médicos. Reiteración de jurisprudencia

121. La autonomía en el ámbito sanitario. En ámbito sanitario, el concepto de autonomía se refiere a la capacidad del paciente para «tomar decisiones relativas a su salud»[211], que se manifiesta en su capacidad para consentir respecto de la práctica de determinado procedimiento o tratamiento médico[212]. La jurisprudencia constitucional ha sostenido que la autonomía del paciente es su facultad «para tomar decisiones relativas a su salud» y constituye «un derecho de carácter fundamental»[213],

122. En efecto, la autonomía de los pacientes parte del reconocimiento de que, en razón a la dignidad humana, las personas «son libres y agentes morales autónomos»[214], por lo que «es obvio que es a ell[as] a quienes corresponde definir cómo entienden el cuidado de su salud»[215]. Por tanto, «resulta lógico que, en lo que toca con los tratamientos médicos, el paciente tenga la facultad de asumirlos o declinarlos de acuerdo con ese modelo de vida que ha construido de acuerdo a sus propias convicciones»[216].

123. Consentimiento informado. El consentimiento materializa el principio de autonomía e implica la garantía del derecho a recibir información[217]. Lo primero, por cuanto es el instrumento por medio del cual el paciente manifiesta su voluntad de recibir o someterse a determinado tratamiento o procedimiento médico. Lo segundo, porque para tomar este tipo de decisiones el paciente debe recibir información suficiente y clara respecto del procedimiento o tratamiento médico, sus beneficios y sus riesgos.

124. Diferenciación entre capacidad legal y autonomía. En el marco de la prestación de servicios de salud, la Corte Constitucional ha diferenciado entre la capacidad legal y la autonomía. Por un lado, la capacidad legal está determinada por el cumplimiento de la mayoría de edad prevista por el Legislador y «se requiere para adelantar válidamente un negocio jurídico, conforme al derecho civil, o para ejercer el voto, de acuerdo a las disposiciones que regulan el acceso a la ciudadanía»[218]. De otro lado, el ejercicio de la autonomía, «o capacidad para consentir»[219], depende de que la persona tenga «una voluntad reflexiva formada»[220] y es «necesaria para tomar una decisión sanitaria»[221]. De tal suerte que «una persona puede no ser legalmente capaz, pero sin embargo ser suficientemente autónoma para tomar una opción médica en relación con su salud», y viceversa[222].

125. Autonomía de los menores de edad. La Corte Constitucional ha destacado que con la Constitución Política de 1991 los niños pasaron de ser «sujetos incapaces con derechos restringidos y hondas limitaciones para poder ejercerlos […] a ser concebidos como personas libres y autónomas con plenitud de derechos que, de acuerdo a su edad y a su madurez, pueden decidir sobre su propia vida y asumir responsabilidades»[223]. En consecuencia, la autonomía de los menores de edad para participar en las decisiones relativas a la práctica de procedimientos y tratamientos médicos depende de que tengan «la voluntad reflexiva y la posibilidad de adoptar o participar en la toma de decisiones en el campo de las intervenciones sanitarias»[224].

126. En la actualidad[225], la jurisprudencia constitucional reconoce que la garantía del interés superior del menor de edad «se encuentra íntimamente relacionad[a] con su derecho a participar en las decisiones que los afecten»[226]. De igual forma, la Corte entiende que «la personalidad es un proceso evolutivo de formación, de tal manera que el ser humano pasa de un estado de dependencia casi total, cuando es recién nacido, hasta la autonomía plena, al llegar a la edad adulta»[227]. En otras palabras, «a mayor madurez del menor o facultad de autodeterminación, mayor es la protección a sus decisiones como garantía de su derecho al libre desarrollo de la personalidad, y menor es el peso de las decisiones de padres y terceros»[228].

127. En consecuencia, a la luz de la jurisprudencia constitucional actual, deben analizarse, en cada caso concreto, «las capacidades evolutivas de los menores de edad, así como por el tipo de intervención que se va a realizar con el objetivo de maximizar siempre el ejercicio de su autonomía presente y futura»[229]. Por ende, en caso de que el menor de edad no tenga la capacidad reflexiva para tomar una decisión autónoma, «prima la decisión de los padres en el ejercicio de su responsabilidad parental»[230].

128. Los menores adultos. De acuerdo con la legislación civil, los púberes o menores adultos son las personas mayores de 14 años, pero menores de 18 años[231]. Debido a que se encuentran en una etapa intermedia entre la infancia y la adultez, las consideraciones respecto de la capacidad legal y autonomía de los menores adultos tiene ciertos matices. De un lado, el Legislador dispuso que la incapacidad de los menores adultos, «no es absoluta y sus actos pueden tener valor en ciertas circunstancias y bajo ciertos respectos determinados por las leyes»[232]. De allí que, por ejemplo, el Código Civil permita que los mayores de 14 años contraigan matrimonio válidamente[233] y el Código de la Infancia y la Adolescencia prevea que la edad mínima de admisión al trabajo es 15 años[234].

129. De otro lado, la Corte Constitucional ha reconocido que las capacidades de las personas evolucionan con el paso del tiempo y, por ende, su grado de autonomía debe determinarse «en razón de su edad y madurez psicológica»[235]. Es decir, la participación de los menores de edad en la toma de decisiones que los afectan, en especial en ámbito sanitario, «se determina a partir de las capacidades evolutivas»[236]. De tal suerte que, «a medida que avanza el tiempo, se amplía el espectro de asuntos en los cuales [el menor adulto] puede y debe decidir por sí mismo para orientar, sin la conducción u orientación de otro, su propio destino»[237].

130. Ahora bien, la edad constituye un factor necesario para valorar el alcance de la autonomía de los menores de edad, pero no siempre resulta suficiente. En efecto, la Corte ha considerado que «es razonable suponer que es menos autónomo un infante que un adolescente, y por ende el grado de protección al libre desarrollo de la personalidad es distinto en ambos casos»[238], porque «el número de años del paciente es importante como una guía para saber cuál es el grado de madurez intelectual y emocional del menor, pero no es un elemento que debe ser absolutizado»[239].

131. La Corte concluyó que, «cuando se trata de menores adultos o púberes, se hace necesario armonizar el goce efectivo de sus derechos y el respeto por su libertad de autodeterminación»[240]. Por ende, «no pueden prohibirse los comportamientos de los jóvenes respecto de su auto-cuidado, como el tabaquismo o del trabajo infantil de los mayores de 14 años, o de la apariencia personal, porque en estos casos el Estado no puede intervenir en la esfera privada de las personas, a menos de que la conducta afecte a terceros»[241].

132. En este sentido, en la Sentencia T-474 de 1996[242], la Corte sostuvo que el «menor adulto, próximo a cumplir los dieciocho años, que decidió por voluntad propia acoger una determinada religión y cumplir con los preceptos que ella le impone, tiene derecho a cumplir las obligaciones de carácter moral que asumió». Sin embargo, «si tales preceptos interfieren decisiones sobre su salud e integridad física, afectando incluso sus expectativas de vida», no podrá decidir por sí solo, sino que tiene derecho a participar, junto con sus padres, «en las decisiones que tengan que ver con su salud y con los tratamientos médicos que se le recomiendan, expresando libremente su opinión». Es decir, en estos casos, «la capacidad relativa […] [del menor adulto] requerirá, para perfeccionarse y completarse, de la orientación y participación de los padres o representantes».

133. En dicha sentencia, la Corte sostuvo que, en principio, el menor adulto puede tomar la decisión sobre los procedimientos médicos fundado en motivos religiosos, siempre que «no implique atentar contra su integridad, contra la de terceros o contra la de la comunidad en general». Por tanto, el consentimiento que emita el menor adulto en ejercicio de su libertad religiosa, relativo al rechazo «de tratamientos de los cuales depende su vida, deberá ser complementado con el consentimiento de sus padres, […] pues de lo que se trata es de garantizarle la máxima protección a su derecho fundamental a la vida»[243].

134. En suma, debido a la dignidad que le es propia a todo ser humano, las personas tienen derecho a decidir respecto a la práctica de tratamientos o procedimientos médicos sobre sus propios cuerpos. Sin embargo, es claro que la capacidad para decidir autónomamente sobre estos asuntos se desarrolla progresivamente. De allí que el ordenamiento jurídico acuda a la edad como un criterio para determinar, prima facie, el grado de autonomía de cada persona.

135. En este sentido, salvo situaciones excepcionales, tanto la capacidad legal como la autonomía se adquieren a plenitud al cumplir la mayoría de edad. Así, en principio, quien tiene 18 años o más se presume plenamente capaz y completamente autónomo para tomar decisiones en al ámbito sanitario. Así mismo, los bebés e infantes se consideran totalmente incapaces y, por tanto, son sus padres o representantes legales quienes deben tomar las decisiones pertinentes para garantizar su bienestar.

136. Por su parte, a los menores adultos, que están en una suerte de posición intermedia entre la infancia y la adultez, la Ley les reconoce capacidad legal relativa para ciertos asuntos y, debido a la evolución propia de la capacidad reflexiva del ser humano, su autonomía es mayor, aunque no plena. En consecuencia, el Estado y los particulares deben involucrar al menor adulto para que participe activamente en la toma de decisiones que le afectan directamente, sin que esto implique prescindir del consentimiento de sus padres, que mantienen el derecho y el deber de velar por el bienestar de sus hijos.

137. In dubio pro familia. La jurisprudencia constitucional ha construido una «regla de cierre en favor de la intimidad de los hogares (in dubio pro familia) que, en últimas, privilegia el ejercicio de la responsabilidad parental»[244]. De acuerdo con esta regla, «si el juez tiene dudas sobre la decisión a tomar, éstas deben ser resueltas en favor del respeto a la privacidad de los hogares, por lo cual los desplazamientos de los padres por autoridades estatales deben ser minimizados»[245]. No obstante, «siempre se mantiene la regla de escuchar la opinión de los niños, niñas y adolescentes acerca de las decisiones que les conciernen, particularmente en los casos en los que se compromete su autonomía futura o aspectos centrales de su determinación»[246].

6. La libertad religiosa. Reiteración de jurisprudencia

138. Reconocimiento normativo de la libertad religiosa. El artículo 19 de la Constitución Política reconoce el derecho de toda persona a «profesar libremente su religión y a difundirla en forma individual o colectiva». Esta misma disposición normativa garantiza la libertad de cultos y la igualdad ante la ley de todas las confesiones religiosa e iglesias[247].

139. Con fundamento en la referida norma constitucional, el Legislador desarrolló el derecho fundamental a la libertad religiosa y de cultos por medio de la Ley Estatutaria 133 de 1994, la cual excluye de su ámbito de aplicación «las actividades relacionadas con el estudio y experimentación de los fenómenos psíquicos o parapsicológicos; el satanismo, las prácticas mágicas o supersticiosas o espiritistas u otras análogas ajenas a la religión»[248]. Esta Ley enuncia algunos de los derechos que se derivan de la libertad religiosa, dentro de los que se encuentra el derecho a «profesar las creencias religiosas que libremente elija o no profesar ninguna; cambiar de confesión o abandonar la que tenía; manifestar libremente su religión o creencias religiosas o la ausencia de las mismas o abstenerse de declarar sobre ellas»[249]. Así mismo, dispone que «este derecho se interpretará de conformidad con los tratados internacionales de derechos humanos ratificados por la República»[250].

140. El derecho a la libertad religiosa también es reconocido por múltiples instrumentos de derecho internacional, algunos de los cuales hacen parte del bloque de constitucionalidad. Así, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos reconoce el derecho de toda persona a la libertad de religión, que «incluye la libertad de tener o de adoptar la religión o las creencias de su elección, así como la libertad de manifestar su religión o sus creencias, individual o colectivamente, tanto en público como en privado, mediante el culto, la celebración de los ritos, las prácticas y la enseñanza»[251]. Así mismo, prescribe que «nadie será objeto de medidas coercitivas que puedan menoscabar su libertad de tener o de adoptar la religión o las creencias de su elección»[252].

141. Por su parte, la Declaración Universal de los Derechos Humanos reconoce que «[t]oda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia»[253].

142. En este mismo sentido, la Convención Americana sobre Derechos Humanos reconoce el derecho de toda persona a la libertad de religión que «implica la libertad de conservar su religión o sus creencias, o de cambiar de religión o de creencias, así como la libertad de profesar y divulgar su religión o sus creencias, individual o colectivamente, tanto en público como en privado»[254]. De igual forma, reitera la inmunidad que provee la libertad religiosa a su titular. A su vez, la Convención de los Derechos del Niños instituye el deber de los Estados de respetar «el derecho del niño a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión» y «los derechos y deberes de los padres y, en su caso, de los representantes legales, de guiar al niño en el ejercicio de su derecho de modo conforme a la evolución de sus facultades»[255].

143. En desarrollo de las mencionadas normas constitucionales, legales e internacionales, el gobierno nacional adoptó la política pública integral de la libertad religiosa y de cultos en Colombia[256], con el objetivo principal de «[b]rindar garantías para el ejercicio del derecho de libertad religiosa y de cultos en Colombia»[257]. Esta política pública reconoce «la diversidad de creencias y prácticas religiosas que hacen parte del cuerpo social. […] Dentro de un orden democrático y una situación de pluralidad religiosa, el Estado se convierte en el garante de la libertad religiosa, con el fin de garantizar la convivencia pacífica entre ciudadanos con convicciones religiosas y aquellos que no profesan ninguna creencia, asegurando un trato imparcial y equitativo frente a todas las religiones»[258].

144. Contenido de la libertad religiosa. Para la Corte Constitucional el contenido propio y diferenciador de la libertad religiosa es la protección de las manifestaciones externas de la «relación personal con D.»[259]. En particular, ha sostenido que la libertad religiosa protege «la aspiración de coherencia a la que apunta el creyente entre lo que profesa y lo que practica»[260], que constituye una de «las manifestaciones más valiosas de la experiencia religiosa»[261], así como la expresión de dicha relación mediante el culto público o privado, ya sea de forma individual o colectiva[262].

145. La Corte ha sostenido que «para el creyente la coherencia de su vida personal con los dogmas y creencias de su religión, reviste una importancia capital, hasta el punto de que ella es fuente de complacencia o de inmenso sufrimiento en el evento de que por cualquier razón ella no se logre alcanzar. Es parte del núcleo esencial de la libertad religiosa»[263]. De allí que «para el creyente la coherencia de su vida personal con los dogmas y creencias de su religión, revist[a] una importancia medular, en tanto muchas veces ella determina los proyectos de vida personal»[264].

146. La Corte ha reconocido «la conexidad estructural que existe entre la doctrina de determinada convicción religiosa y los actos externos que llevan a su divulgación, pues la persona que sigue determinado credo ha de ser consecuente con sus principios, lo cual comprende, necesariamente, expresiones en los ámbitos privados y públicos, que se encuentran protegidas por la restricción de intervención del Estado»[265]. De lo anterior se desprende que la libertad religiosa protege «la asunción de una determinada opción religiosa», así como «los actos externos en los que esta se manifiesta, esto es, en el hecho de revelar o visibilizar los comportamientos que la creencia demande, pues lo que se pretende es preservar al máximo el ámbito de vigencia de las libertades espirituales y de sus proyecciones específicas»[266].

147. En otras palabras, la religión y, de contera, la libertad religiosa «comporta[n] no sólo una creencia o acto de fe, sino, básicamente, una relación personal del hombre con D., que se traduce en el seguimiento de un sistema moral y en la práctica de un culto»[267] que guían su proyecto de vida. Así, la Corte ha sostenido que «el ejercicio de la religión consiste, ante todo, en actos voluntarios y libres, por medio de los cuales la persona guía todos sus actos en función de la religión que profese y, por la misma naturaleza del hombre, esos actos internos deben externamente manifestarse»[268].

148. De igual forma, la libertad religiosa protege a su titular frente a la coacción de terceros para obligarlo a actuar en contra de sus creencias. Sobre el particular, la Ley 133 de 1994 prevé que la libertad religiosa y de cultos garantizada por la Constitución confiere «inmunidad de coacción»[269].

149. Al respecto, la Corte Constitucional ha explicado que el término «inmunidad de acción» «se refiere a la garantía de “no ser molestado” que menciona el texto constitucional»[270] y consiste en el derecho de los creyentes «a gozar de inmunidad frente a las actuaciones que busquen imponer un patrón de conducta contrario a los dogmas de la religión que profesa»[271]. Esta inmunidad se deriva del derecho a «elegir libremente bajo que doctrina religiosa quiere desarrollar su proyecto de vida y, por ende, la forma en que va a practicar y profesar sus creencias»[272].

150. En suma, «el derecho a la religiosidad es un derecho de libertad»[273] y, por tanto, «no puede consistir en una imposición ni del Estado ni de otra persona» como «tampoco […] ser objeto de prohibición por parte de la autoridad o de particulares»[274]. Este «derecho de libertad» está íntimamente relacionado con otras libertades, pero tiene un objeto propio y diferenciador: la relación personal con D. y sus manifestaciones, dentro de las que se encuentra «el seguimiento de un sistema moral»[275], que implica la aspiración del creyente a vivir de forma coherente dicho sistema moral[276]. Así mismo, la libertad religiosa confiere a sus titulares inmunidad de coacción respecto a las actuaciones de terceros. Por último, de la libertad de religión se desprende la libertad de cultos, que protege el derecho de los creyentes a participar de los cultos propios de su fe de forma privada o pública, individual o colectiva[277].

151. Relación entre la libertad religiosa y las libertades de pensamiento y de conciencia. La libertad de conciencia «es una consecuencia de las libertades de religión y de pensamiento»[278], mientras que la libertad religiosa y la libertad de pensamiento «son distintas y paralelas entre sí»[279]. En efecto, la libertad de conciencia tiene por objeto la facultad de cada persona de «discernir entre lo que resulta ser el bien o el mal moral, pero en relación con lo que concretamente, en determinada situación, debemos hacer o no hacer»[280]. La libertad de pensamiento «comporta para su titular la facultad de adherir o de profesar determinada ideología, filosofía o cosmovisión; de tener ideas propias, juicios respecto de las cosas»[281]. Por su parte, la libertad religiosa, como se dijo, protege la relación personal con D. y sus manifestaciones.

152. En estos términos, la libertad de conciencia es una consecuencia de las libertades de religión y de pensamiento, por cuanto la formulación de juicios morales prácticos se fundamenta en las ideas o creencias a las que adhiere o que profese una persona. Es decir, las ideas y las creencias religiosas hacen posible la creación de una conciencia propia que le indique a cada persona cómo actuar en cada caso concreto, según lo que considere bueno y malo. El ejercicio de las libertades de pensamiento y de religión nutren de contenido la libertad de conciencia.

153. Ahora bien, lo anterior no implica, en modo alguno, que las libertades de conciencia, pensamiento y religión se confundan en una sola, puesto que, como se explicó, cada una tiene un contenido propio y diferenciado, aunque estén íntimamente relacionadas y, en ciertas circunstancias, las tres confluyan. En efecto, la Corte ha precisado que «no hace falta estar inscrito en una religión determinada […] para emitir juicios prácticos en torno de lo que es correcto o incorrecto. Las personas ateas o las agnósticas, igualmente lo hacen, toda vez que la libertad de conciencia es un predicado necesario de la dimensión libre propia de la naturaleza humana, que le permite al hombre autodeterminarse conforme a sus finalidades racionales»[282].

154. En este sentido, la Corte ha sostenido que la libertad de conciencia «debe interpretarse mucho más allá del simple ámbito de las valoraciones religiosas o de las creencias. Es más: debe partir de cualquier consideración que la persona estime válida y legítima dentro de su sistema de principios y valores»[283]. Por último, la Corte ha advertido que el concepto de libertad de conciencia no es sinónimo con las libertades de pensamiento y religiosa, no solo debido al contenido propio y diferente de cada una, sino también porque la primera se ejerce siempre de modo individual, mientras que las otras dos libertades tienen una dimensión individual y otra colectiva[284].

155. Libertad religiosa y el libre desarrollo de la personalidad. El artículo 16 de la Constitución Política reconoce que toda persona tiene «derecho al libre desarrollo de su personalidad sin más limitaciones que las que imponen los derechos de los demás y el orden jurídico». Al respecto, la Corte Constitucional ha sostenido que este derecho «se encuentra íntimamente relacionado con la dignidad humana y con la autodeterminación»[285]. El derecho al libre desarrollo de la personalidad implica «la posibilidad de que cada individuo opte por su plan de vida y su modelo de realización personal conforme a sus intereses, deseos y convicciones, siempre y cuando no afecte derechos de terceros, ni vulnere el orden constitucional»[286].

156. La Corte se ha referido al libre desarrollo de la personalidad como la «libertad in nuce», porque «cualquier tipo de libertad se reduce finalmente a ella»[287]. En otras palabras, el derecho al libre desarrollo de la personalidad es «el colofón o decisión complementaria que el constituyente adoptó como garantía de las libertades religiosa, de pensamiento y opinión y de conciencia»[288]; pero, además, protege «el ámbito de autonomía individual no protegido por ninguno de estos derechos»[289].

157. La libertad religiosa en el marco del Estado laico y pluralista. La Ley 133 de 1994 dispone que «[n]inguna Iglesia o confesión religiosa es ni será oficial o estatal. Sin embargo, el Estado no es ateo, agnóstico, o indiferente ante los sentimientos religiosos de los colombianos»[290]. Al respecto, la Corte Constitucional ha sostenido que la laicidad del Estado colombiano «no impide que, a la vez, las creencias religiosas, cualesquiera que ellas sean, se encuentren constitucionalmente protegidas»[291].

158. La valoración positiva que hizo el Constituyente de lo religioso debe ser entendida a la luz del carácter democrático y pluralista del Estado colombiano[292], de lo cual se sigue que las referencias a D. «tiene[n] un carácter general y no referido a una iglesia en particular»[293]. Así, en el marco del Estado pluralista y democrático, «toda persona que profesa o difunde sus creencias o convicciones religiosas […] tiene derecho al máximo de libertad y el mínimo de restricción, lo cual no significa irresponsabilidad ni excesos»[294].

159. En consecuencia, la libertad religiosa, así como los principios democrático y pluralista imponen al Estado y a los particulares deberes de protección y respeto. De un lado, el Estado tiene obligaciones de contenido negativo, como abstenerse de: (i) adoptar medidas que puedan afectar indebidamente el ejercicio de la libertad de religión[295]; (ii) «imponer una religión o culto oficiales»[296] y (iii) «respetar las creencias, manifestaciones del culto, elementos sagrados del mismo y la divulgación y enseñanza religiosas»[297]. Así mismo, el Estado tiene obligaciones positivas, relativas a la dimensión prestacional de la libertad religiosa, que exige a las autoridades públicas «acciones fácticas y normativas encaminadas a garantizar la igual protección de las iglesias, confesiones, así como de sus integrantes»[298]. De otro lado, los particulares tienen los deberes de «no obligar a otros profesar una fe»[299] y de «respetar las creencias, manifestaciones del culto, elementos sagrados del mismo y la divulgación y enseñanza religiosas»[300].

160. Límites a la libertad religiosa. El artículo 19 de la Constitución Política no prevé, de forma expresa, límites a la libertad religiosa. Sin embargo, el Legislador estatutario dispuso que «[e]l ejercicio de los derechos dimanantes de la libertad religiosa y de cultos, tiene como único límite la protección del derecho de los demás al ejercicio de sus libertades públicas y derechos fundamentales, así como la salvaguarda de la seguridad, de la salud y de la moralidad pública, elementos constitutivos del orden público protegido por la ley en una sociedad democrática»[301].

161. Por su parte, la Corte Constitucional ha concluido que, «al igual que otros derechos fundamentales, la libertad religiosa se encuentra sujeta a ciertos límites, […] que permiten armonizar el legítimo ejercicio de ese derecho, con los derechos ajenos y las exigencias del justo orden público y la seguridad jurídica de todos»[302].

162. La jurisprudencia constitucional sobre los límites a la libertad religiosa está fundada en las siguientes premisas:

     (i) «El principio pro libertate también opera respecto de la libertad religiosa y de cultos»[303]. Por tanto, «sólo caben respecto de ella las limitaciones necesarias para garantizar los derechos de los demás y el orden público»[304] y «la presunción debe estar siempre a favor de la libertad religiosa en su grado máximo»[305].

     (ii) «Las limitaciones no cobijan el mero acto de profesar una creencia. Es decir, el acto individual e interno de fe no puede ser objeto de restricción alguna»[306].

     (iii) «Las acciones y omisiones derivadas de la religión, cuyo ejercicio también se garantiza constitucionalmente, sí tienen límites»[307].

     (iv) «[L]as posibles restricciones deben ser establecidas por la Constitución o la ley, y no ser arbitrarias ni discrecionales, como corresponde a un verdadero Estado de Derecho»[308].

163. En estos términos, la libertad religiosa está sometida a los límites propios de todo Estado de derecho y democrático. En concreto, la Corte Constitucional ha sostenido, con fundamento en la Constitución Política, el bloque de constitucionalidad y la ley estatutaria de la libertad religiosa, que los límites a esta libertad se sintetizan en[309]: (i) la seguridad, el orden, la moralidad y la salubridad públicos, por un lado, y (ii) el ejercicio de los derechos constitucionales y libertades de los demás, por otro.

164. El primer límite tiene como fundamento en el artículo 95 de la Constitución Política y en «el imperio del orden jurídico y el interés público en su preservación»[310]. A la luz de este límite, la Corte ha sostenido que «Estado debe ser especialmente cuidadoso en sus intervenciones, pues con ellas puede afectar la independencia y libertad de las personas que profesan una confesión o credo»[311]. El Estado no podría fundamentarse en el orden jurídico para vaciar de contenido la libertad religiosa mediante la imposición de límites arbitrarios o desproporcionados. Por el contrario, el ordenamiento jurídico es el medio por el cual el Estado debe garantizar el ejercicio legítimo y pacífico de los derechos de todas las personas[312].

165. Por su parte, el respeto a los derechos de los demás «es la garantía de la vigencia del orden social»[313]. Este límite implica la prohibición de no abusar de la libertad religiosa, esto es, ejercerla de forma «inapropiada[a] e irrazonable a la luz de su contenido esencial y de sus fines»[314]. Así, «quien profesa una religión y manifiesta su práctica debe someterse a las normas de conducta dictadas por la autoridad pública y a los límites necesarios para el ejercicio armónico de sus derechos, en comunidad»[315].

7. Relación entre la libertad religiosa y los derechos a la vida digna y a la salud. Reiteración de jurisprudencia

166. Derecho a la vida digna. Desde sus inicios, la Corte Constitucional ha sostenido «que el derecho a la vida reconocido por el constituyente no abarca únicamente la posibilidad de que el ser humano exista, […] sino que conlleva (sic) a que esa existencia deba entenderse a la luz del principio de la dignidad humana, reconocido en el artículo 1° de la Carta como principio fundamental e inspirador de nuestro Estado Social de Derecho»[316].

167. Al estar fundamentado en la dignidad humana, el derecho a la vida digna implica el derecho a vivir acorde con las exigencias derivadas de la condición de persona. En otras palabras, vivir dignamente supone que la persona pueda desarrollar, al máximo posible, todas las facultades inherentes al ser humano, sin la injerencia arbitraria del Estado o de particulares. Así mismo, en algunos casos, el Estado no solo tiene el deber de abstenerse de interferir en el desarrollo de tales facultades, sino también de procurar las condiciones mínimas para que esto sea posible[317].

168. Al respecto, la Corte ha reconocido que el concepto de dignidad humana «está vinculado con tres ámbitos exclusivos de la persona natural»[318], a saber[319]: (i) la autonomía individual, «materializada en la posibilidad de elegir un proyecto de vida y de determinarse según esa elección»; (ii) condiciones de vida cualificadas, «referidas a las circunstancias materiales necesarias para desarrollar el proyecto de vida», y (iii) la intangibilidad del cuerpo y del espíritu, «entendida como integridad física y espiritual, presupuesto para la realización del proyecto de vida».

169. El derecho a la vida digna «implica para el individuo la mayor posibilidad de despliegue de sus facultades corporales y espirituales»[320]. Por tanto, la vulneración del derecho a la vida ocurre no solo por las acciones u omisiones «que conducen a la extinción de la persona como tal, o que la ponen en peligro de desaparecer»[321], sino también por «todas las circunstancias que incomodan su existencia hasta el punto de hacerla insoportable»[322], en su dimensión física o espiritual. Así, la dignidad humana «requiere que la persona actúe libremente según su conciencia»[323], ya sea que esta esté determinada por el sistema de ideas al que se adhiere, la fe que profesa o ambas.

170. En suma, el reconocimiento de que el derecho a la vida no se limita a la mera existencia física, sino que implica vivir de conformidad con la dignidad propia del ser humano, materializa la interdependencia de los derechos fundamentales, por cuanto la garantía de la vida digna busca armonizar el ejercicio de varios derechos fundamentales, para así asegurar el máximo desarrollo posible de las facultades inherentes al ser humano. En otras palabras, la protección y garantía del derecho a la vida digna implica optar por la alternativa que le permita a su titular ejercer sus derechos fundamentales, sin la anulación total de alguno de ellos.

171. El derecho a la vida digna y la libertad religiosa. A la luz de la jurisprudencia constitucional, es claro que el derecho a la vida digna y la libertad religiosa están íntimamente relacionados, por cuanto esta libertad protege una de las facultades inherentes al ser humano: tener una relación personal con D.. Como se explicó en los ff.jj. 159 a 165, una de las manifestaciones de dicha relación es vivir de acuerdo con el sistema moral adoptado con fundamento en la fe que se profesa. En consecuencia, el derecho a la vida digna del creyente implica la posibilidad de vivir de forma coherente con su fe, es decir, vivir en paz con D..

172. En efecto, la Corte Constitucional ha reconocido que, para el creyente, vivir de conformidad con los dogmas y creencias de su religión «determina los proyectos de vida personal»[324] y «es fuente de complacencia o de inmenso sufrimiento en el evento de que por cualquier razón ella no se logre alcanzar»[325]. Así mismo, la Corte ha sostenido que la protección constitucional a la libertad religiosa no se limita a «admitir que corresponde al fuero interno de la persona profesar una religión y rendirle el culto debido»[326], sino que comprende también las manifestaciones de su fe. De allí que se atenta contra la dignidad del creyente cuando no se reconoce «el derecho a profesar su fe, a exteriorizar, a expresar su credo religioso, solo o asociado con otros»[327]. En consecuencia, para quien profesa determinada religión, vivir en condiciones dignas comprende el respeto por sus creencias y la posibilidad de practicarlas, por su puesto, dentro de los límites propios de la libertad religiosa.

173. Derecho a la salud. El artículo 49 de la Constitución Política dispone que todas las personas tienen derecho al «acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud». El carácter fundamental del derecho a la salud fue objeto de discusión por parte de la Corte Constitucional. Sin embargo, en la actualidad este debate está superado gracias a que jurisprudencial y legalmente la salud es reconocida expresamente como derecho fundamental[328].

174. De acuerdo con la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria de Salud), este derecho comprende «el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud»[329]. Para lo cual el Estado debe adoptar «políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas»[330]. En la actualidad, «el sistema de salud garantiza el acceso a todos los medicamentos, servicios, procedimientos y tecnologías cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud, salvo los que expresamente estén excluidos, de conformidad con lo dictado en el artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud»[331].

175. La S. advierte que, en el caso sub judice, la accionante solicita que se le garantice el acceso a medicamentos que podrían ser alternativos a las transfusiones sanguíneas, pero el personal médico que atiende su caso manifestó que algunos de ellos no tienen registro sanitario para ser usados en su patología o están contraindicados en menores de edad. Por tanto, resulta pertinente reiterar la jurisprudencia constitucional sobre la exclusión de servicios y a medicamentos del PBS, así como respecto del acceso excepcional a estos.

176. De conformidad con el artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud, el Ministerio de Salud y Protección Social puede excluir del PBS los servicios y tecnologías que cumplan con alguno de los criterios fijados por la Ley[332]. Al analizar la constitucionalidad del sistema de exclusiones, previsto por la ley estatutaria, la Corte reiteró su jurisprudencia respecto de «los presupuestos para inaplicar las normas que regulan la exclusión de procedimientos y medicamentos del plan obligatorio de salud POS»[333]. En concreto, reiteró que «el juez constitucional, en su calidad de garante de la integridad de dichos derechos (Art. 2º C.P.), está en la obligación de inaplicar las normas del sistema y ordenar el suministro del procedimiento o fármaco correspondiente, siempre y cuando concurran las siguientes condiciones»[334]:

     (i) Que la ausencia del fármaco o procedimiento médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas.

     (ii) Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario.

     (iii) Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores.

     (iv) Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro».

177. Acceso a medicamentos sin registro Invima para determinada patología. La Corte Constitucional ha sostenido que, excepcionalmente, es posible ordenar medicamentos que no tienen registro emitido por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) para su uso respecto de determinada patología[335], siempre que se cumplan las siguientes condiciones[336]:

     (i) Que el paciente «padezca una enfermedad grave».

     (ii) Que «el medicamento hubiese sido prescrito por el médico tratante adscrito a la [EPS]».

     (iii) Que la negativa no se fundamente «en criterios médico-científicos sustentados en mejor información».

178. Ahora bien, la Corte reconoce que el Invima es la autoridad encargada de «expedir, renovar, ampliar, modificar y cancelar los registros sanitarios de los medicamentos del país, de conformidad con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional»[337]. Sin embargo, la Corte también ha sostenido que «el principio de integralidad implica que el servicio prestado debe comprender todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida»[338]. Por tanto, con el fin de garantizar adecuadamente el derecho a la salud, «el criterio científico debe primar y no es sustituible por el criterio jurídico»[339].

179. Lo anterior implica que la mera ausencia de registro sanitario, emitido por el Invima, para utilizar un medicamento en determinada patología no impide, per se, que este pueda ser ordenado a un paciente. Esto sería posible sí el médico tratante o la Junta Médica, conformada para tal fin, consideran que la comunidad científica reconoce que el medicamento en cuestión es «idóneos para el tratamiento de esa específica patología»[340], siempre que se cumplan los requisitos legales y jurisprudenciales para acceder excepcionalmente a medicamentos excluidos del PBS.

180. En este sentido, la Corte ha advertido que «el juez de tutela no es competente para controvertir la idoneidad de los medicamentos ordenados por un galeno»[341] ni «es competente para ordenar tratamientos médicos que no hayan sido prescritos por el médico tratante»[342]. Le corresponde entonces al personal médico evaluar las condiciones particulares de cada paciente[343], para determinar si, en atención a esas particularidades y a la evidencia científica disponible, es viable médica y científicamente ordenar determinado medicamento, aun cuando no cuente con el registro Invima para esa patología en especial.

181. Derecho al diagnóstico. La Corte Constitucional ha sostenido que el derecho al diagnóstico es un elemento del derecho fundamental a la salud[344], «por cuanto es indispensable para determinar cuáles son los servicios y tratamientos que de cara a la situación del paciente resultan adecuados para preservar o recuperar su salud»[345]. Este derecho protege la «posibilidad de que un paciente cuente con una valoración médica integral, a partir de la cual, el profesional en la salud determine los servicios, insumos y procedimientos necesarios para el tratamiento de su patología»[346].

182. Así, el amparo del derecho al diagnóstico «resulta viable […] ante un indicio razonable de afectación a la salud»[347], con el fin de que los profesionales de la salud adscritos a la EPS a la que está afiliado el paciente «emitan un diagnóstico en el que determinen si un medicamento, servicio o procedimiento es requerido con necesidad, a fin de que sea eventualmente provisto»[348].

183. Al respecto, la Corte ha identificado tres etapas del derecho al diagnóstico[349]: (i) identificación, que busca «[e]stablecer con precisión la patología que padece el paciente»[350]; (ii) valoración «oportuna y completa por parte de los especialistas que amerite el caso»[351] y (iii) prescripción «por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles»[352].

184. El derecho a la salud y la libertad religiosa. En ocasiones, la práctica de determinada religión puede llevar al creyente rechazar procedimientos o tratamientos médicos que contradicen sus creencias religiosas. En tales casos, es necesario que el paciente manifieste su decisión mediante el «consentimiento informado», lo cual implica que previamente hubiere recibido información oportuna, clara, detallada y completa sobre los procedimientos y las alternativas para tratar la enfermedad que padece[353].

185. Sobre el particular, la Corte ha sostenido que cuando el paciente, con fundamento en razones religiosas, rechaza determinada práctica o prescripción, mas no la atención en salud en sí misma[354], «el derecho del paciente a la salud y el deber correlativo de la entidad prestadora de servirla no desaparecen, [por el contrario], surge, en cabeza de esta última, el deber de procuración de un tratamiento alternativo que concilie la objeción del paciente con su derecho a la salud al cual no ha renunciado»[355]. Por tanto, «las entidades de Salud deben acudir al paciente que, con fundamento en sus creencias, rechazan algunos tratamientos y, por tanto] […] deben procurar la asignación de procedimientos alternativos que permitan su recuperación sin violentar sus convicciones religiosas»[356].

186. De igual forma, cuando el rechazo a determinado tratamiento o procedimiento médico «proviene de la voluntad del paciente, expresada de manera consciente, como titular del derecho fundamental a la libertad religiosa y al libre desarrollo de la personalidad»[357], no es posible desconocerlo, so pretexto de aplicar el mejor criterio médico. De tal suerte que «no puede obligarse al paciente a seguir la prescripción propuesta por el médico en contra de su voluntad […] ni ordenarse al médico a actuar clínicamente en contra de los postulados de su profesión, manteniendo, por ejemplo, un tratamiento o procedimiento destinado al fracaso»[358]. Por tanto, el paciente puede rechazar «bajo su propio riesgo y responsabilidad, la práctica de cualquier procedimiento o tratamiento médico» incluso si lo «requier[e] con necesidad»[359], sin que esto implique renunciar a su derecho a recibir atención sanitaria.

8. Tratamientos alternativos a las transfusiones de sangre en los pacientes Testigos de J.. Reiteración de jurisprudencia

187. La Corte Constitucional se ha pronunciado en casos de personas pertenecientes a los Testigos de J. que padecen enfermedad cuyo tratamiento implica, de algún modo, la realización de transfusiones de sangre y que, debido a sus creencias religiosas, rechazan este procedimiento, pero solicitan recibir atención en salud mediante el acceso a procedimientos o medicamentos alternativos a las transfusiones.

188. La jurisprudencia constitucional protege el derecho de los pacientes Testigos de J. a rechazar procedimientos o tratamientos médicos que consideran contrarios a sus creencias religiosas. Además, la Corte ha precisado que el rechazo a las transfusiones de sangre no implica la renuncia al derecho a la salud por parte del paciente, ni exime a las entidades de salud de su deber de procurar tratamiento alternativo a estas. A continuación, se sintetizan las sentencias emitidas por la Corte Constitucional sobre este asunto:

     204.1 Por medio de la Sentencia T-823 de 2002, la S. Quinta de Revisión negó el amparo solicitado por una mujer mayor de edad y Testigo de J. que solicitó al Hospital de Bello (Antioquia) que le practicara la cirugía ordenada por su médico tratante, pero sin realizarle transfusiones de sangre. El personal médico se negó a llevar a cabo la cirugía en tales condiciones, porque esta implicaba «elevado índice de sangrado» y, por tanto, era «necesario prever el suministro de sangre para cubrir cualquier contingencia».

     La S. Quinta reiteró la jurisprudencia constitucional sobre la libertad religiosa y la autonomía de los pacientes, pero sostuvo que, así como «no puede obligarse al paciente a seguir la prescripción propuesta por el médico en contra de su voluntad», tampoco puede «ordenarse al médico a actuar clínicamente en contra de los postulados de su profesión». Así, «si irremediablemente el médico y la junta estiman improcedente practicar un tratamiento en las condiciones expuestas por el paciente, éste debe buscar los servicios de quien, según su buen criterio, pueda prestarle la asistencia médica y quirúrgica necesaria conforme a los parámetros de su voluntad»[360].

     204.2 Mediante la Sentencia T-471 de 2005, la S. Novena de Revisión amparó el derecho a la salud «en conexidad con la vida» de un hombre Testigo de J. a quien su médico tratante, adscrito a la EPS, le había ordenado Eritropoyetina y S. para aumentar la producción de glóbulos rojos y evitar hemorragias, respectivamente. Estos medicamentos fueron prescritos como tratamiento alternativo a las trasfusiones de sangre, debido a que el paciente manifestó que, por motivos religiosos, no podía recibirlas. La EPS negó el suministro de los medicamentos, porque no estaban en el POS y, además, «la transfusión sanguínea [era] la alternativa de reemplazo para los medicamentos ordenados». En aquella oportunidad, la Corte ordenó a la EPS autorizar la entrega de los medicamentos prescritos por el médico tratante.

     La S. Novena concluyó que no era válido el argumento de la EPS para negar el acceso a los medicamentos ordenados por el médico tratante como alternativa a las transfusiones de sangre, porque la decisión de no aceptar este procedimiento «constituye un acto razonado y legítimo del accionante, en tanto que fue voluntario, realizado en ejercicio de la autonomía, en acatamiento de su creencia religiosa y en el pleno ejercicio de sus derechos fundamentales a la libertad de conciencia, libre desarrollo de la personalidad y libertad de cultos».

     204.3 Por medio de la Sentencia T-052 de 2010, la S. Segunda de Revisión amparó los derechos fundamentales a la libertad de cultos, a la salud y a la vida en condiciones dignas, así como al libre desarrollo de la personalidad del accionante, un hombre Testigo de J. a quien le diagnosticaron H.P.N.. Para el manejo de esta enfermedad su médico tratante le prescribió, inicialmente, trasplante autólogo de médula ósea, pero el accionante se opuso a esta cirugía porque implicaba recibir transfusiones de sangre. Tanto el médico particular del paciente como su médico tratante, adscrito a la EPS, recomendaron el medicamento Eculizumab, como alternativo al trasplante que, si bien no curaba la enfermedad, disminuía sus síntomas. Sin embargo, la EPS no autorizó su suministro por estar fuera del POS y carecer de registro Invima.

     Además de reiterar su jurisprudencia sobre la libertad religiosa y el consentimiento informado, la S. Segunda diferenció las situaciones en las que el paciente se niega a recibir un medicamento o tratamiento en particular, de aquellas en las que rechaza la atención misma en salud. La S. concluyó que en el primer escenario «el derecho del paciente a la salud y el deber correlativo de la entidad prestadora de servirla no desaparecen: surge, en cabeza de esta última, el deber de procuración de un tratamiento alternativo que concilie la objeción del paciente con su derecho a la salud al cual no ha renunciado».

     En consecuencia, la S. Segunda ordenó a la EPS accionada que, convocara al Comité Técnico Científico «para que eval[uara] la existencia científica y médica de opciones o alternativas que permitan suplir el trasplante alogénico de médula ósea rechazado por el accionante». Si el Comité advertía la existencia de una opción alternativa, debía informarle al accionante «para que éste en uso de su libertad seleccione entre dicha opción y el trasplante ya mencionado».

     204.4 Por medio de la Sentencia T-476 de 2016, la S. Segunda de Revisión amparó los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la libertad religiosa del accionante, un hombre Testigo de J. que padecía insuficiencia aortica severa. Para tratar esta enfermedad debían practicarle una cirugía cardiovascular «cuyo protocolo pre-quirúrgico exig[ía] la realización de transfusión de sangre». El accionante solicitó a su EPS que autorizara la práctica de la cirugía en otra IPS en la que sí podían llevarla a cabo sin transfusión de sangre. Sin embargo, la EPS negó esta solicitud porque no tenía convenio con la otra IPS.

     La S. consideró que la decisión del accionante de rechazar la cirugía con transfusión de sangre con base en sus creencias religiosas constituye «una clara expresión de su autonomía individual, materializada en un acto razonado, libre y espontáneo, acogido producto de la información que le suministró su médico tratante». Por tanto, «ni el especialista tratante, ni [la] EPS, ni el juez constitucional pueden desconocer tal manifestación y, menos aún, imponer su criterio, en tanto que proviene de la voluntad del paciente, expresada de manera consciente, como titular del derecho fundamental a la libertad religiosa y al libre desarrollo de la personalidad».

     De igual forma, la S. reiteró que la decisión del paciente de rechazar determinado procedimiento médico por razones religiosas «no anula su derecho fundamental a la salud» y «la EPS mantiene la obligación de brindarle al usuario otras alternativas médicas, de manera que pueda elegir, entre varias opciones, la que mejor se adecúe a sus necesidades y convicciones, siempre que exista tal posibilidad».

     Por último, la S. advirtió que en ese caso no se discutía «la viabilidad médica de realizar la cirugía de reemplazo de válvula aórtica sin recurrir a la transfusión sanguínea, […] sino el hecho de que la IPS que presta los servicios de salud al demandante, no cuenta con la capacidad técnica para efectuarla en tales condiciones». En consecuencia, ordenó a la EPS accionada que iniciara los trámites para que se le practicara la cirugía sin transfusión sanguínea al accionante en la IPS que tenía la capacidad para hacerlo. Así mismo, dispuso que, «[p]revio a la práctica de dicho procedimiento, la IPS a quien corresponda su realización debe llevar a cabo una valoración integral del paciente, a efectos de determinar la viabilidad del mismo, e informarle acerca de los riesgos que este conlleva, de manera que pueda expresar libremente su consentimiento y asumir los riesgos que de ello se deriven».

     204.5 Mediante la Sentencia T-633 de 2017, la S. Sexta de Revisión declaró la carencia actual de objeto por daño consumado, debido al fallecimiento del paciente cuya protección de derechos fundamentales fue solicitada por parte de «su representante “sustituto” para la atención médica»[361]. Tras sufrir un accidente de tránsito, al paciente le ordenaron la práctica de una cirugía. Sin embargo, el personal médico no pudo llevarla a cabo, porque el paciente había firmado una «declaración anticipada de voluntad» en la que, entre otros, manifestaba que era Testigo de J. y que, como tal, rechazaba transfusiones de sangre o de sus principales componentes.

     En la referida sentencia, la S. Sexta reconstruyó la jurisprudencia constitucional respecto a la «libertad de cultos frente al derecho a la salud» y, en particular, de los casos en los cuales pacientes Testigos de J. han rechazado procedimientos médicos porque implican transfusiones de sangre por ir en contra de sus creencias religiosas, pero solicitan recibir un tratamiento alternativo a estas. Así, la S. Sexta sostuvo que «la posición más reciente» de la jurisprudencia sobre la relación entre la libertad religiosa y el derecho a la salud se sintetiza en dos aspectos:

     (i) «[L]os profesionales de la medicina [tienen el deber] de proteger el derecho a la libertad de culto en los eventos donde exista consentimiento libre y voluntario, otorgado por persona capaz».

     (ii) «[L]as entidades de Salud deben acudir al paciente que, con fundamento en sus creencias, rechazan algunos tratamientos» y, por tanto, «deben procurar la asignación de procedimientos alternativos que permitan su recuperación sin violentar sus convicciones religiosas».

189. En síntesis, la jurisprudencia constitucional ha protegido los derechos a la libertad religiosa y a la salud de los pacientes Testigos de J. que, con base en sus creencias, se niegan a recibir transfusiones de sangre, pero solicitan recibir tratamientos o medicamentos alternativos a estas. Ahora bien, en tales casos la Corte ha considerado la existencia del consentimiento informado del paciente, así como la viabilidad científica y médica de la opción terapéutica alternativa a las transfusiones. Por regla general, esto último ha sido constatado por la Corte con la prescripción del médico tratante adscrito a la EPS o, en su defecto, ha ordenado a la ESP la evaluación de existencia de alternativas terapéuticas, por medio de un comité técnico científico.

190. Así, la S. advierte que la jurisprudencia constitucional ha avanzado hacia la armonización de los derechos del paciente a la libertad religiosa y a la salud. Esta armonización se logra en la medida en que las instituciones sanitarias y el personal médico: (i) respeten la decisión del paciente de no recibir transfusiones de sangre por motivos religiosos y (ii) procuren ofrecer procedimientos o medicamentos alternativos a las transfusiones, siempre que sea posible médica y científicamente. Para este fin, el consentimiento informado es vital, por cuanto permite al paciente manifestar inequívocamente su decisión y al personal médico cumplir con su deber de informar de forma clara y suficiente la importancia de la transfusión y las consecuencias de no practicarla, así como los riesgos de procedimientos o medicamentos alternativos, cuando estos existan.

191. Con base en las anteriores consideraciones, las reglas relevantes para resolver el caso concreto se sintetizan así:

     Autonomía de pacientes menores adultos que rechazan procedimientos médicos por motivos religiosos, pero solicita acceso a alternativas terapéuticas compatibles con sus creencias.

     (i) Los menores adultos tienen derecho a participar activamente, junto con sus padres, en la toma de decisiones sobre procedimientos médicos que impliquen riesgo para su salud o vida;

     (ii) La libertad religiosa protege las manifestaciones de la relación personal del creyente con D.. Vivir de forma coherente con los postulados de la fe que se profesa es una manifestación importante de dicha relación

     (iii) El ejercicio de la libertad religiosa se da en el marco del carácter pluralista y laico del Estado colombiano y encuentra sus límites en el respeto al ordenamiento jurídico y a los derechos de los demás;

     (iv) Para los creyentes, el derecho a la vida digna comprende la posibilidad de vivir de forma coherente con la fe que se profesa, dentro los referidos límites;

     (v) Cuando un paciente rechaza determinado procedimiento médico no implica la renuncia a su derecho a la salud ni releva a las instituciones de salud de su deber de prestarle atención sanitaria, por el contrario, tienen el deber de procurar brindarle atención compatible con sus creencias religiosas;

     (vi) Esto último implica el deber de analizar la viabilidad médica y científica de alternativas terapéuticas, para lo cual, en todo caso, el paciente debe dar su consentimiento informado y se deben respetar las reglas sobre el acceso a medicamentos excluidos del PBS.