Sentencia de Tutela nº 118/22 de Corte Constitucional, 29 de Marzo de 2022

Expediente T-8.370.914

1. Hechos relevantes

1. El 6 de febrero de 2020, M.L.D.B. instauró acción de tutela en calidad de agente oficiosa de su hijo, J.E.M.D., quien sufre de esquizofrenia paranoide y se encuentra afiliado a MEDIMAS EPS.[3]

2. La entidad accionada le ha prestado los servicios médicos a través del Hospital Departamental de Villavicencio. La médica tratante ha sido la psiquiatra J.P.S.P.. Dicha profesional, en consulta del 5 de diciembre de 2019, ordenó continuar su proceso psiquiátrico con la misma médica tratante “por dificultades en la conciencia de enfermedad, en la asistencia al seguimiento y la adherencia al tratamiento”[4] con cita de control en dos meses.

3. Mediante orden médica con “Número interno: 213492716”, MEDIMAS EPS expidió la autorización de servicios.[5] Sin embargo, dispuso que la IPS que prestaría el servicio no sería el Hospital Departamental de Villavicencio, en donde labora la médica tratante, sino la IPS MEDICOOP LTDA.

4. El 6 de diciembre de 2019, la agente oficiosa solicitó a la accionada el cambio de la autorización de servicios para que el tratamiento continuara en el hospital antes mencionado, sin que a la fecha de la presentación de la acción de tutela hubiera obtenido respuesta alguna.

5. Según la agente oficiosa su hijo J.E. fue diagnosticado con esquizofrenia paranoide[6], enfermedad que no tiene cura, sin embargo, el tratamiento solicitado puede reducir los síntomas de su enfermedad. No obstante, para un paciente de las características de su hijo no es conveniente cambiar constantemente el profesional tratante, dado que “resulta negativa la adherencia al tratamiento en pacientes con estas patologías”.[7]

6. Con base en los anteriores hechos, solicitó que se tutelara el derecho fundamental a la salud de J.E. para que:

   “se ordene a la accionada cumplir lo recetado por su médico tratante en cuanto a que el seguimiento de psiquiatría sea realizado por su médico tratante por las circunstancias expuestas, es decir, que la autorización de servicios sea remitida al Hospital Departamental de Villavicencio, para su cita de control del 10 de febrero 2020 y demás citas que se lleguen a originar”.

2. Pruebas que fundamentan la solicitud de tutela

   La agente oficiosa acompañó a la demanda de tutela los siguientes documentos[8]: i) cédula de ciudadanía y registro civil de nacimiento de J.E.M., ii) historia clínica de J.E.M., así como constancia de afiliación a la EPS MEDIMAS, iii) indicación médica solicitando control en dos meses, autorización de servicios y cita médica programada en MEDICOOP IPS LTDA y, iv) derecho de petición, de fecha 06 de diciembre de 2019, dirigido a MEDIMAS EPS en el que solicitaba que la autorización de servicios de control de psiquiatría fuera remitida al Hospital Departamental del Meta.

3. Actuación procesal y contestaciones

1. El 10 de febrero del 2020, el Juzgado Quinto Civil Municipal de Villavicencio, M., admitió la acción de tutela, decidió vincular al Hospital Departamental del Meta y corrió los respectivos traslados a los accionados y vinculados para que ejercieran su derecho de defensa[9].

2. En su contestación, MEDIMAS EPS señaló que autorizó los servicios requeridos por el afiliado. En particular, la consulta de psiquiatría fue remitida a la IPS MEDICOOP LTDA quien actualmente está contratada por MEDIMAS EPS para la valoración por esa especialidad. Por ello, considera que no se ha negado atención alguna.

3. Agregó que desde el 2018 el afiliado ha sido valorado por psiquiatría en dos instituciones, por lo tanto, no se han realizado cambios mensuales como lo indica la accionante, ni se ha perdido la continuidad del tratamiento. También alegó que la acción de tutela era improcedente y que no se encontraban en riesgo los derechos fundamentales del paciente porque el servicio se encontraba autorizado y programado.

4. El Hospital Departamental del Meta manifestó, de una parte, que ha prestado el servicio de manera adecuada cumpliendo hasta la fecha con su obligación y, de otra, que toda prestación del servicio debe estar autorizada por la EPS. Por lo tanto, solicitó ser desvinculada del proceso.

4. Sentencia de la única instancia tramitada en el proceso

   El Juez Quinto Civil Municipal de Villavicencio negó el amparo solicitado. Consideró que MEDIMAS EPS remitió a su afiliado a otra IPS (MEDICOOP LTDA) de su red prestadora de servicios, lo que no conllevaría la violación de derechos fundamentales, dado que la consulta solicitada no ha sido denegada. Agregó que la consulta había sido programada con la prestadora de salud con la cual MEDIMAS EPS ha contratado para que le brinde los servicios de psiquiatría a sus afiliados. Por lo tanto, no se podría afirmar que el tratamiento ha sido interrumpido o desmejorado.

   Expediente T-8.421.293

1. Hechos relevantes

1. J.S.R.Y., en calidad de agente oficiosa de su señora madre, A.Y. de R., manifestó que ésta última tiene 80 años y se encuentra afiliada a los servicios médicos de la Unidad Prestadora de Salud de Sucre - Sanidad Policía Nacional.

2. Indicó que la señora A.Y. de R. sufre de diabetes, hipertensión, alzheimer, parkinson, neuropatía, pérdida de la movilidad y tiene una Gastro (Gastrostomía).[10] A causa de esas dolencias, los médicos tratantes ordenaron que se le prestaran diferentes servicios y el suministro de tecnologías de salud.[11]

3. El 18 de julio de 2021 presentó petición[12] ante la Unidad Prestadora de Salud de Sucre - Sanidad Policía Nacional, en la que solicitó asistencia médica integral para la señora A.Y. de R.. Concretamente, solicitó:

   “1. N. bolsa vacía con equipo para alimentación enteral. 2. Quetiapina de 50 MG tableta. 3. Paños desechables. 4. P. húmedos. 5. Crema antipañalitis adulto. 6. Crema antiescaras. 7. K. para curar heridas. (procedimiento: Gastrostomía), 8. E. adecuado para paciente con procedimiento de gastrostomía y diabetes. 9. Asistencia médica en casa de forma permanente por profesionales en la salud (enfermera) y otros que amerite la situación de salud de la paciente. 10. citas oportunas con especialistas en medicina interna, y 11. Citas oportunas con especialista en neurología”.

4. La accionada, mediante contestación de fecha 2 de agosto de 2021, negó las solicitudes 4, 5, 6, 7 y 8 porque:

   “no se aportó historia clínica u orden de médico tratante donde se haya formulado el uso de pañitos húmedos, crema antipañalitis adulto, crema antiescaras, kit para curar heridas (procedimiento: gastrostomía) y Ensure adecuado para paciente con procedimiento de gastrostomía y diabetes”.[13]

5. De cara al suministro de “[n]utrifilo bolsa vacía con equipo para alimentación enteral”, la accionada manifestó que se encontraban a la espera de nuevo suministro. Por otro lado, manifestó que el suministro de pañales desechables no estaba cubierto por el POS (actualmente PBS), al ser insumos de cuidado personal, por tanto, debía solicitarlo a través del comité técnico científico y, el médico tratante debía diligenciar el formato establecido para medicamentos, insumos y servicios de salud no POS (actualmente PBS).[14]

6. En cuanto a las pretensiones 10 y 11, la accionada manifestó que la cita por medicina interna se encontraba programada,[15] y respecto a la consulta por la especialidad de neuróloga generó una autorización de servicios en salud de fecha 27 de julio de 2021[16]. En cuanto a la pretensión segunda “Quetiapina de 50 MG tableta”, manifestó haber hecho entrega de tales medicamentos al señor J.C..[17]

7. Respecto de la “solicitud de atención domiciliaria de enfermería y fisioterapeuta”, enviada a través de correo electrónico a la accionada[18], señaló que fue contestada por el mismo medio, en donde se le indicó que “en el momento [no cuentan] con presupuesto para la especialidad solicitada”.[19]

8. En virtud de lo anterior, la agente oficiosa solicitó que se tutelaran los derechos fundamentales a la salud, la vida e integridad personal y a la seguridad social de la agenciada y, en consecuencia, se le brindara una prestación continua, integral, permanente y eficiente de los servicios de salud que requiere para su condición.

2. Pruebas que fundamentan la solicitud de tutela

   La agente oficiosa acompañó la solicitud de amparo de los siguientes documentos: i) copia de registro civil de nacimiento, con lo que se demuestra el parentesco con la señora A.Y. de R., ii) copia de cédula de ciudadanía de la agente oficiosa, iii) copia de la cédula de ciudadanía de la señora A.Y. de R., iv) copia de la historia clínica y Epicrisis de la señora A.Y. de R., v) copia de la solicitud de servicios médicos y suministros y, vi) copia de las respuestas de la EPS accionada a las peticiones realizadas.

3. Actuación procesal y contestación

1. Mediante auto del 31 de agosto de 2021, el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Corozal admitió la acción de tutela y ofició a la accionada para que rindiera informe sobre los hechos que dieron origen a la solicitud de amparo constitucional.

2. La accionada, Unidad Prestadora de Salud de Sucre - Sanidad Policía Nacional, mediante respuesta de fecha 2 de septiembre de 2021, argumentó que a la paciente A.Y. de R. se le habían ordenado y brindado, dentro de los últimos 4 meses, las atenciones médicas que ha requerido[20].

3. Señaló que le ha brindado los servicios en salud que ha requerido de forma oportuna y eficiente. Afirmó que no existe procedimiento médico pendiente por realizarse, toda vez que el último trámite solicitado por parte de los familiares de la paciente fue una consulta por primera vez de fonoaudiología, la que fue aprobada y notificada a los solicitantes el día 27 de agosto 2021.[21] Y según la accionada:

   “a pesar de que el médico tratante hace mención en la historia clínica que se autoriza atención de enfermería en casa y pañales desechables, la accionante no aportada (sic) dentro del acervo probatorio de la presente acción judicial, ORDEN MEDICA firmada por el médico tratante autorizando a la señora A.Y. de R. lo mencionado en la historia clínica, ahora bien, en la ORDEN MEDICA deberá especificarse por cuanto tiempo debe requerir la paciente la enfermera en casa y el horario de las misma[s], cual es la talla de pañales desechables que se requieren, la cantidad por mes y por cuanto tiempo se los ordena”.

4. Sentencia de la única instancia tramitada en el proceso

1. Mediante fallo de ocho (8) de septiembre de dos mil veintiuno (2021), el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Corozal (Sucre) negó el amparo de los derechos fundamentales invocados por la accionante. Argumentó que no obraba en el expediente copia alguna de la orden médica en la que el médico tratante prescribió los servicios que solicitó a la EPS.

2. Sostuvo que no se había demostrado la incapacidad económica de la accionante. Razón por la que el suministro de ciertos elementos, como los suministros de aseo personal deberían ser asumidos, en virtud del principio de solidaridad, por sus familiares, así como los suplementos alimenticios.

3. En consecuencia, negó por improcedente la acción de tutela en razón a que la situación fáctica que generó la supuesta transgresión o amenaza del derecho fundamental no subsistía.

5. Actuación procesal surtida en sede de revisión

1. El primero de marzo de 2022, la agente oficiosa, J.R., a través de correo electrónico allegó al despacho de la magistrada sustanciadora (e), órdenes médicas e historia clínica de la agenciada.[22]

2. Concretamente allegó: i) historia clínica de fonoaudiología[23], en tres folios; ii) historia clínica de gastroenterología, en dos folios; iii) historia clínica de especialidad en neurocirugía[24], en un folio; iv) órdenes médicas para servicio domiciliario de enfermería y fisioterapia[25], en dos folios y; v) una orden médica de terapias fonoaudiológicas del habla[26], en un folio.

1. Competencia

1. La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela adoptados en los procesos de la referencia, según los artículos 86, inciso 3 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Delimitación del caso, problema jurídico y esquema de resolución

2. En el expediente T-8.370.914, la agente oficiosa presentó acción de tutela en contra de MEDIMAS EPS para la protección de los derechos fundamentales, a la salud y a la vida de su hijo J.E.M.D.. Solicitó que se le ordenara a la accionada cumplir lo formulado por su médico tratante, esto es, continuar con el tratamiento psiquiátrico con la misma médica -tratante-.

3. En cuanto al expediente T-8.421.293, la agente oficiosa presentó acción de tutela en representación de la señora A.Y. de R. en contra de la Unidad Prestadora de Salud de Sucre - Sanidad Policía Nacional, para que se le amparara “el derecho a la salud en conexidad con los derechos fundamentales a la vida e integridad personal, la seguridad social”, debido a que la entidad accionada le negó diferentes servicios y tratamientos médicos.[27]

4. Con base en los anteriores hechos, la Sala encuentra que se deben resolver los siguientes problemas jurídicos:

   ¿Se vulneran los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de J.E.M.D., por parte de MEDIMAS EPS, al no responder y, por tanto, negar lo prescrito en la orden médica de su médica tratante, que establecía la necesidad de continuar su tratamiento psiquiátrico con la misma profesional y en la misma IPS en que se le venía prestando el servicio?

   ¿Se vulneran los derechos fundamentales a la salud de la señora A.Y. de R., persona mayor (80 años), quien sufre graves quebrantos de salud,[28] por parte de la Unidad Prestadora de Salud de Sucre - Sanidad Policía Nacional, al negar los servicios de atención domiciliaria por fisioterapeuta y enfermería, citas por fonoaudiología, el suministro de pañales desechables, nutrifilo bolsas con equipo para alimentación enteral y demás medicamentos y suministros médicos ordenados por su médico tratante?

5. Ahora bien, estos problemas jurídicos han sido estudiados en el pasado por esta Corporación. Por tal razón, la Sala reiterará los aspectos pertinentes de la jurisprudencia de esta Corte relativa al derecho fundamental a la salud, para luego resolver cada uno de estos problemas jurídicos concretos.

6. Para resolver el caso, la Sala abordará el análisis en dos secciones. En la primera se referirá a los asuntos de procedencia formal de las tutelas objeto de revisión, esto es: (i) la acreditación de la agencia oficiosa en la acción de tutela y, (ii) la procedencia del amparo respecto al derecho a la salud.

7. Sólo una vez superado el anterior análisis la Sala se referirá en la segunda sección al análisis de fondo de la acción, momento en el cual, de ser el caso, procederá al correspondiente análisis de los casos en concreto.

   Primera parte:

   Procedencia formal de la acción de tutela

3. La acreditación de la agencia oficiosa

8. La agencia oficiosa fue consagrada en el artículo 10[29] del Decreto Estatutario 2591 de 1991. A través de ella se brinda la oportunidad de solicitar la protección de derechos en favor de otras personas, cuando el titular de los derechos invocados no esté en condiciones de adelantar su propia defensa.

9. Para que se configure la agencia oficiosa, la Corte Constitucional ha establecido unas reglas[30] las cuales se reiteran en esta ocasión:

   “(i) que el titular de los derechos no esté en condiciones de defenderlos y, (ii) que en la tutela se manifieste esa circunstancia. En cuanto a esta última exigencia, su cumplimiento sólo se puede verificar en presencia de personas en estado de vulnerabilidad extrema, en circunstancias de debilidad manifiesta o de especial sujeción constitucional. La agencia oficiosa en tutela se ha admitido entonces en casos en los cuales los titulares de los derechos son menores de edad; personas de la tercera edad; personas amenazadas ilegítimamente en su vida o integridad personal; individuos en condiciones relevantes de discapacidad física, psíquica o sensorial; personas pertenecientes a determinadas minorías étnicas y culturales”.

   Además, la Corte Constitucional ha sostenido que debe existir una incapacidad por parte del agenciado para interponer una acción de tutela para agenciar sus propios derechos, por ello, la agencia oficiosa se debe interpretar a la luz de la autonomía de la persona en condición de discapacidad.[31]

   En este punto, la Sala advierte que el juez debe tener en cuenta los principios de prevalencia del derecho sustancial[32] y tutela judicial efectiva[33] con el fin de examinar de manera integral la acción de tutela con el designio de hacer un estudio de procedibilidad acucioso.[34]

12. La Sala encuentra que dentro de los expedientes de la referencia se encuentran cumplidos los requisitos de la mencionada figura, de la siguiente manera.

    (i) En el expediente T-8.370.914, la señora M.L.B.D., madre de J.E.M.D., actúa en calidad de agente oficiosa teniendo en cuenta la imposibilidad que tiene el agenciado de acudir en nombre propio al trámite tutelar, por tratarse de una persona que sufre esquizofrenia paranoide.[35] Prima facie podría pensarse que J.E.M.D., al ser mayor de edad es una persona legalmente capaz para agenciar sus derechos fundamentales de manera directa. Sin embargo, en el expediente obra material probatorio relacionado con su diagnóstico médico, el cual resulta relevante para evaluar la capacidad de agenciar de manera directa sus derechos fundamentales,[36] pues podrían tomarse como un indicio de inconciencia mental para interponer la acción de tutela.

    Tal como se desprende del escrito de tutela y la historia clínica, se destaca que el agenciado debe estar medicado y asistiendo a controles de manera indefinida, así mismo, la médica especialista tratante da a entender que el señor M. tiene dificultades en la conciencia de la enfermedad y la adherencia al tratamiento. Ello ha incidido en su capacidad para agenciar sus propios derechos y acudir a la tutela, luego, se hace necesario el apoyo dado por su agente oficiosa al momento de tomar la decisión de incoar la acción de tutela, la cual tiene como fin proteger su derecho a la continuidad en los servicios de salud. En este sentido, la Sala considera que se cumplen las condiciones de la agencia oficiosa y, en consecuencia, se satisface el requisito de legitimidad por activa.

    (ii) En cuanto al expediente T-8.421.293, la señora J.S.R.Y., hija de A.Y. de R., actúa en calidad de agente oficiosa teniendo en cuenta la imposibilidad que tiene la agenciada de acudir en nombre propio al trámite tutelar por tratarse de una persona mayor (80 años), quien se encuentra postrada en una cama[37] y tiene múltiples patologías como diabetes, hipertensión, alzheimer, parkinson, neuropatía, pérdida de la movilidad y una gastrostomía.[38]

11. En ambos casos, las agentes manifiestan actuar en calidad de agentes oficiosas con el objetivo de reclamar el amparo de los derechos fundamentales de sus agenciados (primer requisito).

12. Y, además, las agentes justifican la imposibilidad del titular del derecho fundamental para promover su propia defensa debido a que: en el primer caso, se trata de un joven quien padece una grave enfermedad mental (esquizofrenia paranoide), es decir, se encuentra dentro de una especial relación de sujeción por su tratamiento médico; y, en el segundo caso, se trata de una persona mayor (80 años), quien es por este hecho un sujeto de especial protección constitucional ante una circunstancias de debilidad manifiesta.

13. Así pues, la Sala encuentra cumplidos los requisitos que acreditan la agencia oficiosa en los procesos de tutela bajo revisión.

4. Análisis de los requisitos de procedencia de las acciones de tutela

14. Esta Corte, en reiterados pronunciamientos, ha sostenido que para que proceda el recurso de amparo se requiere: acreditar la legitimación en la causa por activa[39] y pasiva[40], la inmediatez[41] y la subsidiariedad.[42] Razón por la que procede a verificarlos.

15. Legitimación en la causa por activa y pasiva. En lo que concierne a los dos primeros requisitos, la Sala advierte que se satisfacen de manera notoria dado que:

    (i) En el expediente T-8.370.914, M.D.B., actuando como agente oficiosa[43] de su hijo J.E.M.D., instauró la acción procurando amparar los intereses de este[44]. De manera que está legítimamente vinculada por activa al proceso. Y la acción fue dirigida en contra de MEDIMAS EPS, a la que se encuentra afiliado J.E., quien es la parte pasiva al ser la entidad que presuntamente vulneró los derechos de la parte actora, al cambiar la IPS en la que se prestaban los servicios de psiquiatría, y negar que se continuaran en el Hospital Departamental del Meta[45].

    (ii) En el expediente T-8.421.293, J.S.R.Y., actuando como agente oficiosa[46] de su madre A.Y. de R., instauró acción para el amparo de los intereses de ésta[47]. La parte actora se encuentra legitimada por activa, pues acude mediante agencia a favor de la solicitante del amparo, quien es la afectada por la presunta vulneración de derechos. Y la acción fue dirigida en contra de la Unidad Prestadora de Salud de Sucre - Sanidad Policía Nacional, quien está legitimada por pasiva debido a que es la entidad a la que se encuentra afiliada la demandante y que, presuntamente negó el tratamiento con los medicamentos y servicios que la actora requiere.

16. Inmediatez. En cuanto a este requisito, la Sala también evidencia que se encuentra acreditado. La tutela es un mecanismo que busca garantizar la protección inmediata de los derechos conculcados o amenazados, por lo que quien acude a ella debe hacerlo en un plazo razonable, contado desde la ocurrencia del hecho, acto u omisión que se estima causante de la vulneración. Un ejercicio tardío e injustificado del amparo no sólo desvirtuaría la urgencia de protección del derecho, sino que desconocería derechos de terceros y el principio de seguridad jurídica[48].

    (i) Ahora bien, en el expediente T-8.370.914, transcurrió cerca de dos meses desde el momento al que a la agenciada le fue negada la petición (esto es, vencido el término para que la accionada contestara el derecho de petición, al que no dio respuesta) para que se le autorizara y remitiera el servicio al Hospital Departamental de Villavicencio,[49] y el momento en que instauró la acción de tutela (6 de febrero de 2020). Dicho lapso de tiempo es razonable y muestra la urgencia de la protección del derecho.

    (ii) Así mismo, en el expediente T-8.421.293 transcurrió menos de un mes desde que la a agente oficiosa le fue negada[50] la petición[51] para que la Unidad Prestadora de Salud de Sucre - Sanidad Policía Nacional le suministrara los servicios médicos solicitados, esto es, el 2 de agosto de 2021, y la presentación de la acción de tutela, el 31 de agosto de 2021.[52] Tal término es más que razonable para instaurar la acción teniendo en cuenta los lineamientos establecidos por esta Corporación.[53]

17. S.. El artículo 86 de la Constitución Política de Colombia consagra que la acción de tutela procede cuando no se dispone de otro medio de defensa judicial, a menos que el amparo se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Si se utilizara existiendo otros mecanismo idóneos y eficaces, estos últimos perderían su contenido y finalidad.[54] Adicionalmente, la jurisprudencia constitucional ha señalado que, a pesar de existir otro mecanismo de defensa, el juez constitucional debe valorar:

    “a) si está ante un perjuicio irremediable, caso en el cual la tutela procede excepcionalmente;

    2. que si bien existe otro medio de defensa judicial, sea idóneo o eficaz; y

    3. si se trata de una persona que requiere de especial protección constitucional, como niños, mujeres cabeza de familia, personas en situación de discapacidad, población desplazada, personas de tercera edad, entre otros”.[55]

18. En particular, en materia de subsidiariedad en asuntos relativos al derecho a la salud, esta Corte ha señalado que, si bien podría considerarse que existe un mecanismo ordinario principal en virtud del procedimiento jurisdiccional existente ante la Superintendencia Nacional de Salud (art. 41, L. 1122 de 2007), éste último no desvirtúa necesariamente la procedencia de la acción de tutela.

19. Según ha establecido en sede de unificación la jurisprudencia de esta Corte (SU-508 de 2020), en cada caso particular es necesario verificar que:

    “a) exista riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas;

    2. los peticionarios o afectados se encuentren en situación de vulnerabilidad, debilidad manifiesta o sean sujetos de especial protección constitucional;

    3. se configure una situación de urgencia que haga indispensable la intervención del juez constitucional, o;

    4. se trata de personas que no pueden acceder a las sedes de la Superintendencia de Salud ni adelantar el procedimiento a través de internet”.[56]

20. Además, se ha indicado que “el recurso judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud sólo procede ante la negativa por parte de las EPS, mas no en aquellos casos en los cuales existe una omisión o un silencio”.[57]

21. Y, finalmente, este Tribunal Constitucional ha reconocido que el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia presenta mayores exigencias frente a la acción de tutela, especialmente cuando la acción se ejerce a través de un agente oficioso.[58]

22. Con base en las anteriores sub-reglas, el juez constitucional debe valorar las circunstancias al momento de establecer la eficacia e idoneidad del trámite ante dicha autoridad para determinar si procede o no la acción de tutela en cada circunstancia concreta.

23. Al analizar los elementos probatorios en los procesos objeto de revisión la Sala evidencia lo siguiente:

    (i) En el expediente T-8.370.914, J.E.M.D., a través de su agente oficiosa, haciendo uso del derecho de petición, elevó solicitud formal a MEDIMAS EPS el 6 de diciembre de 2019. En ella, requería que la autorización de servicios que en principio ya había sido autorizada en la IPS MEDICOOP LTDA para que se brindara la atención por el servicio de psiquiatría, se modificara para ser remitido al Hospital Departamental de Villavicencio. Lo anterior debido a que es allí donde su médica tratante le venía prestando el servicio.

    Ahora bien, respecto a esta solicitud no existe pronunciamiento alguno por parte de la accionada[59]. Así entonces, al no estar este supuesto de hecho (omisión o silencio) mencionado en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[60] (función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud), y tratándose de una persona en situación de vulnerabilidad y debilidad manifiesta por su enfermedad (esquizofrenia paranoide), para esta Sala de Revisión es claro que se encuentra superado el requisito de subsidiariedad.

    (ii) En el expediente T-8.421.293, la agente oficiosa, en nombre de su madre, la señora A.Y. de R., haciendo uso del derecho de petición, solicitó a la EPS, la Unidad Prestadora de Salud de Sucre - Sanidad Policía Nacional, que se brindara el tratamiento integral en salud a la agenciada.

24. En este caso, a pesar de que la entidad accionada respondió a la solicitud de la accionante, para esta Sala de Revisión se encuentra superado el requisito de subsidiariedad, debido a la vulnerabilidad de la agenciada, pues es una persona adulta mayor[61] (80 años) y, por ende, es sujeto de especial protección constitucional[62]. Exigirle que acuda a los procedimientos jurisdiccionales ante la Superintendencia Nacional de Salud, en un proceso que puede prolongarse excesivamente respecto de la necesidad de atención de sus graves dolencias, constituye un requerimiento irrazonable.

25. Con base en el anterior análisis, la Sala encuentra que, en los procesos analizados, las acciones de tutela cumplen con los requisitos de procedencia formal de la acción de tutela para la protección de los derechos fundamentales invocados. En consecuencia, proseguirá con el análisis de fondo del amparo.

    Segunda parte:

    Análisis de fondo de la tutela

26. Para analizar el fondo en los procesos objeto de revisión, la Corte reiterará brevemente las sub-reglas decisiones en materia del derecho fundamental a la salud, con especial énfasis en: (i) continuidad e integralidad de la prestación del servicio de salud; (ii) su aplicación en materia de salud mental; (iii) el derecho y la facultad de escogencia de la IPS por parte del usuario y el prestador; y (iv) las reglas de exclusiones del Plan de Beneficios en Salud (PBS). Luego de lo anterior, realizará el estudio de los casos en concreto.

5. Consideraciones en matera del derecho fundamental a la salud. Reiteración de jurisprudencia

   El derecho a la salud y su carácter fundamental

27. La jurisprudencia de esta Corte[63] ha señalado que la salud (artículos 48 y 49 de la Constitución Política[64]), como todo derecho fundamental, tiene necesariamente una faceta prestacional. El derecho a la salud, por ejemplo, se materializa con la prestación integral de los servicios y tecnologías que se requieran para garantizar la vida y la integridad física, psíquica y emocional de los ciudadanos.[65]

28. Ahora bien, en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, se creó el sistema de seguridad social integral a través de la Ley 100 de 1993.[66] Según la organización del sistema, las Entidades Promotoras de Salud -EPS- deben garantizar el Plan de Salud Obligatorio[67] (actualmente Plan de Beneficios en Salud, PBS) a sus afiliados, directamente o a través de terceros (IPS), con la finalidad de ofrecer los servicios, tratamientos y medicamentos a que tienen derecho.[68]

29. A través de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 el legislador reguló varios de los contenidos esenciales del derecho a la salud. Dicha ley reiteró, normativamente, la obligación del Estado de adoptar todas las medidas necesarias para brindar a las personas un acceso integral[69] al servicio de salud.

30. En particular, los artículos 1° y 2° de esta ley establecieron la naturaleza y el contenido del derecho a la salud y reconocieron, explícitamente, su doble connotación: primero (i) como derecho fundamental autónomo e irrenunciable, que comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación y la promoción de la salud; y, segundo, (ii) como servicio público esencial obligatorio cuya prestación eficiente, universal y solidaria se ejecuta bajo la indelegable responsabilidad del Estado[70].

31. Adicionalmente, el artículo 6°, enlista algunos elementos esenciales del derecho fundamental a la salud, los cuales están interrelacionados, a saber: a) disponibilidad, b) aceptabilidad, c) accesibilidad y, d) calidad e idoneidad profesional. Y el mismo artículo referido reconoce los principios de: a) universalidad, b) pro homine (personae), c) equidad, d) continuidad, e) oportunidad, f) prevalencia de derechos, g) progresividad del derecho, h) libre elección, i) sostenibilidad, j) solidaridad, k) eficiencia, l) interculturalidad, m) protección a los pueblos indígenas y, n) protección pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras.

32. Tanto los elementos y principios mencionados constituyen los aspectos definitorios y esenciales del derecho a la salud, unos y otros guían el sistema de salud y dan sentido a la prestación del servicio.

    Breve énfasis en los principios de continuidad e integralidad

33. En cuanto al principio de continuidad la jurisprudencia de esta Corte ha indicado que, tal como señala el artículo 6º de la Ley 1751 de 2015, las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. De forma que, una vez iniciada la prestación de un servicio médico este no puede ser interrumpido por razones administrativas o económicas.[71] En este sentido, ha indicado que:

    “(i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados”[72]

34. Por tanto, las entidades encargadas de la prestación del servicio de salud están en la obligación de brindar la prestación del servicio de salud, respetando los lineamientos del principio de continuidad. Esto es, deben evitar limitaciones injustificadas del servicio que impliquen la suspensión o interrupción de los tratamientos tales como “conflictos contractuales o administrativos internos o con las IPS contratadas, que impidan la finalización óptima de los tratamientos iniciados a los pacientes”.[73]

35. En relación con el principio de integralidad la jurisprudencia[74] ha indicado que el contenido del artículo 8° de la Ley 1751 de 2015 implica que “en caso de duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de aquellos cubiertos por el Estado, esta se decanta a favor del derecho”. Por esta razón, cualquier incertidumbre se debe resolver en favor de quien lo solicita. Así, se logra que la persona no solo pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal.[75]

36. En la misma línea, este Tribunal Constitucional ha establecido[76] que “[e]l principio de integralidad (…) envuelve la obligación del Estado y de las entidades encargadas de la prestación del servicio de garantizar la autorización completa de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás servicios que el paciente requiera para el cuidado de su patología, así como para sobrellevar su enfermedad”.

37. En consecuencia, existe una estrecha relación entre las facetas esenciales del derecho a la salud, como la continuidad, pues la atención integrada[77] hace referencia a la conjunción de los distintos niveles de complejidad, complementariedad y continuidad en la prestación del servicio -según las necesidades de las personas-, que se debe corresponder con la garantía de la prestación integral[78] en su inicio, desarrollo y conclusión.[79]

    Aspectos que preservan la continuidad e integralidad en materia de salud. Énfasis en materia de salud mental

38. La jurisprudencia constitucional ha indicado que las personas que sufren enfermedades mentales tienen derecho a acceder a los servicios “que les permitan gozar del mejor estado posible de salud mental y que propendan por su rehabilitación y recuperación funcional, correspondiéndole a las EPS, bien sea dentro del régimen contributivo o del subsidiado, asumir el costo de los mismos, cuando sea necesario”.[80]

39. Y el legislador a través de la Ley 1616 de 2013[81] ha dispuesto (artículos 5º y 6°) que las personas con afectaciones en su salud mental tienen derecho a recibir una atención integral e integrada[82], lo que incluye la “continuidad en la atención en salud mental, según las necesidades de salud de las personas.” Razón por la que la Corte ha indicado que los servicios prestados por parte de las EPS a las personas con enfermedades mentales deben respetar los lineamientos del principio de integralidad y continuidad.[83]

40. Según la jurisprudencia constitucional, la integralidad[84] en la salud mental implica “la concurrencia del talento humano y los recursos suficientes y pertinentes en salud para responder a las necesidades de salud mental de la población, incluyendo la promoción, prevención, diagnóstico precoz, tratamiento, rehabilitación en salud e inclusión social.”[85] En tanto que la continuidad, que está directamente relacionada con la atención integral, implica que la atención en salud no puede ser suspendida ni retardada por razones de carácter administrativo, pues su finalidad es la recuperación y estabilización del paciente.[86]

41. En suma, la prestación del servicio en materia de salud mental, está guiado, de manera especial, por los principios de integralidad y continuidad. Su finalidad es lograr la rehabilitación del paciente, y evitar las limitaciones administrativas injustificadas que afecten su proceso de recuperación.

    La facultad de las EPS de contratar con determinadas instituciones prestadoras de salud y el derecho a la escogencia de IPS por parte del usuario.[87]

42. De acuerdo con la jurisprudencia de este Tribunal Constitucional, en materia de prestación del servicio de salud, la libre escogencia tiene una doble connotación a favor del usuario: de una parte, está la libertad que tienen los usuarios de escoger las Empresas Promotoras de Salud -EPS- a las que se afiliarán para la prestación del servicio de salud; y, de otra parte, tienen la libertad para escoger las IPS en la que se suministrarán los mencionados servicios”.

43. Al mismo tiempo, las EPS tienen la potestad de elegir las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS- con las que quiere contratar o celebrar convenios y el tipo de servicios que se prestarán a través de cada una de ellas,[88] siempre que se brinde un servicio integral y de calidad[89].

44. La jurisprudencia también ha dicho que ese derecho a la libre escogencia no es absoluto, pues la Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPS- que pretende escoger el usuario, debe pertenecer a la red de servicios adscrita a la EPS a la cual está afiliado[90], salvo que se presente alguna de las siguientes excepciones, a saber:

    “i) Que sea por los servicios de urgencias;

    ii) cuándo exista autorización expresa de la EPS;

    iii) o bajo el presupuesto de que la EPS esté en incapacidad técnica de cubrir las necesidades en salud de sus afiliados y que la IPS receptora no garantice la prestación integral, de buena calidad y no existan afectaciones en las condiciones de salud de los usuarios”.[91]

45. Y la facultad de escogencia de la IPS por parte de la EPS tampoco es absoluta, pues como se señaló, el asegurador del sistema de salud -al escoger la IPS- debe guiarse por los principios que ordenan brindar un servicio integral y de calidad.

    Reglas relativas a las exclusiones del Plan de Beneficios en Salud

46. El acceso a los servicios de salud debe ser completo e integral, sin embargo, la Ley estatutaria de salud 1751 de 2015[92], estableció ciertas exclusiones que limitan determinados servicios y tecnologías financiados con recursos públicos. Específicamente, el artículo 15 de la referida ley estatutaria define algunos criterios para que el Ministerio de Salud establezca periódicamente qué servicios y tratamientos serán excluidos del derecho a la atención en salud.[93]

47. Con base en el anterior mandato, el Ministerio de Salud expidió la Resolución 2273 del 22 de diciembre de 2021 que establece el nuevo listado de servicios y tecnologías en salud que se encuentran excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud. Tal resolución contiene el correspondiente anexo técnico que hace parte integral de dicha resolución.

48. Por su parte, este Tribunal Constitucional ha señalado las reglas[94] jurisprudenciales que deben seguir los jueces de tutela en casos excepcionales para inaplicar las normas que regulan las mencionadas exclusiones a la prestación del servicio de salud. Así, en las sentencias C-313 de 2014 y SU-508 de 2020 la Corte fijó unos criterios con base en los cuales es posible ordenar el suministro de cierto servicio, procedimiento o fármaco correspondiente.[95] En particular, en dichos pronunciamientos, la Corte señaló que es posible inaplicar el sistema de exclusiones cuando se evidencie:

    “

    1. Que la ausencia del servicio o tecnología en salud excluido lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud vigente, claro y grave que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas.

    2. Que no exista dentro del plan de beneficios otro servicio o tecnología en salud que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario.

    3. Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del servicio o tecnología en salud y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores.

    4. Que el servicio o tecnología en salud excluido del plan de beneficios haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro. (i) se evidencie una amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente[96]; (ii) no se pueda suplir el medicamento[97]; (iii) exista una incapacidad económica del paciente[98]; y (iv) en los casos en los que exista orden del médico tratante”.[99]

49. En el caso particular de adultos mayores, quienes en ocasiones sufren de pérdida de la movilidad por diferentes causas y solicitan a sus EPS la prestación de un servicio integral en salud, la Corte ha dicho que es deber de la respectiva EPS prestar todos aquellos servicios, encauzándolos no solo en garantizar la recuperación del paciente, sino también para asegurar su dignidad[100]. Las personas con este tipo de limitaciones en muchas ocasiones se ven imposibilitadas para realizar sus necesidades fisiológicas en contextos habituales, impulsados por su condición a pasar por situaciones degradantes o humillantes que atentan contra la dignidad humana. Por ello, la Corte, en reiterada jurisprudencia, se ha pronunciado con respecto al suministro de servicios a pacientes que atraviesan enfermedades que limitan su movilidad o que impiden el control de esfínteres[101].

50. De forma que, aun cuando el acceso a ciertos servicios y tecnologías complementarios[102] estén expresamente excluidos del Plan de Beneficios en Salud, su aplicabilidad o no, debe ser examinada en cada caso por el juez constitucional de acuerdo con los parámetros ya citados. Como regla general, en principio, los elementos de aseo no están incluidos dentro del Plan de Beneficios en Salud[103] y no pueden ser financiados con recursos públicos. Sin embargo, cuando en el caso concreto se evidencie de manera notoria su necesidad para garantizar los derechos a la salud y vida digna de las personas, el suministro de estos elementos es procedente por vía de tutela.

    Análisis de los casos en concreto

51. Para efecto metodológicos, en esta etapa la Sala abordará el estudio de cada uno de los procesos de manera separada.

    -Expediente T-8.370.914-

    El cambio injustificado de la IPS en la que el paciente recibe su tratamiento siquiátrico vulnera los principios de integralidad y continuidad de su derecho a la salud mental

52. M.L.D.B., en calidad de agente oficiosa de su hijo, J.E.M.D. (27 años), quien sufre de esquizofrenia paranoide y se encuentra afiliado a MEDIMAS EPS, solicita la protección constitucional de su derecho a la salud. Lo anterior debido a que la EPS se negó a cambiar una autorización de servicios en la que cambió la IPS en la que ha venido siendo tratando su hijo. Esto implica que también cambió el profesional que le venía prestando el tratamiento psiquiátrico, vulnerando así, en su criterio, su derecho fundamental a la salud.

53. La EPS accionada, por su parte, alegó que ha autorizado los servicios requeridos por el afiliado. La consulta de psiquiatría fue remitida a la IPS MEDICOOP LTDA quien actualmente está contratada por la accionada -MEDIMAS EPS- para que le prestara los servicios de valoración por psiquiatría, no habiendo negado atención alguna. Además, argumentó que desde el 2018 el afiliado ha sido valorado por psiquiatría en dos instituciones, por lo tanto, no se han realizado cambios mensuales como lo indica la accionante, ni se ha perdido la continuidad del tratamiento.

54. En consecuencia, la Sala debe determinar si se vulneraron los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de J.E.M.D., por parte de MEDIMAS EPS, al no responder y, por tanto, negar lo prescrito en la orden médica de su médica tratante, que establecía la necesidad de continuar su tratamiento psiquiátrico con la misma profesional y en la misma IPS en que se le venía prestando el servicio.

55. Al analizar los elementos fácticos y el material probatorio allegado al proceso, la Sala advierte que, en el caso bajo examen, en efecto, el cambio de la IPS y del médico tratante que atendía el cuadro médico del accionante constituye una afectación a los principios de integralidad y continuidad de su derecho a la salud, particularmente referida a su salud mental.

56. Si bien en principio MEDIMAS EPS ha adoptado las medidas necesarias para garantizar la prestación del servicio de salud que requiere el accionante, al autorizar los controles de psiquiatría en la IPS MEDICOOP LTDA[104], por sí sola esta medida no garantiza los principios de continuidad e integralidad del servicio de salud.

57. La Sala reitera el criterio jurisprudencial según el cual, en principio, es potestad de las EPS elegir la IPS en la que puede ser atendido un paciente, según las necesidades del servicio. Sin embargo, dicha facultad no es absoluta, pues debe observar los principios que guían la prestación del servicio para garantizar adecuadamente el derecho fundamental a la salud.

58. La prestación del servicio en condiciones de continuidad e integridad implica evitar las suspensiones o retardos, así como las interrupciones injustificadas de los tratamientos. Esto implica, además, generar los menores traumatismos posibles en el desarrollo de los tratamientos de los pacientes.

59. Además, la jurisprudencia ha reconocido que es una excepción a la facultad de escoger la IPS por parte de la EPS, el hecho de que “la EPS esté en incapacidad técnica de cubrir las necesidades en salud de sus afiliados y que la IPS receptora no garantice la prestación integral, de buena calidad y no existan afectaciones en las condiciones de salud de los usuarios”[105].

60. En el caso bajo examen, el cambio del tratamiento a la IPS MEDICOOP EPS, en principio no implica una completa interrupción o ausencia de la prestación del servicio de salud al actor. Sin embargo, constituye una medida administrativa que afecta la atención que venía siendo prestada al accionante, y que desatiende el criterio formulado en el concepto técnico de su médica tratante.

61. En este sentido, al examinar las pruebas obrantes en el expediente, la Sala encuentra que según orden médica de la profesional J.P.S.P., se prescribe continuar el tratamiento psiquiátrico con la misma médico tratante, debido a las “dificultades en la conciencia de enfermedad, en la asistencia al seguimiento y la adherencia al tratamiento”[106].

62. De manera que, para la Sala, es claro que al cambiar la IPS en la que el paciente recibe su tratamiento siquiátrico, se le vulnera los principios de integralidad y continuidad de su derecho a la salud, en este caso a la salud mental, cuando no existe una justificación médica que desvirtúe el concepto de la médica tratante. Dicho concepto ordenaba expresamente continuar con el tratamiento con la misma especialista para evitar la afectación en el desarrollo del procedimiento médico. Razón por la que, al inobservar dicho criterio, la EPS vulneró injustificadamente los derechos fundamentales del demandante, pues no puede oponer conflictos contractuales o administrativos internos o con las IPS contratadas, que impidan la finalización óptima de los tratamientos iniciados a los pacientes.[107]

    Ahora bien, la Sala considera que tratándose de enfermedades mentales la continuidad del tratamiento con el mismo profesional es indispensable. Con todo, ello no implica una obligación de resultado, puesto que no se le puede imponer a la EPS un imposible jurídico, dado que, los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud tienen la total libertad de escoger,[108] dentro del universo de Empresas Promotoras de Salud -EPS-, a cuál quiere afiliarse. Sin embargo, no sucede lo mismo frente a la elección de la Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPS-, pues la elección de esta se encuentra supeditada a las que se estén dentro de la red de IPS´s con que haya contratado o celebrado convenio la EPS del afiliado para la prestación de los servicios de salud, en sus diferentes especialidades. De esa manera, si el usuario pretende recibir los servicios de salud en una IPS que no se encuentra dentro de la red de prestadores de la respectiva EPS, y no se configura una de las excepciones establecidas en la jurisprudencia[109], no se le podrá imponer a la EPS la garantía de dicha continuidad. Por ejemplo: que el profesional que ha venido tratando al paciente (médico tratante) se haya desvinculado de la IPS o que ya no exista contrato o convenio entre la EPS y IPS en la que se pretende dar continuidad al tratamiento.

63. Con base en las anteriores consideraciones, la Sala amparará el derecho a la salud de J.E.M.D. y ordenará a MEDIMAS EPS que autorice las citas médicas prescritas por la médica tratante para que continúe con el tratamiento inicialmente programado.

64. No obstante lo anterior, teniendo en cuenta que ha transcurrido un tiempo considerable entre el momento inicial en que se ordenó el tratamiento y la presente decisión, es posible que en la actualidad se encuentre en curso un tratamiento con un nuevo especialista. Por esta razón, la Sala ordenará a la EPS que, previo a autorizar nuevamente el tratamiento y las citas médicas, consulte el criterio de la parte actora para determinar si accede al servicio con la especialista con la que inicialmente le fue prescrito el tratamiento (psiquiatra J.P.S.P.) o si, en caso de contar con un nuevo tratamiento en curso, opta por continuar con este último.

    -Expediente T-8.421.293-

    El no suministro de medicamentos previstos en el PBS o prescritos mediante orden del médico tratante (vulnera la faceta esencial) quebranta el principio integralidad y vulnera el derecho fundamental a la salud de una persona mayor que se encuentra en estado de vulnerabilidad

65. J.R., en calidad de agente oficiosa de A.Y. de R., quien tiene 80 años, instauró acción de tutela en contra de la Unidad Prestadora de Salud de Sucre - Sanidad Policía Nacional. Lo anterior con el fin de que se tutelaran los derechos fundamentales a la salud, a la vida e integridad personal y a la seguridad social de la agenciada.

66. Argumenta que la señora A.Y. de R. sufre de diabetes, hipertensión, alzheimer, parkinson, neuropatía, pérdida de la movilidad, se encuentra postrada en una cama,[110] y tiene una gastrostomía[111]. Alega que los médicos tratantes le ordenaron asistencia en casa por fisioterapeuta[112], enfermería[113], fonoaudiología[114], el suministro de pañales desechables[115], nutrifilo bolsas con equipo para alimentación enteral y una serie de medicamentos y materiales médicos de uso para la condición en la que se encuentra [la agenciada] (Quetiapina de 50 mg tabletas, guantes, gasa, glytrol apto para diabéticos)”.[116]

67. Por su parte, la entidad accionada sostiene que ha autorizado y brindado, dentro de los últimos 4 meses, las atenciones médicas que la accionante ha requerido.[117] Afirma que no existe procedimiento[118] médico pendiente por realizarse toda vez que el último trámite solicitado por parte de los familiares de la paciente fue una consulta de primera vez de fonoaudiología, la que fue aprobada y notificada a los solicitantes el día 27 de agosto 2021.[119]

68. Con base en los anteriores elementos de juicio jurídicos y fácticos, la Sala encuentra que debe resolver si la entidad demandada vulneró los derechos fundamentales a la salud de la señora A.Y. de R., persona mayor (80 años), quien sufre graves quebrantos de salud, al negar los servicios de atención domiciliaria por fisioterapeuta y enfermería, citas por fonoaudiología, el suministro de pañales desechables, nutrifilo bolsas con equipo para alimentación enteral y demás medicamentos y suministros médicos ordenados por su médico tratante.

69. Al analizar el material probatorio obrante en el proceso, la Sala observa que la accionante solicitó: “1. Nutrifilo bolsa vacía con equipo para alimentación enteral. 2. Quetiapina de 50 MG tableta. 3. Paños desechables. 4. Pañitos húmedos. 5. Crema antipañalitis adulto. 6. Crema antiescaras. 7. Kit para curar heridas. (procedimiento: Gastrostomía), 8. E. adecuado para paciente con procedimiento de gastrostomía y diabetes. 9. Asistencia médica en casa de forma permanente por profesionales en la salud (enfermera) y otros que amerite la situación de salud de la paciente. 10. citas oportunas con especialistas en medicina interna, y 11. Citas oportunas con especialista en neurología”.

70. No obstante, la accionada negó las solicitudes 4, 5, 6, 7 y 8, porque “no se aportó historia clínica u orden de médico tratante donde se haya formulado el uso de pañitos húmedos, crema antipañalitis adulto, crema antiescaras, kit para curar heridas (procedimiento: gastrostomía) y Ensure adecuado para paciente con procedimiento de gastrostomía y diabetes”[120].

71. Respecto al suministro de “[n]utrifilo bolsa vacía con equipo para alimentación enteral” manifestó que se encontraban a la espera del nuevo suministro. Y en relación con el suministro de pañales desechables adujo que no está en el POS, pues se trata de insumos de cuidado personal. Por tanto, debían ser solicitados a través del comité técnico-científico, para lo que el médico tratante debería diligenciar el formato establecido para medicamentos, insumos y servicios de salud no POS.[121]

72. En cuanto a las pretensiones 10 y 11 la accionada manifestó que la cita por medicina interna se encontraba programada[122], y con respecto a la consulta por la especialidad de neuróloga se generó una autorización de servicios en salud[123]. Respecto a la pretensión 2ª “Quetiapina de 50 MG tableta”, manifestó haber hecho entrega de tales medicamentos al señor J.C.[124]. Y respecto de la “solicitud de atención domiciliaria de enfermería y fisioterapeuta”, manifestó que “en el momento [no cuentan] con presupuesto para la especialidad solicitada”[125].

73. Con base en los anteriores elementos de juicio, la Sala encuentra que la accionada vulneró el derecho a la salud de la agenciada A.Y. de R., al negar los servicios y tecnologías en salud requeridos. Lo anterior por las siguientes razones.

74. En primer lugar, la atención domiciliaria, la cual comprende los (i) cuidados de enfermería y (ii) terapias para recuperar la movilidad, son servicios que hacen parte del PBS y se encuentran financiados con recursos de la UPC según el artículo 25 de la Resolución 2292 de 2021.[126]

75. Igualmente, en el expediente obra prueba de la orden médica número 2108016357, con fecha de 4 de agosto del 2021, que autoriza el servicio de atención [visita] domiciliaria por enfermera durante 12 horas al día por un periodo de tres meses, dada su condición de paciente postrada en cama. Y respecto de la atención domiciliaria por fisioterapia, mediante orden médica número 2107016533, con fecha de 4 de agosto del 2021, se ordenan tres citas por semana durante tres meses. Aunado a ello, hace parte del expediente la solicitud para que se autorice la prestación efectiva de esos servicios, en los folios 18 y 19 del expediente, con la respuesta negativa por parte de la accionada.

76. Por lo anterior, la Sala ordenará que se suministren los servicios de enfermería y fisioterapia los cuales se prestarán en casa de conformidad con lo expuesto.

77. Por otra parte, en lo que respecta al servicio de fonoaudiología (terapia fonoaudiológica del habla), obra en el expediente orden médica número 2109006253 del 15 de septiembre de 2021 en la que se ordena la prestación del servicio por esta especialidad. Además, se trata de un servicio que hace parte del PBS y se encuentran financiados con recursos de la UPC según la Resolución 2292 de 2021[127].

78. De esa manera, aunque no obra en el expediente comprobante de que se haya solicitado la autorización y programación del mencionado servicio, sí hay prueba en la que consta la orden médica como se dejó claro en el párrafo que antecede. En consecuencia, la Sala ordenará que se suministren los servicios de fonoaudiología (terapia fonoaudiológica del habla) de acuerdo con la orden médica número 2109006253 que obra en el expediente.

79. - Respecto al suministro de pañales desechables, si bien no obra orden médica en el expediente, sí se observa en la historia clínica de la agenciada que el médico tratante “autoriza” pañales desechables[128]. Y al observar la historia clínica de la accionante, se encuentra que la misma está postrada en cama debido a sus patologías. De manera que la falta de acceso a pañales desechables afecta la vida en condiciones dignas y la integridad personal de la agenciada.

80. De esta manera, siguiendo los lineamientos de las sentencias C-313 de 2014 y SU-508 de 2020, la Sala recuerda que el suministro de pañales no se encuentra expresamente excluido del PBS. Por tanto, debe indicarse que los pañales son tecnologías en salud incluidas implícitamente en dicho plan. Y al existir prescripción médica, la solicitud de suministro por vía de tutela se puede ordenar directamente, pues se constatan los presupuestos jurisprudenciales en la materia, dada las graves condiciones de salud de la accionante, y se condicionará a un diagnóstico posterior que ratifique tal determinación.

81. En consecuencia, esta Sala de Revisión, ordenará a la accionada, Unidad Prestadora de Salud de Sucre - Sanidad Policía Nacional que, en los términos establecido en la resolutiva de esta providencia, sin dilaciones ni demoras injustificadas, suministre los pañales a la agenciada. Y deberá seguir el criterio del médico tratante de la señora Y., para posteriormente establecer la cantidad y el tiempo por el cual se le debe suministrar adicionalmente dichos pañales.

82. En relación con el uso de pañitos húmedos, de acuerdo con las subreglas establecidas en la sentencia SU-508 de 2020, están expresamente excluidos del PBS. Sin embargo, excepcionalmente pueden suministrarse por vía de tutela, si se acreditan los requisitos jurisprudenciales (sentencia C-313 de 2014).

83. En el caso bajo estudio, dado el cuadro clínico de la paciente, la cual está postrada en cama,[129] con cuidados paliativos,[130] en principio, el no suministrarle los pañitos húmedos y la crema antiescaras podría afectar su dignidad humana, ya que padece especiales condiciones de salud. Debido a las graves dificultades de locomoción y al hecho de depender de un tercero, no puede realizar sus necesidades fisiológicas en condiciones regulares, de manera que podría verse afectada en sus condiciones de higiene, a diferencia de las condiciones que normalmente atraviesa una persona sana, haciéndose imperiosa la necesidad de acceder a la petición.

    Además, respecto a la crema antiescaras la Corte en su jurisprudencia[131] decidió “resolver, a semejanza de los pañales, si es posible subsumir la crema anti-escara en las emulsiones corporales o en las lociones hidratantes”. De esa manera, concluyó que la crema antiescaras no se encuentra excluida del plan de beneficios en salud. Sobre este punto, la Corte insistió en que debe garantizarse su entrega a los usuarios atendiendo a su condición de tecnología en salud incluida en el plan de beneficios. Sostuvo que “en todo caso esta determinación deberá condicionarse a la posterior ratificación de la necesidad por parte del médico tratante, dada la importancia del criterio especializado del profesional de la salud”.

    A la misma conclusión arriba esta Sala, ya que, en el listado de exclusiones vigente, Resolución 2292 de 2021, no se consagra expresamente las cremas antiescaras. Ahora bien, dado que esa ratificación es posterior, la orden de la Sala será la de dar aplicación inmediata, mientras se emite el concepto del médico tratante, dado que se evidencia un hecho notorio, comprobable a través de la historia clínica y las demás pruebas allegadas al proceso las cuales permiten inferir la necesidad de este insumo, tal como se planteó anteriormente (Párr. 83).

84. Ahora bien, ya que no se cuenta con orden médica, adicionalmente se ordenará un diagnóstico por parte de su médico tratante, con el fin ratificar la necesidad de estos insumos a futuro.

85. En lo que tiene que ver con la crema antipañalitis adulto, kit para curar heridas (procedimiento de gastrostomía), guantes, gasa, y glytrol apto para diabéticos. La Sala encuentra que los mencionados servicios o tecnologías en salud no están expresamente excluidos en la resolución 2273 del 22 de diciembre de 2021.

86. Al respecto, la Sala encuentra que si bien no obra prueba en el expediente de la orden médica que prescribe estos servicios, la situación de la señora A.Y. de R. sugiere que la crema antipañalitis adulto, kit para curar heridas (procedimiento: gastrostomía), guantes, gasa, y glytrol apto para diabéticos podrían ser un factor relevante para procurarle una vida en condiciones dignas. Esto se puede inferir del hecho de que la señora Y. tiene diferentes patologías que la obligan a permanecer postrada en cama con cuidados paliativos.

87. En consecuencia, la Sala concederá el amparo del derecho a la salud en su faceta de diagnóstico, al existir un indicio razonable de la afectación de salud. Y ordenará a la accionada que autorice y programe una valoración médica del estado de salud de la señora Y. de R., a fin de determinar, a futuro, si requiere el uso de crema antipañalitis adulto, kit para curar heridas (procedimiento: gastrostomía), guantes, gasa, y glytrol apto para diabéticos, para que, en caso afirmativo, le sean suministrados según el criterio médico correspondiente.

88. En relación con la quetiapina de 50 mg tabletas, esta Sala de Revisión encuentra que la entrega de dicho medicamento se realizó al señor J.C.[132] el día 28 de julio de 2021, tal como figura en la contestación[133] al derecho de petición elevado por la agente oficiosa.[134] Con relación al “[n]utrifilo bolsa vacía con equipo para alimentación enteral”, la accionada en un principio manifestó que se encontraban a la espera del insumo, por lo que una vez tuviera disponibilidad de este, le notificaría a la señora Y. para su recepción. De esa manera, con el objetivo de comprobar si efectivamente la señora Y. recibió el precitado insumo, se realizó una llamada telefónica a la agente oficiosa, quien manifestó que el insumo fue efectivamente entregado a la señora Y. y que la misma ya no requería de su uso. Por lo anterior, esta Sala se abstendrá de pronunciarse con respecto a la quetiapina de 50 mg tabletas y el “[n]utrifilo bolsa vacía con equipo para alimentación enteral”.

90. En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,