Ajustes a la arquitectura del sistema general de salud de Colombia: una propuesta.
| Autor | Chernichovsky, Dov |
Fixes to the architecture of the healthcare delivery system in Colombia: A proposal
Ajustes à arquitectura do sistema geral de saúde da Colômbia: uma proposta
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Introducción
El modelo de competencia regulada establecido por la Ley 100 de 1993 para el funcionamiento del sistema de salud en Colombia presenta fallas de mercado y fallas de gobierno (Chernichovsky, Guerrero y Martínez, 2012). Fruto de estas fallas es la gran disparidad en los desenlaces de salud en el país. En efecto, de acuerdo con las cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) para 2011 la tasa de mortalidad infantil por cada 1.000 nacidos vivos era de 12,40 para el departamento del Quindío y de 46,44 para la región de Amazonas. De igual forma, el indicador de esperanza de vida al nacer promedio del último censo muestra alta heterogeneidad entre las regiones del país. Una persona que habita en Bogotá podía esperar vivir hasta los 75 años, mientras que la misma persona en Choco solo hasta los 65 anos; es decir, hay una diferencia de 10 anos (figs. 1 y 2).
Dado lo anterior, el presente documento se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿de qué manera puede la arquitectura del sistema de salud colombiano alinearse con los principios e instituciones características de los sistemas de salud de países desarrollados? Los principios son: equidad, acceso y protección financiera.
Los sistemas de salud modernos deben propender por: (a) incrementar la eficiencia vía la formulación coherente de políticas públicas, y una clara división institucional entre definición e implementación de política; (b) aumentar la coordinación del cuidado de la salud de los niveles público, poblacional y privado; (c) mantener disciplina fiscal, o contención de costos y sostenibilidad financiera, y (d) estimular la competencia y la rendición de cuentas por parte de las instituciones ante los ciudadanos.
El presente documento responde a la pregunta de investigación proponiendo cambios a la arquitectura del sistema de salud colombiano que son consistentes con los principios anteriormente establecidos y las características de un sistema de salud moderno. El artículo es de tipo conceptual institucional en el sentido de que se concentra en exponer de manera integrada, sistémica y ordenada principios y funciones de las instituciones que componen un sistema disenado para lograr estos objetivos. Es además por esta razón un artículo de reflexión, y por ende no sigue la estructura metodológica de un artículo científico orientado a probar formalmente una hipótesis.
El artículo está organizado en 4 secciones, de las cuales esta introducción es la primera. La segunda describe la metodología y el alcance del estudio. La tercera describe el modelo de salud integrado propuesto para Colombia siguiendo el marco conceptual propuesto por el >. La última sección resume las principales propuestas y discute brevemente principios para la implementación del mismo.
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Metodología y alcance del estudio
Las reformas que se han hecho en los países desarrollados a los sistemas de salud sugieren el surgimiento de un > (Chernichovsky, 1995). Según este paradigma, la equidad, la eficiencia y la satisfacción de los usuarios del sistema se pueden lograr mezclando lo mejor de los principios de acceso universal y control de gasto de la literatura de finanzas públicas, con los principios de la competencia donde los consumidores eligen a quien mejor provea los servicios (satisfacción) al mejor precio (eficiencia). El sistema de salud colombiano promovido por la Ley 100 de 1993 es una variante de este modelo. Usando este marco conceptual, Chernichovsky y Leibowitz (2010) sugieren cambios al sistema de salud de Estados Unidos, y Chernichovsky (2009), al sistema de Israel.
Este artículo describe la arquitectura del > a la vez que le hace adaptaciones para un país en desarrollo con un modelo de sistema de salud como el de Colombia. Como resultado de este proceso se sugieren modificaciones a la actual estructura, allí donde se evidencian vacíos institucionales.
El documento es explícito en evitar la utilización de nombres propios o nombres de instituciones existentes en el país (por ejemplo: Entidades Promotoras de Salud [EPS], Fondo de Solidaridad y Garantía [Fosyga]). Esto se hace con el fin de ser comparables con los demás artículos que siguen esta metodología. De igual forma, se hace para alejar el artículo de la coyuntura política, porque dentro de su alcance no está discutir las bondades o dificultades de propuestas de reforma coyunturales. De manera coincidente o no, algunas de las propuestas de la arquitectura aquí sugeridas pueden estar siendo contempladas o implementadas por el gobierno nacional o gobiernos locales. La razón de que coincidan está fundamentada en la misma razón que motiva el estudio: tomar los mejores elementos de otros sistemas y alinearlos al caso colombiano.
El documento tampoco tiene dentro de su alcance definir el >. Por ejemplo, no discute cuál debe ser la gobernanza interna de las instituciones propuestas, o cuál es la estructura de financiación óptima del sistema, o qué regla debe seguirse para asignar los recursos. Esto no significa que se desconozca la importancia del >, pero sí se reconoce que no existe una única forma de disenar la operación interna de las instituciones. No obstante, el término > es usado de manera explícita para denominar las entidades del orden nacional como una forma de sugerir que estas se deberían asemejar en status y en diseno interno a otras instituciones del país, respetadas por su calidad técnica y autonomía (en concreto, lo anterior se refiere al Banco de la República, la > del país). El documento tampoco hace una descripción detallada de la arquitectura actual; en este sentido, un exhaustivo análisis se encuentra en Andia y González (2012).
[FIGURA 1 OMITIR]
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Adaptación del > al caso colombiano
Esta sección describe cada una de las instituciones que conforman un modelo de salud integrado para Colombia siguiendo los principios organizacionales del >.
3.1. El plan de beneficios
La piedra angular del sistema es el derecho universal a un paquete de beneficios financiado con contribuciones obligatorias e impuestos, incluyendo en estos últimos todos los niveles de gobierno (por ejemplo: nacional, departamental y municipal). El plan de beneficios puede ser definido por inclusiones como en los demás países de América Latina (Banco Interamericano de Desarrollo, 2014) o por exclusiones, como lo definió en Colombia la Ley Estatutaria de Salud de 2013.
El > permite la existencia de planes de salud privados (por ejemplo: medicina prepagada, planes complementarios), siempre y cuando estos no interfieran con el funcionamiento del sistema público. Los planes privados deben proveer coberturas suplementarias en términos de contenido, es decir, aquellas que no estén incluidas en el plan de beneficios público, o deben cubrir gastos (por ejemplo, gastos de bolsillo) o pagos a proveedores (copagos, cuotas moderadoras) no cubiertos por el plan público.
[FIGURA 2 OMITIR]
3.2. Instituciones y funciones: una visión general
La arquitectura propuesta está conformada por las entidades que se especifican en la figura 3, según el nivel de operación y sus principales responsabilidades.
A continuación se describen las entidades que conforman el sistema realineado en conjunto con su principal función dentro del sistema.
--Autoridades centrales:
* Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS): el Ministerio es responsable de la rectoría del sistema.
* Autoridad de Recaudos, Afiliación y Administración Financiera (ARA): autoridad encargada de la afiliación y la administración financiera del sistema.
* Administrador de Servicios Sanitarios Nacional (ASN): autoridad encargada de implementar la política nacional en materia de salud.
* Autoridad de Hospitales Públicos (AHP): autoridad que controla la operación y los activos de todos los hospitales públicos de todos los niveles de gobierno.
* Autoridad Supervisora (SS): autoridad de supervisión, monitoreo, vigilancia y...
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