Circular externa número 000008 de 2018 - 19 de Septiembre de 2018 - Diario Oficial de Colombia - Legislación - VLEX 739875853

Circular externa número 000008 de 2018

EmisorSuperintendencias - Superintendente Nacional de Salud
Número de Boletín50721

Para: Entidades administradoras de planes de beneficios, instituciones prestadoras de servicios de salud y entidades territoriales

De: Superintendente Nacional de Salud

Asunto: Por la cual se hacen adiciones, eliminaciones y modificaciones a la circular 047 de 2007

Fecha: Septiembre 14 de 2018

I. ANTECEDENTES

El artículo 48 de la Constitución Política establece que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará por entidades públicas o privadas bajo la dirección, coordinación y control del Estado en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad y que se garantiza a todos los habitantes como un derecho irrenunciable.

La Ley Estatutaria 1751 de 2015 regula el derecho fundamental a la salud, consagrándolo como un derecho autónomo e irrenunciable en sus dimensiones individual y colectiva, que comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad y que de conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado. Así mismo, la precitada Ley establece como obligación del Estado ejercer una adecuada inspección, vigilancia y control mediante un órgano o las entidades especializadas que se determinen para el efecto.

El artículo 154 de la Ley 100 de 1993 prevé la intervención del Estado en el servicio público de seguridad social en salud con el fin de desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación, vigilancia y control de la seguridad social en salud y de la reglamentación de la prestación de los servicios de salud.

De conformidad con los artículos 180 y 230 de la Ley 100 de 1993, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud autorizar como Entidades Promotoras de Salud (EPS) a las entidades de naturaleza pública, privada o mixta que cumplan los requisitos establecidos para el efecto, y ejercer las funciones de inspección, vigilancia y control de las mismas, cualquiera sea su naturaleza jurídica, así como revocar o suspender el certificado de autorización otorgado, a petición de la entidad vigilada o mediante providencia debidamente motivada, entre otros, por incumplimiento de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización.

Sobre la base de este marco legal, el Gobierno nacional expidió el Decreto 780 de 2016 Único del Sector Salud y Protección Social, cuyo artículo 2.5.5.1.8 establece la potestad, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, de revocar parcialmente la habilitación de las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes.

De modo reciente, el Decreto 682 de 2018 que modificó el Decreto 780 de 2016 en sus artículos 2.5.2.3.5.1., 2.5.2.3.5.3 y 2.5.2.3.5.4, estableció las condiciones para la revocatoria de la autorización de funcionamiento (total y parcial) de las Entidades Promotoras de Salud conforme al marco que esta misma normativa ha fijado.

Ahora bien, el artículo 36 de la Ley 1122 de 2007 establece el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control como un conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí, está en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual ejercerá sus funciones teniendo como base, entre otros, los ejes de aseguramiento y prestación de servicios de salud de que trata el artículo 37 de la misma Ley (modificado por el artículo 124 de la Ley 1438 de 2011). Dentro de la función de inspección se encuentra solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica científica, administrativa y económica de las entidades1.

De otra parte, el citado Decreto 780 de 2016, define en el artículo 2.5.1.3.1.1. el Sistema Único de Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica, científica, técnico-administrativa, de suficiencia patrimonial y financiera indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, el cual busca dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de los servicios, los cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de las entidades que tienen a cargo el aseguramiento en salud en los términos definidos recientemente por el artículo 2º de la Resolución 2515 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social.

Por su lado, el numeral 4º del artículo del Decreto 2462 de 2013 establece como función a la Superintendencia la de, "emitir instrucciones a los sujetos vigilados sobre la

1 Artículo 35, Ley 1122 de 2007. manera como deben cumplirse las disposiciones normativas que regulan su actividad, fijar los criterios técnicos y jurídicos que faciliten el cumplimiento de tales normas y señalar los procedimientos para su cabal aplicación".

En el marco de la competencia instructiva atribuida a esta Superintendencia, fue emitida la Circular Externa 007 de 2017, modificada por la Circular Externa 004 de 2018, se impartieron recomendaciones para la implementación y la ejecución de mejores prácticas organizacionales (código de conducta y de buen Gobierno empresarial) para las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado, Empresas de Medicina Prepagada y Servicio de Ambulancia Prepagada, vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud.

Esta circular parte del principio de voluntariedad con el fin de incentivar una política de autorregulación, autocontrol y autogestión, lograr el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud, fortalecer los criterios de idoneidad y reputación para la Alta Gerencia, información pública oportuna y de calidad en pro de lograr una mayor eficiencia, transparencia y optimización del uso de los recursos del SGSSS, un mayor compromiso y responsabilidad frente a la gestión de riesgos que se vea reflejado en mejores resultados en la atención del paciente y la protección del derecho de los usuarios. La Circular Externa 004 de 2018 adoptó instrucciones generales relativas al Sistema Integrado de Gestión de Riesgos y a sus subsistemas de administración de riesgos, y modifica la Circular Externa 007 de 2017.

El marco establecido en el Decreto 780 de 2016 se modificó a partir del Decreto 682 de 2018 en relación con las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del aseguramiento en salud. Con fundamento en las atribuciones conferidas por el artículo 2º de este decreto, el Ministerio de Salud y Protección Social emitió la Resolución 2515 de 2018 sobre las condiciones de habilitación de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud y los estándares de oportunidad y acceso para la operación territorial del aseguramiento.

Del mismo modo, el artículo 2º del citado Decreto 682 de 2018 dispuso que el Ministerio de Salud y Protección Social tendría dos (2) meses para reglamentar las condiciones de habilitación de las EPS y los estándares de oportunidad y acceso para la operación territorial del aseguramiento, asunto que fue regulado mediante la Resolución 2515 de 2018.

El citado artículo también dispuso que la Superintendencia Nacional de Salud debe "(...) impartir instrucciones sobre el Sistema de Gestión de Riesgos de las EPS, el sistema de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias, y la rendición de cuentas de las EPS", de lo cual se desprende que esta entidad cuenta con la competencia para establecer orientaciones generales sobre los ámbitos comprendidos dentro de la norma.

Conforme con lo establecido en el parágrafo único del artículo 2.5.2.3.2.7. del Decreto 780 de 2016, sustituido por el artículo 1º del Decreto 682 de 2018, la Superintendencia Nacional de Salud proferirá la correspondiente actualización del acto administrativo que autorizará el funcionamiento para continuar operando el aseguramiento del régimen contributivo y/o subsidiado en salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, hasta tanto la respectiva EPS acredite ante la Superintendencia Nacional de Salud el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 2.5.2.3.2.2. del Decreto 780 de 2016, dentro de los doce (12) meses siguientes a la entrada en vigencia de la presente Circular.

Con fundamento en el mismo artículo 2, ha sido fijada la competencia de la Superintendencia Nacional de Salud para impartir las instrucciones sobre el Sistema de Gestión de Riesgos de las EPS, el sistema de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias, y la rendición de cuentas de las EPS.

Asimismo, el Decreto 780 de 2016, en la Sección 2 del Capítulo 4 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2, adicionada por el Decreto 1848 de 2017, se establece el sistema de habilitación y permanencia especial para las EPS indígenas, que comprende el conjunto de requisitos y procedimientos que determinen las condiciones técnico-administrativas, financieras y tecnológica y científica, para garantizar el acceso a los servicios de salud con enfoque diferencial a sus afiliados, atendiendo a las particularidades socioculturales y geográficas de los pueblos indígenas.

Por su parte, el artículo 2.5.2.4.2.12 de dicha sección establece que las EPS indígenas deben realizar el proceso de habilitación ante la Superintendencia Nacional de Salud, la cual de acuerdo con el artículo 2.5.2.4.2.14, es la competente para habilitar y evaluar el cumplimiento de los requisitos de operación y permanencia de las EPS indígenas definidos en la normatividad vigente.

II. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Circular Externa está dirigida a las Entidades Administradoras de planes de Beneficios (EAPB) incluyendo las Entidades Adaptadas y...

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