Circular externa número 000015 de 2016
| Emisor | Superintendencias - Superintendencia Nacional de Salud |
| Número de Boletín | 50040 |
Para: Prestadores de Servicios de Salud Públicos, Privados y Mixtos, Entidades Territoriales y Compañías de Seguros que operan el Ramo SOAT
De: Superintendente Nacional de Salud
Asunto: Gestión de la Atención de Accidentes de Tránsito
Fecha: 27 de octubre de 2016
1. MARCO NORMATIVO
El artículo 121 de la Ley 1438 de 2011, relaciona los sujetos sometidos a inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud, destacándose, entre otros, los previstos en el numeral 121.2, esto es "Las Direcciones Territoriales de Salud en el ejercicio de las funciones que las mismas desarrollan en el ámbito del sector salud (...)", así como los referidos en el numeral 121.3, es decir "Los prestadores de servicios de salud públicos, privados o mixtos".
El artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, definió las conductas de los sujetos vigilados que vulneran el Sistema General de Seguridad Social en Salud, entre las cuales se encuentran las referenciadas en los numerales 130.10 "Efectuarpor un mismo servicio o prestación un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud" y 130.11 "Efectuar cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos inexactos o falsos".
El literal f) del artículo 40 de la Ley 1122 de 2007, establece que la Superintendencia Nacional de Salud, además de las funciones y facultades ya establecidas en otras disposiciones, cumplirá dentro del sistema de inspección, vigilancia y control, lo siguiente: "f) Sancionar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las instancias competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema General de Seguridad Social de Salud".
Los Capítulos V y VI de la Parte VI del Decreto 663 de 1993 desarrollan el régimen del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito y, en lo no previsto en dichas disposiciones, resultan aplicables las establecidas en el Capítulo I del Título V del Código de Comercio y en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, relacionadas con el contrato de seguro terrestre.
El Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, Decreto 780 de 2016, en los artículos 2.6.1.4.1 al 2.6.1.4.4.5 estableció las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, por parte del Fosyga o quien haga sus veces, y de las Entidades Aseguradoras autorizadas para operar el SOAT, cuyo alcance cubre entre otros sujetos, a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Entidades Territoriales, Entidades Promotoras de Salud, Administradoras de Riesgos Laborales (ARL) y Administradoras de Regímenes Exceptuados y Especiales, todas estas parte del universo de vigilados de la Superintendencia Nacional de Salud, así como a aquellos mencionados en el numeral 2.9.2.6.2.1, relativos a la atención en salud en el cordón fronterizo colombo-ecuatoriano.
La Ley 715 de 2001 en el artículo 43, numeral 43.1.5 y en el artículo 45, asignó a las Entidades Territoriales de orden Departamental y Distrital, la función de:
"Vigilar y controlar el cumplimiento de las políticas y normas técnicas, científicas y administrativas que expida el Ministerio de Salud, así como las actividades que desarrollan los municipios de su jurisdicción, para garantizar el logro de las metas del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin perjuicio de las funciones de inspección y vigilancia atribuidas a las demás autoridades competentes".
El artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016; los artículos 1077 y 1080 del Código de Comercio; y los artículos 7º y 11 de la Resolución 1645 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social, establecen los plazos para la presentación de reclamaciones por parte de los Prestadores y el pago por parte de las Compañías Aseguradoras que operan el ramo SOAT. Las características de la factura o documento de soporte presentado para el pago de los servicios de salud prestados por accidente de tránsito, se encuentran reguladas en el artículo 2.5.3.4.10 del Decreto Único 780 de 2016, el Anexo Técnico número 5 de la Resolución 3047 de 2008, el parágrafo 1º del artículo 50 de la Ley 1438 de 2011, el Estatuto Tributario, la Ley 1231 de 2008 y las demás normas reglamentarias vigentes.
La Resolución 1645 de 2016 establece el procedimiento para el trámite de las reclamaciones, con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), o quien haga sus veces, y en su Capítulo II, que comprende los artículos 4º al 6º, fija los requisitos y documentos para la presentación de reclamaciones por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. La Nota Externa número 201633200889671 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social, define el formulario para la presentación de reclamaciones ante las Aseguradoras autorizadas para expedir las pólizas SOAT y el Fosyga o quien haga sus veces, para el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos, terroristas y demás eventos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.
La Resolución 3823 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, establece el mecanismo para que los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) efectúen el reporte de información de la atención en salud brindada a las víctimas de accidentes de tránsito, así como las condiciones para la realización de auditorías por las atenciones en salud brindadas a las víctimas de estos eventos.
En atención a lo anterior, la presente Circular tiene por objeto impartir instrucciones orientadas a fortalecer el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en materia de atención, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de la atención en salud brindada a las víctimas de accidentes de tránsito.
2. INSTRUCCIONES
La Superintendencia Nacional de Salud instruye a los sujetos vigilados objeto de esta Circular a que, de acuerdo con sus competencias, definan las acciones, mecanismos y/o metodologías tendientes a garantizar el cumplimiento de la normativa que regula la gestión administrativa y asistencial de los eventos derivados de accidentes de tránsito, en los siguientes términos:
2.1. A los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) públicos, mixtos y privados
2.1.1. Los PSS deben definir y adoptar procesos y procedimientos específicos para la gestión administrativa que hace parte de la atención en salud del paciente víctima de accidente de tránsito, los cuales deben ser socializados con el equipo humano del Prestador y supervisados...
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