Circular externa número 20221510000000515 de 2022 - 4 de Agosto de 2022 - Diario Oficial de Colombia - Legislación - VLEX 909123005

Circular externa número 20221510000000515 de 2022

EmisorSuperintendencias - Superintendencia Nacional de Salud
Número de Boletín52116

Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo que administren Para: planes complementarios de salud, Empresas de Medicina Prepagada, Empresas de Servicio de Ambulancia Prepagada.

De: Superintendencia Nacional de Salud.

Por la cual se modifica el Capítulo II del Título II de la Circular Externa

Asunto: de 2007 y sus modificaciones, en lo que respecta a entidades que administran Planes Voluntarios de Salud (PVS) y se imparten instrucciones generales relativas al Sistema Integrado de Gestión de Riesgos.

Fecha: 03-08-2022 A) ANTECEDENTES

De conformidad con las competencias atribuidas a la Superintendencia Nacional de Salud, y con el objetivo de compilar y racionalizar las normas de carácter reglamentario que rigen en el sector para los planes voluntarios de salud y contar con un instrumento jurídico único para el mismo, se hace necesario modificar el Capítulo II del Título II Empresas que Administran Planes Voluntarios de Salud (PVS), de la Circular Única 047 de 2007, y sus modificaciones.

La presente Circular Externa se expide con el fin de aclarar y precisar a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo (EPS) que administran planes complementarios de salud, Empresas de Medicina Prepagada (EMP), Empresas de Servicio de Ambulancia Prepagada (SAP), lo que atañe a la autorización de funcionamiento de las EMP y las SAP, así como respecto de la aprobación de los Planes Voluntarios de Salud, contemplando y definiendo para ello, el depósito, registro y verificación posterior de los mismos.

El Gobierno nacional ha impulsado una serie de normas dirigidas al fortalecimiento técnico, operativo, financiero y administrativo de los agentes participantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), aspectos que están incluidos en el modelo de Supervisión Basada en Riesgos (SBR) de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), quien encabeza el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con el artículo 36 de la Ley 1122 de 20071.

Asimismo, la Ley 1474 de 20112, preceptúa en su artículo 11 que, las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, estarán obligadas a adoptar medidas de control apropiadas y suficientes, orientadas a evitar que se generen fraudes en el sistema de seguridad social en salud, mientras que por medio del artículo 12 se crea el Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras y de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, precisando que corresponde a esta Superintendencia definir para los sujetos vigilados, el conjunto de medidas preventivas para su control, orientadas a evitar que se generen fraudes y combatir la corrupción en el SGSSS, así como los indicadores de alerta temprana, debiendo ejercer sus funciones de inspección, vigilancia y control sobre la materia.

La Supervisión Basada en Riesgos (SBR) es la estrategia que está siendo implementada por la Superintendencia Nacional de Salud para complementar la Supervisión Basada en el Cumplimiento y, de esta manera, garantizar la protección de los derechos de los usuarios y el cumplimiento de las normas que regulan el sistema, al utilizar ambas formas de supervisión de forma combinada y transversal.

Basada en esta estrategia, la SNS expidió la Circular Externa 007 de 2017, por medio de la cual se impartieron recomendaciones para la implementación y la ejecución de mejores prácticas organizacionales (Código de Conducta y de Buen Gobierno empresarial) para las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y subsidiado, Empresas de Medicina Prepagada (EMP) y Servicio de Ambulancia Prepagada (SAP), vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud. La mencionada Circular parte del principio de voluntariedad (cumpla o explique) con el fin de incentivar una política de autorregulación, autocontrol y autogestión, fortalecer los criterios de idoneidad y reputación para la Alta Gerencia, información pública oportuna y de calidad en pro de lograr una mayor eficiencia, transparencia y optimización del uso de los recursos del SGSSS, un mayor compromiso y responsabilidad frente a la gestión de riesgos que se vea reflejado en mejores resultados en la atención del paciente y la protección de los usuarios.

1 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

2 Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de la gestión pública.

Por tanto, se modifica el Capítulo II del Título II Empresas que Administran Planes Voluntarios de Salud (PVS), y se incluye en este capítulo las instrucciones para la implementación de un Sistema Integrado de Gestión de Riesgos, como los lineamientos mínimos de obligatorio cumplimiento que el mismo debe tener.

B) ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Circular Externa aplica a todas las Empresas de Medicina Prepagada (EMP) y de Servicios de Ambulancia Prepagada (SAP) y a las Empresas Promotoras de Salud del régimen contributivo que administran o pretendan administrar planes complementarios de salud.

Lo relacionado con las instrucciones del Sistema Integrado de Gestión de Riesgos, su aplicación está dirigida a su vez, a los representantes legales, socios, accionistas, revisores fiscales, la alta gerencia, los máximos órganos sociales, oficiales de cumplimiento, administradores, directores o quienes hagan sus veces y demás funcionarios responsables de la administración.

C) MODIFICACIONES

1. Modifíquese a quien está dirigida la Circular Externa 020 de 2015: "Para: Entidades Administradoras de Planes de Beneficios" por "Para: Empresas Promotoras de Salud".

2. Modifíquese el Capítulo II del Título II de la Circular Única 047 de 2007 denominado "EMPRESAS QUE ADMINISTRAN PLANES VOLUNTARIOS DE

SALUD (PVS)". El cual quedará así:

CAPÍTULO SEGUNDO

Empresas que Administran Planes Voluntarios de Salud (PVS)

Los Planes Voluntarios de Salud se encuentran regulados por la Ley 1438 de 20113, Capítulo IV, y el Decreto 780 de 20164, artículo 2.2.4.1 y siguientes.

El artículo 37 de la mencionada ley, sustitutivo del artículo 169 de la Ley 100 de 1993, dispone que los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.

En los mismos términos, señala el artículo 2.2.4.1 del Decreto 780 de 2016:

Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden ofertarse los siguientes Planes Voluntarios en Salud5:

i. Planes de atención complementaria en salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.

ii. Planes de medicina prepagada y Servicios de ambulancia prepagadas, emitidos por entidades de Medicina Prepagada.

iii. Pólizas de salud.

2.1.1 Empresas de Medicina Prepagada, Empresas de Servicio de Ambulancia Prepagada

2.1.1.1. Autorización de Funcionamiento de Empresas de Medicina Prepagada y Empresas de Servicio de Ambulancia Prepagada 2.1.1.1.1. Procedimiento

2.1.1.1.1.1. Radicar la solicitud de autorización de funcionamiento como Empresa de Medicina Prepagada o Empresa de Servicio de Ambulancia Prepagada, con los documentos descritos en el numeral 2.1.1.1.2. a través del sistema de información que la Superintendencia Nacional de Salud disponga para tal fin.

2.1.1.1.1.2. Dentro de los 10 días siguientes a la fecha de radicación, la Superintendencia Nacional de Salud verificará que la información esté completa, en caso de encontrarla incompleta, se requerirá al peticionario para que la complete dentro del término máximo de un (1) mes, lapso durante el cual se suspenderá el término para decidir, de acuerdo con el artículo 17 de la Ley 1437 de 20116, sustituido por el artículo 1º de la Ley 1755 de 20157 o la norma que la sustituya o modifique.

Se entenderá que el peticionario ha desistido de su solicitud cuando no satisfaga el requerimiento en el término establecido, caso en el cual se decretará el desistimiento tácito y se ordenará el archivo de la solicitud, salvo que antes de vencer dicho plazo solicite prórroga hasta por un término igual.

A partir del día siguiente en que el solicitante aporte los documentos faltantes, se reanudará el término para resolver la solicitud.

2.1.1.1.1.3. Dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la documentación completa, el Superintendente Nacional de Salud autorizará al vigilado la publicación de un aviso en un diario de amplia circulación nacional, sobre la

3 Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

4 Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.

5 Artículo 2.2.4.3 del Decreto 780 de 2016.

6 Por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.

7 Por medio de la cual se regula el Derecho Fundamental de Petición y se sustituye un título del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. intención de obtener la autorización de funcionamiento para la entidad, dependencia o programa correspondiente, en el cual se exprese a lo menos, el nombre de las personas que se asociaron, el nombre de la institución, dependencia o programa, el monto de su capital y el lugar en donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo con la información suministrada en la solicitud.

Tal aviso deberá ser publicado por cuenta de los interesados en dos ocasiones, con un intervalo no superior a siete (7) días, con el propósito de que los terceros puedan presentar oposición en relación con dicha intención a más tardar dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha de la última...

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