Decreto número 056 de 2015, por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT
| Emisor | Ministerio de Salud y Protección Social |
| Número de Boletín | 49394 |
El Presidente de la República de Colombia, en ejercicio de sus facultades, constitucionales y legales, en especial las conferidas por los numerales 11 y 25 del artículo 189 de la Constitución Política, los numerales 5 del artículo 193, 6 del artículo 195 y 5 del artículo 197 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, los artículos 43 y 167 de la Ley 100 de 1993 y en desarrollo del parágrafo 4º del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 y de los artículos 111, 112, 113, 114 y 115 del Decreto-ley 019 de 2012, y
CONSIDERANDO:
Que en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se ha previsto la cobertura para la atención de víctimas de accidentes de tránsito, de riesgos catastróficos de origen natural y eventos terroristas, a través de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), en adelante Subcuenta ECAT del Fosyga;
Que la Subcuenta ECAT del Fosyga tiene por objeto garantizar la atención en salud y las indemnizaciones a que normativamente haya lugar, por daños generados en la integridad de las personas como consecuencia de un evento catastrófico de origen natural, de un evento terrorista o de un accidente de tránsito cuando no exista cobertura por parte del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, en adelante SOAT;
Que el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 facultó al entonces Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), para aprobar otros eventos catastróficos, Consejo derogado al tenor del artículo 3º de la Ley 1122 de 2007, a partir de la entrada en funcionamiento de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), entidad creada en la misma disposición;
Que el artículo 223 de la Ley 100 de 1993 establece las fuentes de financiación de la Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), del Fosyga;
Que el parágrafo 4º del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, asignó directamente al Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, las funciones propias del Consejo de Administración del Fosyga, entre las cuales está comprendida la de aprobar otros eventos catastróficos con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga;
Que conforme con lo establecido en los literales a) y b) del numeral 2 del artículo 192 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, el SOAT tiene por objeto cubrir a las víctimas de accidentes de tránsito los gastos que se deban sufragar por muerte, atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria e incapacidad; los gastos funerarios y los ocasionados por el transporte de la víctima a las entidades del sector salud; y de acuerdo a lo establecido en la Ley 100 de 1993, cuando el accidente sea ocasionado por un vehículo no identificado o no asegurado, los servicios de salud, indemnizaciones y gastos serán cubiertos por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga);
Que teniendo en cuenta que las víctimas de que trata el artículo 3º de la Ley 1448 de 2011 deben estar afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud y los servicios contenidos en su artículo 54 ya están garantizados por cuenta de su plan de beneficios, el artículo 89 del Decreto 4800 de 2011 estableció que la Subcuenta ECAT del Fosyga, tendrá a cargo solamente el reconocimiento y pago de los servicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria ya mencionados que no estén cubiertos por el plan de beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ni por regímenes especiales o cualquier tipo de seguro en salud de que sea titular o beneficiaria la víctima;
Que con la expedición de la Ley 1438 de 2011 y del Decreto-ley 019 de 2012, han surgido condiciones nuevas en la cobertura de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas, tales como plazos, alcances, precisión de trámites y unificación de conceptos, lo que requiere replantear la reglamentación actual a efectos de contemplar límites y precisiones de competencia en las coberturas, generar condiciones de coordinación entre todos los actores del Sistema General de Seguridad Social Integral y procurar mayor flujo de recursos a los prestadores de servicios de salud, siendo necesario expedir una nueva reglamentación que contenga tales disposiciones;
Que por lo anterior, se hace necesario reglamentar las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago, ejecución de recursos y funcionamiento de la Subcuenta ECAT del Fosyga armonizando su contenido con lo establecido en la Ley 1438 de 2011 y el Decreto-ley 019 de 2012, al igual que reglamentar dichas condiciones Respecto del SOAT, en cuanto a las criterios comunes de cobertura y valores asegurados, para evitar duplicidad en los pagos a la luz del aseguramiento en salud dentro del Plan de Beneficios, contribuyendo con ello a la eficacia y eficiencia para la necesaria consolidación y racionalización de trámites a que refiere el Decreto-ley 019 de 2012;
En mérito de lo expuesto,
DECRETA: TÍTULO I ASPECTOS GENERALES
El presente decreto tiene por objeto establecer las condiciones de cobertura, ejecución de recursos, funcionamiento y aspectos complementarios para el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, en que deben operar tanto la Subcuenta ECAT del Fosyga, como las entidades aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT y demás entidades referidas en el ámbito de aplicación de este acto administrativo.
Las víctimas de que trata el artículo 3º de la Ley 1448 de 2011, serán atendidas conforme lo dispuesto en dicha ley, en el Decreto 4800 de 2011 y las demás normas que en su desarrollo se expidan y recibirán los beneficios establecidos en tales disposiciones.
El presente decreto aplica al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), a las entidades aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT, a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), a las Entidades Territoriales, a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), a las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL), a las administradoras de los regímenes exceptuados de la aplicación de la Ley 100 de 1993, a los reclamantes de los servicios médicos, las indemnizaciones y los gastos aquí previstos, así como a las demás entidades que puedan llegar a tener alguna obligación o responsabilidad relacionada con las reclamaciones de que trata este acto administrativo.
Para efectos de la aplicación del presente decreto, adóptense las siguientes definiciones:
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Accidente de tránsito. Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño en la integridad física o mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía por al menos un vehículo automotor.
No se entenderá como accidente de tránsito para los efectos de este decreto, aquel producido por la participación del vehículo automotor en espectáculos o actividades deportivas.
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Beneficiario. Es la persona que acredite tener derecho a los servicios médicos, indemnizaciones y/o gastos de que trata el Título III del presente decreto, de acuerdo con las coberturas allí señaladas.
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Evento catastrófico de origen natural. Para efectos del presente decreto son eventos catastróficos de origen natural los sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones, avalanchas, vendavales, huracanes, tornados, incendios y rayos que producen daños en la salud o la muerte de personas.
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Eventos terroristas. Para efectos del presente decreto se consideran eventos terroristas los provocados con bombas u otros artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas a municipios, así como las masacres terroristas, que generen a personas de la población civil, la muerte o deterioro en su integridad personal.
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Otros eventos. Son aquellos eventos diferentes a los establecidos en el presente artículo, que afectan a una o varias personas y que por haber superado la capacidad de atención de la entidad territorial donde se presentó el evento, generan la necesidad de ayuda externa. Estos eventos deberán ser aprobados como tal por el Ministerio de Salud y Protección Social en ejercicio de las funciones propias del Consejo de Administración del Fosyga y las víctimas del mismo serán beneficiarías de los servicios médicos, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto con cargo a los recursos de la Subcuenta ECAT.
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Vehículo automotor. De conformidad con lo establecido en el numeral 3 del artículo 192 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, se entiende por vehículo automotor todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que le sea acoplado.
No quedan comprendidos dentro de esta definición los vehículos que circulan sobre rieles y los vehículos agrícolas e industriales siempre y cuando no circulen por vías o lugares públicos por sus propios medios.
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Vía. De conformidad con lo establecido en la Ley 769 de 2002, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya, entiéndase por vía toda zona de uso público o privado destinada al tránsito de vehículos, personas y animales.
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Víctima. Es toda persona que ha sufrido daño en su salud como consecuencia de un accidente de tránsito, de un evento catastrófico de origen natural, de un evento terrorista o de otro evento aprobado.
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