Definición del Contrato de Capitación - Contratación para los Servicios de Salud - Libros y Revistas - VLEX 705596053

Definición del Contrato de Capitación

AutorMauricio Leuro Martínez - Carolina Gutiérrez Roa
Páginas273-289
A continuación se analiza lo dicho en el Decreto 4747 de 2001, por medio
del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de
servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud
de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones (Ministerio de Salud y
Protección Social. (2007).
Artículo 4°. Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de
salud. Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de ser-
vicios de salud son:
a. Pago por capitación. Pago anticipado de una suma ja que se hace por
persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo,
a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está
constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número
de personas que tendrían derecho a ser atendidas.
b. Pago por evento. Mecanismo en el cual el pago se realiza por las
actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos
prestados o suministrados a un paciente durante un periodo
determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad
de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención,
insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas
pactadas previamente.
CAPÍTULO 21
DEFINICIÓN DEL CONTRATO
DE CAPITACIÓN
CONTRATACIÓN PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
274
c. Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
relacionado por diagnóstico. Mecanismo mediante el cual se pagan
conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos; prestados o suministrados a un paciente, ligados a un
evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La
unidad de pago la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios
prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pac-
tadas previamente.
De acuerdo con lo anterior, se tiene claro que la capitación entonces es una
rmula en la cual la aseguradora, responsable por el aseguramiento de su
población, debe hacer entrega de las bases de datos actualizada (con la población
y sus novedades, con el perl epidemiológico y la ubicación geográca) para ser
atendida en la modalidad de capitación por la entidad prestadora de servicios,
mediante la aplicación de la siguiente fórmula matemáti ca, teniendo en cuenta la
tarifa pactada:
BD x % UPC = pago anticipado
Si la normatividad del Sistema General de Seguridad Social en salud, especial-
mente el Decreto 4747 de 2007, establece este mecanismo de pago, no puede
contrariarse con acuerdo de voluntades que violen esta norma y la norma cons-
titucional y legal del aseguramiento. Por lo tanto, si el pago es anticipado, se pre-
supone la existencia de una venta de servicio a pagar anticipadamente. Además
de asumir el riesgo nanciero y el riesgo de salud, la entidad aseguradora con-
tratante está en el claro cumplimiento de la representación del usuario por parte
de la EPS, cuando estima y conviene que asigna una entidad prestadora de ser-
vicios de salud para su atención; pero no puede de ninguna forma violar la
libre escogencia del usuario, establecida por la Ley 100 de 1993 y Ley 1122 de
2007 y SS, entonces no es la IPS la responsable de la no asistencia del usuario
a la atención contratada bajo modalidad de capitación y aun no pueden ser las
metas de cumplimiento —del asegurador (EPS)— una limitante para el pago de
lo pactado, pues es la EPS la encargada de asegurar e inducir —demanda indu-
cida— a los usuarios al asistir a las actividades de promoción y prevención. De
ninguna forma ni constitucional ni legal ni convencional ni mediante acuerdo
de voluntades es válido y legal que la entidad prestadora pueda asumir el asegu-
ramiento ni la demanda inducida y mucho menos poder cumplir con metas de
proyección de la cobertura de aseguramiento en salud de una EPS.
Para hacer claridad en el verdadero concepto del mecanismo de pago por
capitación, la Corte Constitucional hace una relación de las normas que integran
este tipo de contrato.

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