Dubberly Finch vs. Humanavivir S.A y otro. Padre de familia en representación de su hija Vs. Empresas prestadoras de salud. Sentencia T-038-2005
Una EPSno puede negar a una persona la prestación de se rvicios médicos excluidos del plan adicional de salud, pero incluidos en el POS, argumentando que éstos fue ron ordenados por un médico adscrito a una compañía de medicina prepagada , sin violar el derecho a la integridad física y a la salud del paciente .
Lo anterior, teniendo en cuenta que l a fórmula expedida por el médico tratante adscrito a la entidad prestadora de planes adicionales de salud con la cual una persona celebra un contrato, es suficiente cuando se reúnan las siguientes condiciones:
i) Que l a adscripción del médico tratante a la entidad prestadora del plan adicional de salud no haya sido cuestionada ni esté en duda;
ii) Que la entidad prestadora del plan ad icional de salud no controvierta la necesidad y/o la pertinencia del servicio médico ordenado por el médico tratante; y
iii) Que la EPSa la que se encuentra afiliado el paciente no siga un procedimiento científico para desvirtuar la necesidad y/o la pertinencia de lo ordenado por el médico tratante.
(...) Teniendo en cuenta las especificidades propias del caso objeto de revisión, esta Sala de Revisión considera que la fórmula expedida por el médico tratante, adscrito a la entidad prestadora de planes adicionales de salud, con la cual el accionante celebró un contrato, en la que se ordene a un paciente servicios médicos excluidos del plan adicional de salud, pero incluidos en el POS, es suficiente cuando se reúnan las siguientes condiciones:
i) la adscripción del médico tratante a la entidad prestadora del plan adicional de salud no haya sido cuestionada ni esté en duda; ii) la entidad prestadora del plan adicional de salud no controvirtió la necesidad y/o la pertinencia del servicio médico ordenado por el médico tratante; y
iii) la EPSa la que se encuentra afiliado el accionante no siguió un procedimiento científico para desvirtuar la necesidad y/o la pertinencia de lo ordenado por el médico tratante. Este procedimiento científico ha de hacerse sin el ánimo de dilatar la autorización de los servicios y debe tener el peso suficiente para desvirtuar lo ordenado por el médico tratante, como se dijo en la sentencia T-344 de 2002.
(...)
Al revisar estos requisitos frente al caso particular de Rachel Marie, se tiene que i) la adscripción de su médico tratante a Humana S.A. Compañía de...
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