Función y operación del aseguramiento en salud
| Autor | Mauricio Leuro Martínez - Irsa Tatiana Oviedo Salcedo |
| Cargo del Autor | Médico Cirujano - Enfermera. Especialista en Gerencia de las Organizaciones de Salud |
| Páginas | 7-32 |
Para el proceso de venta de servicios de salud, es muy fácil establecer como
único objetivo generar una factura por la prestación del servicio; pero antes de
profundizar en el tema, es necesario que todos los actores comprendan cómo
funciona el aseguramiento y sus responsabilidades. La crisis del sector de la salud,
la crisis de las entidades de salud, no es más que el reejo del desconocimiento
de la normatividad, la inadecuada aplicación de las normas del sistema y el abuso
de ese desconocimiento. Primordial resulta entender el aseguramiento en salud
como una función indelegable, a cargo de las entidades aseguradoras, función que
las responsabiliza de asegurar a los usuarios, a contratar a las IPS para brindar la
atención en salud y las obliga a responder nancieramente por esas prestaciones.
A partir de esta visión se cambia la delegación que el asegurador le hace a la
IPS en la demanda inducida, del cobro de copagos y cuotas moderadoras, del
cumplimiento de metas, de la delegación de recobros y descuentos de la capitación
y principalmente de la generación de objeciones infundadas e ilegales, todo dado
por la inaplicación de las normas legales de la seguridad social.
La Empresa Promotora de Salud –EPS-, de acuerdo con la normatividad
establecida en la Constitución Política de Colombia, la Ley 100 de 1993, la Ley
1122 de 2007 y Ley 1438 de 2011 y en su función indelegable de aseguramiento8,
8 Ley 1122 de 2007, Artículo 14. Aseguramiento.
Capítulo 2
Función y operación del
aseguramiento en salud
8 FACTURACIÓN & AUDITORÍA DE CUENTAS EN SALUD
tiene la responsabilidad de contratar con Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud –IPS - o con profesionales independientes (Artículo 156, literales i, y k,
Ley 100 de 1993), para brindar la atención de sus usuarios. Dicha prestación de
servicios de salud se da en el marco del contrato de atención en salud, también
contemplado dentro del contrato de aseguramiento, contrato asistencial o
contrato de atención médica de acuerdo con el negocio jurídico establecido entre
las partes actoras del sistema, como son la EPS, la IPS, los profesionales de la
salud y demás personal y el usuario. La relación es contractual en la medida del
aseguramiento en salud, y para ello se hace necesario la suscripción de contratos
entre las partes, como ya se había dicho, relación que cumple con todos los
requisitos de la contratación desde el punto de vista jurídico, como son sus
elementos (esenciales, naturales y accidentales) y todas sus responsabilidades
enmarcadas en el ordenamiento legal colombiano.
No se puede dejar a un lado el principio de buen fe contractual, según el cual,
enseña que los contratos obligan no sólo a lo que en sus textos establece, sino
también a todas aquellas cargas que nacen de la naturaleza del contrato y de la
lealtad contractual que las partes deben ofrecerse, como lo ordena el Artículo 1603
del Código Civil. Por esta circunstancia, existe todo un catálogo de obligaciones
y reglamentaciones contractuales implícitas, de obligatorio cumplimiento para
las partes, que sirve de sistema integrador del contrato. Estas obligaciones han
sido denominadas deberes secundarios de conducta y su inobservancia es fuente
generadora de daños resarcibles.
Dentro de esas obligaciones originadas de la buena fe contractual se encuentran,
según la doctrina: 1. Obligación de seguridad: se reere a la carga que tienen los
contratantes de acompañar el cumplimiento de su obligación principal de cuyo
cumplimiento se deriva la garantía de la integridad de la contraparte. 2. Obligación
de información: Se aplica en aquellos contratos en los que una de las partes es
conocedora de un ramo de negocios especíco y la otra busca ser cliente de ese
ramo. 3. Obligación de reserva. Consistente en mantener la condencialidad entre
las partes 4. Obligación de delidad. Es el respeto del cuidado de la información y
procesamiento entre ambas partes.
Esta obligaci ón de aseguramiento lleva a las EPS y las IPS, junto con los profesionales
de la salud, a cumplir con diligencia y cuidado, con calidad y dentro del marco
del riesgo en salud, con toda la obligación para una adecuada atención de sus
usuarios. Están obligadas a cumplir con un sistema de calidad que permita evaluar
el actual estado de sus entidades contratantes o de sus profesionales contratados
y, por otro lado, son responsables en unos casos de manera directa y en otros
casos, indirectamente -civilmente- de todos aquellos sucesos o eventos que quedan
enmarcados dentro del riesgo de salud, contemplado en el Artículo 14 de la Ley
1122 de 2007 –Aseguramiento-. Contemplado ello dentro de la cadena homogénea
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