Gaceta del Congreso del 04-05-2006 - Número 97PPDPL (Contenido completo)
| Fecha de publicación | 04 Mayo 2006 |
| Número de Gaceta | 97 |
GACETA DEL CONGRESO 97 Jueves 4 de mayo de 2006 Página 1
IMPRENTA NACIONAL DE COLOMBIA
www.imprenta.gov.co
SENADO Y CAMARA
AÑO XV - Nº 97 Bogotá, D. C., jueves 4 de mayo de 2006 EDICION DE 56 PAGINAS
DIRECTORES:
REPUBLICA DE COLOMBIA
RAMA LEGISLATIVA DEL PODER PUBLICO
C A M A R A D E R E P R E S E N T A N T E
S
ANGELINO LIZCANO RIVERA
SECRETARIO GENERAL DE LA CAMARA
www.camara.gov.co
EMILIO RAMON OTERO DAJUD
SECRETARIO GENERAL DEL SENADO
www.secretariasenado.gov.co
P O N E N C I A S
G A C E T A D E L C O N G R E S O
I S S N 0 1 2 3 - 9 0 6 6
PONENCIA PARA PRIMER DEBATE AL PROYECTO DE LEY
NUMERO 052 DE 2004 SENADO Y 179 DE 2005 CAMARA
por la cual se hacen modificaciones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan normas orgánicas en materia de recursos y
competencias de conformidad con los artículos 48, 49, 356 y 357 de la
Constitución Política, y sus Proyectos acumulados 19, 31, 33, 38, 54,
57, 58, 98, 105, 115, 122, 148 y 151 de 2004 Senado.
Bogotá, D. C., 26 de abril de 2006
Doctor
MIGUEL A. DURAN GELVIS
Presidente Comisión Séptima Constitucional
Cámara de Representantes
Ciudad.
Distinguido doctor:
En cumplimiento de la honrosa designación que me hiciera la Pre-
sidencia de la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes,
allego ponencia para primer debate al Proyecto de ley número 052
de 2004 Senado y 179 de 2005 Cámara, por la cual se hacen modi-
ficaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se
dictan normas Orgánicas en Materia de recursos y competencias de
Política, y sus Proyectos acumulados 19, 31, 33, 38, 54, 57, 58, 98,
105, 115, 122, 148 y 151 de 2004 Senado.
Cordialmente,
Germán Aguirre Muñoz,
Honorable Representante por Risaralda.
PONENCIA PARA PRIMER DEBATE AL PROYECTO
DE LEY NUMERO 052 DE 2004 SENADO
Y 179 DE 2005 CAMARA
por la cual se hacen modificaciones en el Sistema General de Segu-
ridad Social en Salud y se dictan normas orgánicas en materia de
recursos y competencias de conformidad con los artículos 48, 49, 356
y 357 de la Constitución Política, y sus Proyectos acumulados 19, 31,
33, 38, 54, 57, 58, 98, 105, 115, 122, 148 y 151 de 2004 Senado.
Antecedentes Históricos:
El sistema de salud
“A principios de la década del 70 en Colombia existían tres for-
mas de prestación de servicios que organizaban la institucionalidad
del sector salud: el aseguramiento, el sistema público y la prestación
privada. Esta segmentación establecía servicios diferenciales para
los distintos grupos de población dando lugar a las desigualdades en
el acceso a los servicios de salud, debido principalmente a barreras
económicas.
En 1973 se organizó el Sistema Nacional de Salud de manera cen-
tralizada y orientó su accionar a garantizar servicios asistenciales a
toda la población. La pretensión del Sistema fue articular las tres
formas de prestación de servicios que existían.
La Nación ejercía las funciones de dirección, financiación y con-
trol mediante el Ministerio de Salud, desconcentrando la adminis-
tración de personal y de las instituciones de salud en los Servicios
Seccionales de Salud.
“El Sistema Nacional de Salud no era un servicio único de salud
al estilo inglés, ni parecido al sistema integrado chileno de comien-
zos de los años 70. Era un sistema que pretendía, desde la perspec-
tiva biologicista de la Teoría General de Sistemas, TGS, contar con
una “cabeza” o dirección de un sistema funcional constituido por
tres subsectores que aceptaban el legado del pasado: un subsector
denominado “oficial” para los pobres, a cargo del Estado; otro de-
nominado “seguridad social”, para los trabajadores formales; y otro
denominado “privado” para los ricos. Esto significa que la lógica
de este sistema sostenía las viejas diferencias según la capacidad de
pago de las personas. Se suponía que los conectores serían, como en
los organismos vivos, unos subsistemas funcionales comunes para
los tres subsectores, tales como el de información, el de recursos
humanos, el de planeación, etc.”1.
La lógica que organizaba el Sistema Nacional de salud en el sub-
sector oficial obedecía a subsidiar la oferta garantizándole a las ins-
tituciones públicas y sin ánimo de lucro presupuestos históricos, in-
dependiente de la cantidad y calidad de los servicios prestados. El
Sistema estaba organizado por niveles de atención de acuerdo con el
nivel de complejidad, siendo el primer nivel el de menor especiali-
zación correspondiente a los centros de salud y el cuarto nivel a las
instituciones que brindaban servicios especializados. Por lo gene-
1 HERNÁNDEZ, Mario. El debate sobre la Ley 100 del 93: Antes, durante y
después. La Salud Pública Hoy. Universidad Nacional de Colombia. Sede Bogotá.
2003. p 466.
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ral, las instituciones de cuarto nivel eran los hospitales universitarios
que establecían convenios docente-asistenciales con universidades
garantizando así gran parte de los recursos humanos y económicos
para su funcionamiento.
En el subsector privado la prestación de servicios por parte de las
instituciones privadas estaba dirigida a las personas con capacidad
de pago que cancelaban el seguro o la atención.
Por su parte, el subsector del aseguramiento expresaba una con-
quista de mediados del siglo XX por parte de los trabajadores(as)
que condujo a la fundación del Instituto Colombiano de Seguros So-
ciales (ICSS), y la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, como
emblemas del Estado Benefactor.
El ICSS concentraba la mayor oferta de servicios a los emplea-
dos formales, obreros, y empleados de sectores medios, de manera
desigual y funcionaba con recursos producto del acuerdo tripartita
establecido entre el trabajador, el empleador o patrono y el Estado.
Este último incumplió sistemáticamente este acuerdo, lo que es con-
siderado una de las principales causas de la crisis del Instituto Co-
lombiano del Seguro Social2. Por su parte Cajanal prestaba servicios
a los empleados estatales.
En la década de los ochenta, el Sistema Nacional de Salud no
había logrado la articulación y por el contrario las barreras entre los
subsectores se profundizaban. En el subsector oficial, la crisis se
agudizó debido a la centralización excesiva en la toma de decisiones,
presupuesto decreciente por el impacto de las medidas de ajuste pro-
movidas por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional,
la crisis hospitalaria progresiva, atención primaria en salud reducida
al primer nivel de atención.
La crisis del subsector de la seguridad social obedece a la total
autonomía, el clientelismo, y los sobrecostos. El subsector privado,
siguió su ruta de expansión sin regulación alguna capturando po-
blación de altos y medios ingresos a través del seguro privado y la
medicina prepagada (Hernández. 2003:466).
A la par, se impulsa el enfoque de producción social de la salud en
los sistemas locales y en los municipios saludables. Este impulso en
Colombia se realizó a través de la formalización de las competencias
asignando la responsabilidad del primer nivel de atención a los muni-
cipios y el segundo y el tercer nivel de atención a los departamentos.
Esta ley estableció mecanismos específicos para modernizar y reor-
ganizar el Sistema Nacional de Salud con los argumentos de alcanzar
mayor eficiencia en la utilización de los recursos, estímulo al esfuerzo
fiscal de las entidades territoriales, e incorporación de la democracia
participativa en la gestión de la salud y su descentralización.
Sin embargo, el análisis del Sistema de salud mostraba bajas co-
berturas, insuficiencia de recursos frente a una demanda desmedida
y desigualdad en la distribución de beneficios. Aunque se reconoce
que este esquema generó avances importantes en el perfil epidemio-
lógico del país, también produjo problemas de equidad, eficiencia y
calidad del servicio que motivaron su reforma, mediante la promul-
gación de la Ley 100 de 1993.
La Ley 100 de 1993, así, configuró tres capítulos o subsistemas to-
talmente independientes entre sí de acuerdo con el tipo de circunstancia
a paliar: enfermedad (salud), accidentes de trabajo y enfermedad profe-
sional (riesgos profesionales) e invalidez, vejez y muerte (pensiones).
Establece oficialmente dos regímenes con sus respectivos paque-
tes de servicio de acuerdo con la capacidad de pago, y excluye del
aseguramiento a gran parte de la población que no tiene capacidad de
pago, son los denominados vinculados. Con lo anterior, se expresa la
incapacidad del Estado para superar los problemas de segmentación
del Sistema Nacional, pues mantiene servicios diferenciales para
los distintos grupos de población dando lugar a las desigualdades
en el acceso a los servicios de salud, principalmente por las barreras
económicas.
Divide la salud en individual y pública y establece paquetes
POS/PAB, obedeciendo a un concepto de salud como ausencia de
enfermedad y no como bienestar y calidad de vida; restringe las
acciones de salud a la asistencia sanitaria y organiza la respuesta
institucional para responder a eventos por ciclos vitales y por pato-
logías, lo que no necesariamente, reconoce las necesidades sociales
de los sujetos de carne y hueso y de los colectivos. Esta concepción
que subyace al Sistema, profundiza una mirada individualista de la
salud y en ella se pierde el carácter social que ha sido considerado
como uno de los mayores avances conceptuales y sociales en el úl-
timo siglo, y una ganancia de las sociedades que se ha reconocido
a través de la proclamación de los derechos humanos y específica-
mente del derecho a la salud. Más allá de lo anterior, esta tendencia
“individualista” traslada las responsabilidades al sujeto, cuando en
un orden jerárquico el mayor grado de responsabilidad le compete
al Estado como garante de los derechos humanos.” (Reseña Histó-
rica tomada publicación movimiento Nacional por la salud, grupo
Guillermo Ferguson, Ley 100 balance y perspectivas, plataforma
derechos humanos).
La Ley 100 de 1993 hasta la fecha no ha logrado los propósitos
establecidos, de cobertura, y ha permitido que actores del sistema
como las EPS, a través de la construcción de sus propias IPS, han
realizado una integración vertical en desmedro de la Red Pública
hospitalaria, e igualmente es ineficiente la atención al usuario, reali-
zándose prácticas como el retardo injustificado de los prodecimien-
tos quirúrgicos, y el abuso de los trabajadores de la salud imponién-
dole cargas laborales excesivas y mal remuneradas evadiendo las
condiciones contractuales a través de Cooperativas de trabajo aso-
ciado, imponiendo contrataciones con las UPC desventajosas para
las ESE e IPS por ello considera el suscrito que esta reforma debe
encaminarse a regular el actuar de las EPS y a reformar la ARS y
poner la administración del régimen subsidiado en cabeza de entes
Estatales, o el actor que se determine cumpla esta función, así como
ampliar cobertura, unificar el POS, y establecer reglas claras frente
a los subsidios a la demanda, buscar cobertura total con equidad, y
desaparecer o desestimular la contratación por capitación ya que este
ha sido el mecanismo mediante el cual las EPS, han trasladado el
riesgo convirtiéndose en simples intermediarios con jugosas utilida-
des y desnaturalizando su finalidad de aseguradoras y/o por lo menos
regular la integración vertical.
Marco constitucional y normativo:
Como marco normativo tenemos el artículo 1° de la Constitución
Política que define a Colombia como un Estado Social de Derecho,
el artículo 13 que enarbola la igualdad en nuestros derechos, el artí-
culo 48 que establece la seguridad social como servicio público, ar-
tículo 49 que pone en cabeza del Estado la dirección de los servicios
de salud.
Este proyecto es compatible y coherente con las finalidades perse-
guidas al implementarse la Ley 100 de 1993 y con todas las normas
que buscan el desarrollo económico y social del Estado contenidas
en los estatutos laborales y la dispersa normatividad que ha desarro-
llado la Constitución de 1991.
Consideraciones:
El suscrito ponente se aparta de la ponencia mayoritaria, porque
considera que no establece mecanismos suficientes para afrontar los
problemas en cabeza de las EPS, y considero que empresas como
Saludcoop, Coomeva, Salud Total que hoy están dentro de las 100
empresas más grandes de Colombia, gracias al gran negocio que ha
sido para ellas la salud, pueden al igual que las demás EPS, aportar
más a favor del bienestar común de sus afiliados y de la salud en
general para los colombianos, y dado que la Ley 100 a pesar de que
encarna principios de solidaridad, también permite la competen-
cia económica, para que esta competencia no siga en desmedro de
2 …
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la calidad de atención a los usuarios, deterioro de la Red Pública
hospitalaria, desigualdad en los beneficios del POS, considero que
el Congreso de la República no puede desperdiciar la oportunidad
en este proyecto de ley, de equilibrar dicha competencia y es por
ello que considero que en el artículo 18 de este proyecto que regula
la contratación con la Red Pública de prestación de Servicios de
Salud, a pesar de que regule tal como viene del Senado una con-
tratación mínima del 65%, y fija topes en la contratación con la
Unidad de Pagos por Capitación no varía la realidad actual, pues a
pesar de que estos porcentajes en apariencia son elevados, es bien
conocido por los actores del sistema que el desequilibrio económi-
co que actualmente se presenta entre las EPS e IPS o Red pública
Hospitalaria, se encuentra en los servicios de baja complejidad y es
en esta área donde regularmente las EPS contratan especialmente
con la Red Pública, los servicios menos rentables, como por ejem-
plo urgencias, y dejan para sus propias redes la prestación de los
servicios más rentables como por ejemplo consulta y laboratorio.
Consciente el suscrito ponente de que no se puede eliminar la
contratación por capitación que en gran parte es la que permite la
contratación trasladando el riesgo del aseguramiento, dada las per-
versiones actuales del sistema en el flujo de recursos, en donde las
aseguradoras cuando contratan por evento abusan del mecanismo
de las glosas para dilatar el pago de las obligaciones; lo cual fue
subsanado con los Decretos 50 de 2003 y 326 de 2004 para los
pagos por capitación en donde las ARS deben cancelar los servi-
cios en forma anticipada. Sumado a lo anterior se encuentran las
dificultades en los procesos de facturación por parte de las IPS que
no permitirían una ideal contratación por evento o siniestro, como
debe ser el espíritu del aseguramiento en el que el riesgo esté a car-
go del ente asegurador (EPS), considero que para atenuar el daño
que se está generando, en el artículo 18, propongo se eleven el piso
y el techo aprobado en Senado del 45 al 50% en 52 y 58%, respec-
tivamente, más aun teniendo en cuenta que en la mayoría de las
ocasiones las EPS consiguen contratar con la UPC más baja, con
contadas excepciones más alta, logradas por la red pública donde
existe capacidad de negociación bien sea por la coordinación entre
quienes la dirigen o por los servicios que pueden ofrecer como en
el caso de Risaralda, Caldas, Antioquia casos hay contrataciones
con el 58% de la UPC.
Por consideraciones muy semejantes a las de la UPC considero
que es importante en el artículo 27 que regula la integración vertical
en su literal f), incluir los servicios de baja complejidad, pues pro-
hibir la integración solamente para mediana y alta complejidad no
traería cambio a la realidad actual, pues la única EPS que ha estado
construyendo IPS de alta complejidad es Saludcoop.
Además de los aspectos de contratación e integración vertical
que realizo porque son gran parte de la columna de este proyecto,
propongo entre otros que se modifique el artículo 2° de los ejes
del sistema, para que se dé la posibilidad que Empresas Sociales
del Estado, se asocien y puedan asegurar en el régimen subsidia-
do, para que las utilidades obtenidas permitan fortalecer la Red
Pública.
En cuanto a la cobertura universal, propongo que seamos más
ambiciosos y colocando metas definidas en el tiempo para que
se logre una cobertura total libre de iniquidades, tomando de-
cisiones que a futuro unifique POS, se incluya en él las órtesis
y prótesis para la discapacidad, pues esta población debe contar
con la solidaridad de la sociedad en pleno para mejorar su calidad
de vida, más aun que en Colombia no solo se da por enfermedad
común sino por el conflicto armado donde la utilización de armas
como las minas quiebrapatas generan discapacidades físicas y
funcionales, y terminen los subsidios parciales que son factor de
iniquidad pues limita el acceso a un servicio público en condicio-
nes diferenciales que en muchos casos son barreras infranquea-
bles para acceder al servicio, si observamos el siguiente cuadro
podemos ver las variaciones en el aseguramiento que nos lleva a
diferentes conclusiones.
Evolución de la afiliación al sistema régimen contributivo
y subsidiado
Años Total de
población
Afiliados
Régimen
Contributivo
%
Afiliados
Régimen
Subsidiado
% Población
Afiliada
%
Total
Pob.
1998 40.925.138 16.090.724 39.3 8.527.061 20.8 24.617.785 60.1
1999 41.539.011 15.693.138 37.7 9.325.832 22.4 25.018.870 60.1
2000 42.150.820 14.193.311 33.6 9.510.566 22.5 23.703.877 56.1
2001 42.882.040 14.911.730 34.7 11.069.182 25.8 25.980.912 60.5
2002 43.775.839 13.165.463 30.0 11.069.182 25.2 24.234.645 55.2
2003 44.205.200 13.250.400 29.9 11.444.003 25.8 24.694.403 55.7
2004 44.989.000 13.805.201 30.6 14.896.432 33.11 28.701.633 63.7
Fuente: Informes anuales del CNSSS al Congreso de la República. NOTA: Los cortes se
toman a diciembre.
“En el cuadro es visible que el aumento de afiliación se da princi-
palmente en el Régimen Subsidiado, el cual creció notoriamente en
el 2004, como se dijo anteriormente con la implementación de los
subsidios parciales.
Así, expresa el CNSSS la “ampliación de cobertura”: “Esta am-
pliación de cobertura es la más importante registrada desde que se
implementó el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se
pasó de una ampliación de cobertura de 423.944 afiliados en el año
2003 a 3.685.527 nuevos afiliados en el 2004, registrando un incre-
mento de cobertura de afiliación al régimen subsidiado superior al
800%”3.
“El triunfalismo en la ampliación de cobertura, no es otra cosa que
la violación rampante al principio de universalidad, si nos atenemos
todas las personas, sin ninguna discriminación, y la cantidad de
población realmente atendida por los servicios de salud, teniendo en
cuenta todos los niveles de complejidad y el costo requerido para la
atención en los servicios.” Es claro que los subsidios parciales, son
un mecanismo de discriminación a grupos poblacionales de acuerdo
con su capacidad de pago; en el mismo sentido, legaliza la no pres-
tación de todos los servicios y niveles de complejidad al establecer
que la cobertura para los vinculados sólo se dirige hacia atención de
primer y cuarto nivel de atención4 y profundiza aún más las desigual-
dades históricas, pues los más pobres son los que más pagan de su
propio bolsillo por los servicios” (informe Grupo Ferguson).
Objetivamente es evidente que la universalidad solo se puede lo-
grar con el crecimiento económico, pero es ostensible que nos acer-
caríamos más a ella si el Gobierno Nacional muestra voluntad po-
lítica para lograrlo, y esta se concreta si cumple sus compromisos
con el par y passu, respalda iniciativas como las presentadas en este
proyecto para que a partir del 2007 el impuesto a las transacciones
financieras, financie el régimen subsidiado o presente alternativas
diferentes, como liberar los recursos de la salud que se encuentran
en títulos y a cargo del Presupuesto General de la Nación paulatina-
mente, se destinen recursos y estas metas definidas en el tiempo que
propongo incorporar son una exhortación para que fuere el que fuere
el gobierno, sea una política de Estado lograr lo más pronto posible
la universalidad en salud.
Por las consideraciones anteriormente expuestas me permito pre-
sentar la siguiente Proposición.
Proposición
Solicito a la Comisión Séptima de la honorable Cámara de Repre-
sentantes aprobar la ponencia para primer debate al Proyecto de ley
número 052 de 2004 Senado y 179 de 2005 Cámara, por la cual se
hacen modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en
3 Informe anual del CNSSS al Congreso de la República. Julio del 2005.
4 Sistematización Balance Ley 100. Risaralda. Junio de 2004.
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