Gaceta del Congreso del 20-08-2004 - Número 454EA (Contenido completo)
| Fecha de publicación | 20 Agosto 2004 |
| Número de Gaceta | 454 |
GACETA DEL CONGRESO 454 Viernes 20 de agosto de 2004 Página 1
IMPRENTA NACIONAL DE COLOMBIA
SENADO Y CAMARA
G A C E T A D E L C O N G R E S O
AÑO XIII - Nº 454 Bogotá, D. C., viernes 20 de agosto de 2004 EDICION DE 152 PAGINAS
DIRECTORES:
REPUBLICA DE COLOMBIA
RAMA LEGISLATIVA DEL PODER PUBLICO
S E N A D O D E L A R E P U B L I C A
EMILIO RAMON OTERO DAJUD
SECRETARIO GENERAL DEL SENADO
www.secretariasenado.gov.co
E S T U D I O D E A N T E C E D E N T E S
I S S N 0 1 2 3 - 9 0 6 6
ANGELINO LIZCANO RIVERA
SECRETARIO GENERAL DE LA CAMARA
www.camara.gov.co
EVALUACION DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD Y DEL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS
PROFESIONALES DURANTE LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.
CONGRESO DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA
Programa de Fortalecimiento Legislativo
Oficina de Asistencia Técnica Legislativa
Asunto: Estudio de Antecedentes
Tema: Evaluación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y del Sistema General de
Riesgos Profesionales durante los últimos 10
años.
Solicitante: Comisión Séptima de la Cámara de Repre-
sentantes
Pasantes a cargo de: Ana Rita Aguilar Cambindo
Santiago Montejo Villalobos
Luis Ernesto Cañas Cortés
Bajo la mentoría de: Doctor Iván Jaramillo Pérez
Fecha de solicitud: 29 de octubre de 2003
Fecha de asignación: 15 de diciembre de 2003
Fecha de conclusión: 23 de junio de 2004
Breve descripción de la solicitud:
El Presidente de la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes
honorable Representante Pedro Jiménez Salazar, solicitó a la Oficina de
Asistencia Técnica Legislativa, OATL, un estudio sobre el análisis y los
cambios que se han efectuado en los últimos 10 años en materia de salud en los
regímenes contributivos, subsidiados y riesgos profesionales, sus efectos en
materia de cobertura, calidad de los servicios y nivel de las prestaciones
otorgadas a los beneficiarios.
Resumen ejecutivo
Régimen contributivo
I. Introducción y antecedentes del régimen
Según lo define el artículo 48 de la Constitución Política de 1991: “La
Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará
bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios
de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley”.
El sistema de salud que operaba en Colombia antes de 1993 era calificado
de inequitativo e ineficaz tanto en términos de aseguramiento, como en términos
de acceso a los servicios, financiación y asignación de los recursos. En consecuencia,
uno de los principales argumentos en los que se sustentó la necesidad de reformar
el sistema de salud, fue el de buscar un sistema más equitativo, tanto en el
financiamiento como en la prestación de los servicios de salud, por esto se
introdujeron el mercado y la competencia, la Constitución Política autorizó la
desmonopolización de la Seguridad Social. En este sentido, se creó el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, mediante la Ley 100 de 1993.
Dentro de la reingeniería institucional que se llevó a cabo, se creó el régimen
contributivo, dirigido a la población con capacidad de pago, el cual es un conjunto
de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), cuando tal vinculación se hace a
través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico
previo financiado directamente por el afiliado, cuando se es trabajador independiente
o en concurrencia entre este y su empleador, cuando es asalariado.1
II. Características generales
Todo trabajador colombiano y su familia están obligados a afiliarse a una
EPS de su elección, a declarar sus ingresos laborales y a aportar al sistema el
12% sobre ellos, bien sea en conjunto con su patrón, quien debe aportar dos
terceras partes, o totalmente cuando se trata de un trabajador independiente.
Para el trabajador dependiente su aporte mínimo se hará sobre el monto de unos
ingresos equivalentes a un salario mínimo legal vigente y para el independiente
sobre 1.5 salarios mínimos. Las EPS recibirán una UPC o prima ajustada por
riesgo por cada afiliado destinada a financiar la prestación de servicios.
Estos recursos, los cuales se configuran como una contribución sobre la
nómina que administra el Fosyga constituyen la fuente financiera para sufragar
los costos del Plan Obligatorio de Salud, POS, que cubre al cotizante y a su
grupo familiar, así como para atender los pagos de incapacidades y licencias de
maternidad y los programa de promoción y prevención sobre la misma
población. Además ayuda a financiar la afiliación de población pobre al
régimen subsidiado, cuando sus ingresos son iguales o superiores a 4 smlmv.
Con la Ley 100 de 1993 se aumenta la cotización del 7% al 12% para poder
cubrir de esta forma a la familia de los trabajadores y pensionados de los
sectores público y privado en todo el país, al tiempo que se convierte en
obligatoria la afiliación de trabajadores independientes con capacidad de pago
y sus familiares, que no lo eran hasta 1993.
La afiliación al sistema es obligatoria y persigue en esencia dos objetivos:
lograr que todos los colombianos estén cubiertos con un seguro de salud y
1Artículos 202, 203 y 204 de la Ley 100 de 1993.
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garantizar su financiación mediante el pago de la cotización aplicada a los
ingresos de los trabajadores.
Pasando al tema de la cotización la Ley 100 de 1993 establece un máximo
del 12% del salario base de cotización, el cual no podrá ser inferior al salario
mínimo. Dos terceras partes de la cotización estarán a cargo del empleador y
una tercera parte a cargo del trabajador. Si son trabajadores dependientes el
patrono cotiza el 66% de ese valor y el trabajador el 33% restante. Si son
trabajadores independientes asumen solos su cotización. En este último caso,
el salario base de cotización no puede ser inferior a 1.5 salarios mínimos legales
vigentes. Un punto de la cotización será trasladado al Fondo de Solidaridad y
Garantía para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen
subsidiado.
En cuanto al financiamiento del sistema, y de acuerdo con lo establecido en
el artículo 218 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 1º del Decreto 1283 del 23
de julio de 1996, el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, es una cuenta
adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por encargo fiduciario
(actualmente el encargado de esta labor es el Consorcio Fisalud), sin personería
jurídica ni planta de personal propia. Este ente es el encargado de la administración
de los recursos del Sistema, y encarna la responsabilidad del Estado en su
financiación y organización, quien además delega en las EPS el recaudo y
manejo de los recursos, lo que por ley, son propiedad del Sistema. Finalmente,
el Fosyga está constituido por cuatro subcuentas: De compensación, de
solidaridad, de promoción de la salud, y de eventos catastróficos y accidentes
de tránsito.
La Unidad de Pago por Capitación, UPC, es una variable económica
compleja que condiciona tanto la atención de salud dentro del Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS), como a cada uno de sus agentes y es uno
de los pilares sobre los que se mueve todo el Sistema. De su valor depende el
equilibrio mismo de todo el sistema de salud –planes de beneficios y Fosyga–
y el de todos quienes participan de manera directa. Esta Unidad de Pago por
Capitación corresponde al valor anual que reconoce el Fosyga a la EPS por cada
uno de los afiliados al SGSSS. Es decir, es el monto anual que se emplea en
servicios médicos por cada persona de la población afiliada, ajustado según
sexo, edad y ubicación geográfica que se determina para un paquete de
beneficios, en este caso el POS.
En este esquema, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son el centro
financiero: Recaudan la cotización, descuentan la capitación correspondiente a
cada uno de sus afiliados y administran el plan de salud para estos mediante la
prestación directa o la contratación de servicios con otros agentes. Las EPS actúan
entonces en el marco de un contrato público implícito, son delegadas por el Fondo
de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y hacen parte de un mercado altamente
regulado en donde el producto (POS), el precio (UPC) y ciertas pautas para la
entrada y operación en el sistema están determinados por las normas.
Es vital reconocer la importancia del mecanismo de “compensación” dentro
del régimen contributivo, ya que este permite que 6.5 millones de los afiliados
que están autofinanciados por sus cotizaciones, compensen a través de “un
subsidio cruzado” a los 6.6 millones de afiliados que por estar dentro de EPS
con una densidad salarial baja y una densidad familiar alta son consideradas
como deficitarias y no alcanzan a cubrir la financiación del POS.
A partir de la reforma se creó la figura de las Instituciones Prestadoras del
Servicio, IPS, las cuales se encargan de la prestación de los servicios de salud
a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea dentro
de una EPS o fuera de ella. Las IPS deben tener como principios básicos la
calidad y la eficiencia y no podrán discriminar en su atención a los usuarios.
En 1993, la arquitectura de la reforma incluyó la transformación de los
hospitales públicos en empresas sociales del Estado (ESE), figura jurídica que
designa una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería
jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa. Así, el hospital se
vincula con el poder territorial departamental y municipal, se reduce el poder
nacional sobre el hospital público y se generan nuevas tensiones entre esos tres
niveles que repercuten en él.
Para garantizar el acceso al POS de sus afiliados, las EPS pueden prestar
directamente o contratar los servicios de salud con las IPS y los profesionales.
Cada EPS debe ofrecer a sus afiliados varias alternativas de acceso a las IPS.
El plan de beneficios es el conjunto de actividades, procedimientos y
suministros que el SGSSS brinda a las personas, con el propósito de mantener
o recuperar su salud. Dentro de este encontramos el Plan Obligatorio de Salud
(POS) que está integrado por acciones individuales de promoción de la salud,
prevención de la enfermedad, atención de la enfermedad general, diagnostico,
tratamiento y rehabilitación y la provisión de medicamentos esenciales, así
como el reconocimiento de un subsidio económico por incapacidad temporal
derivada de enfermedad general y maternidad.
Cada vez que se utilicen cierto tipo de servicios, en especial aquellos en los
cuales influye la decisión del usuario para solicitarlos, el trabajador y sus
familiares deberán cancelar una cuota moderadora que tiene como finalidad
racionalizar el uso de los servicios de salud. Sus familiares realizan un pago
adicional denominado copago al utilizar el resto de los servicios, que serán
destinados a complementar su financiación. En ambos casos sus montos están
definidos como un porcentaje aplicado sobre el valor del servicio, sujeto a unos
topes máximos ordenados por la ley para evitar que se conviertan en un
obstáculo para acceder al servicio.
III. Ordenamiento legal básico
El funcionamiento legal del régimen contributivo está enmarcado en la Ley
100 de 1993, la cual determinó que los objetivos del SGSSS son regular el
servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la
población al servicio en todos los niveles de atención. Las competencias y la
organización para la prestación pública de los servicios de salud en los aspectos
no cobijados en esta ley se rigen por disposiciones de la Ley 10 de 1990 y la Ley
715 de 2001.
En cuanto a los decretos se hará una breve descripción de acuerdo con la
temática preponderante. En primer lugar, y por importancia se encuentra el
Decreto 806 de 1998 el cual establece las reglas generales sobre afiliación y
cotización al Régimen de Seguridad Social en Salud, especifica los planes de
beneficio, su prestación y financiación, adicionalmente reglamenta la cobertura
familiar y la movilidad dentro del sistema. En este mismo tema encontramos el
Decreto 1703 de 2002 mediante el cual se adoptan medidas para promover y
controlar la afiliación y el pago de aportes en el SGSSS, también reglamenta las
condiciones para la afiliación colectiva. Recientemente se expidió el Decreto
516 de 2004 el cual instituye normas adicionales para la afiliación colectiva a
través de agremiaciones y establece un nuevo ingreso base de cotización para
los trabajadores independientes.
para la actividad del Fosyga y reglamentan el funcionamiento de cada una de
las cuatro subcuentas. Adicionalmente establecen parámetros para la eficiencia
en el manejo de los recursos y para el uso y destino de los diferentes
rendimientos financieros
IV. Datos estadísticos
El sistema de salud que operaba en Colombia antes de 1993 era calificado
de iniquitativo tanto en términos de aseguramiento, como en términos de acceso
a los servicios, financiamiento y asignación de los recursos. En efecto, de
acuerdo con datos de la encuesta nacional de hogares adelantada en septiembre
de 1992, cerca del 45% de la población colombiana urbana y el 80% de la
población rural no estaba protegida por ningún sistema de aseguramiento y
dependía de los servicios prestados por las entidades públicas de salud o por el
sistema “informal” y privado de salud.
En términos de financiamiento también existían grandes iniquidades; por
ejemplo, mientras que el gasto privado promedio en salud representaba, para el
20% más rico de la población 1.4% de sus ingresos, esta proporción era más de
5 veces superior entre el 20% más pobre de la población (7.5%). Ahora bien,
la iniquidad no sólo existía entre pobres y ricos sino también en términos
geográficos. La iniquidad en la distribución geográfica de los recursos de salud
ha sido mencionada en estudios anteriores tanto para el período prerreforma
como después de la reforma.2
Los cambios en los últimos años en los promedios e iniquidades son
especialmente marcados en la afiliación –hacia una mayor cobertura con
mayor equidad– tanto entre zonas urbana y rural como dentro de cada zona.
La afiliación total pasa de 29,1% en 1995 a 58,1% en el 2000. Durante este
período la brecha entre el campo y la ciudad, en materia de afiliación, se
cierra de manera significativa, pues los avances son mayores en la zona
rural que en la urbana. Así, mientras en la zona urbana, la afiliación aumentó
de 38,8% al 60,7% entre 1995 y el 2000; en la zona rural se pasó de 8,6%
al 51,6%.3
2Documento 39. Evolución de la equidad en el sistema colombiano de salud, ONU-CEPAL, mayo
2001.
3Documento 34.La equidad en el sector salud: Una mirada de diez años. Estudio realizado por:
Cede-universidad de los Andes centro de gestión hospitalaria.
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Un estudio de Fedesarrollo y la Fundación Corona mostró que la no
afiliación del sector informal urbano y rural podría estar ocasionando una
pérdida de recursos que permitiría afiliar a cerca de 2,4 millones de pobres
adicionales. Este mismo estudio identificó que por subdeclaración y no
afiliación en el sector formal se estarían dejando de afiliar cerca de 800 mil
pobres más.
Mientras el promedio de afiliación en el 2000 es de 61% en las zonas
urbanas, solamente llega al 52% en las zonas rurales; allí las principales razones
de no afiliación y también en los grupos urbanos pobres son factores económicos.
Esto refleja que, aun después de la reforma, las condiciones socioeconómicas
tienen un efecto sobre el acceso potencial (capacidad de uso) de los servicios
de salud y, por lo tanto, en la salud de las personas.4
En el régimen contributivo, se rompió el monopolio del ISS con la incursión
rápida de un poco más de 30 EPS, número que prácticamente se conserva. Entre
estas entidades, hay tres de naturaleza privada que se destacan por aumentos
notorios en su participación en el mercado Saludcoop, Coomeva y Susalud.
En Colombia operan hoy 38 entidades en el régimen contributivo: 26 EPS
(sin Unimec) y 12 Entidades Adaptadas. La Supersalud autorizó a las EPS hasta
mayo de 2003 para afiliar a 32.529.337 personas. Según el Informe, “comparando
el potencial de afiliación con el promedio mensual de 13.165.463 afiliados
compensados, las 26 Entidades Promotoras de Salud han utilizado apenas el
40% de la capacidad de aseguramiento”. El problema radica en la atención de
las personas que viven en zonas apartadas y con alta dispersión poblacional, lo
que hace escasa la oferta de EPS en esos territorios, caso de los nuevos
departamentos. Al año 2002, el 72.6% de los usuarios estaban en EPS privadas,
mientras a las EPS públicas –como el Seguro Social (ISS)– solo están afiliados
26.3%, cuando en el 2001 la relación era de 66.9% privadas a 31.8% públicas.
Sin embargo, la EPS con más afiliados continuaba siendo el ISS con 2.979.466
personas y le seguía Saludcoop con 2.268.517; Coomeva con 1.381.768;
Susalud con 747.956; Salud Total 713.481, Famisanar 635.048 y Caprecom
con 68.576 usuarios.5
Al analizar el comportamiento de las entidades respecto a la distribución del
mercado, se percibe que el régimen contributivo presenta una relación directa
entre las categorías de los municipios y la distribución de los afiliados a las EPS
privadas, pues la tendencia de estas es a concentrarse en las regiones de mayor
desarrollo económico. Por su parte, las EPS públicas tienen una distribución
más uniforme y, a diferencia de las primeras, hacen más presencia en los
municipios de menor nivel económico. Este resultado es consistente con el
hecho de que las EPS públicas poseen la mayor cobertura geográfica en el país,
como es el caso del ISS, quien presta servicios en el 76.9% de los municipios.6
V. Aspectos financieros
El equilibrio del SGSSS se basa fundamentalmente sobre el buen
funcionamiento del componente financiero, es decir que el comportamiento de
las diferentes subcuentas del Fosyga determinan no solo la viabilidad financiera
de los diferentes actores del sistema, ya sean EPS o IPS, sino que también afecta
variables como la cobertura, la promoción y prevención, y la solidaridad con
el régimen subsidiado.
En el caso del régimen contributivo, la situación financiera se ha tornado
preocupante en los últimos años y es así como el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud reconoció que la vigencia del año 2001 ha sido “la más crítica en
lo que ha transcurrido del nuevo sistema de salud” (CNSSS, 2002:19). Si bien a
diciembre 31 de 2001 el déficit de la cuenta de compensación del Fondo de
Solidaridad y Garantía, Fosyga, ascendió a $167.000 millones, se advertía que
aún faltaba ajustar la compensación del ISS y Cajanal, lo que podría incrementar
esta cifra en otros $51.000 millones. Este déficit se encuentra explicado,
principalmente, por el aumento de la densidad familiar o el número de beneficiarios
por cada cotizante, el cual pasó de 2.48 en 2000 a 2.51 en 2001. Además, aunque
no se menciona en el Informe, es importante tener en cuenta que la crisis del
empleo afecta los ingresos por la tendencia de la masa salarial a crecer por debajo
de la inflación, así como a la inestabilidad del empleo, siendo más frecuentes las
personas que cotizan períodos inferiores al año y con remuneraciones por debajo
de la necesaria para mantener el equilibrio.
Es importante destacar que el déficit en el régimen contributivo se ha
cubierto en los últimos tres años con los resultados positivos de los primeros
años y aún se poseen recursos para sortear un poco más de déficit. Además, para
amortiguar la situación de 2002, se aumentó la UPC en 4%, lo cual significa una
reducción real de 2%, y se redujo la asignación de recursos para la cuenta de
promoción y prevención del 0.5% al 0.16% del ingreso base de cotización.
Estas dos medidas reportan un ahorro de cerca de $180.000 millones.7
Con estas consideraciones sobre el equilibrio financiero del régimen
contributivo, se nota que la crisis financiera aparece en el año 2000, cuando la
Subcuenta de Compensación arroja un saldo negativo entre el superávit de
recaudos y el pago por compensación entre el Fosyga y las EPS y adicionalmente
el volumen de las cotizaciones no alcanzan a financiar el costo de las UPC.
Entre 1996 y 1999, los saldos netos fueron positivos, lo cual permitió realizar
inversiones de rendimientos financieros y conservar unas reservas para atender
períodos de déficit.
Se esperaba que el régimen contributivo continuará evolucionando bajo
estas condiciones, o por lo menos, que si se presentara un déficit, este no fuera
muy prolongado o intenso. Sin embargo, el entorno macroeconómico cambió,
aumentaron el desempleo y la informalidad, lo cual generó un detrimento del
IBC (ingreso base cotización) y una reducción en el monto total de las
cotizaciones, al tiempo que se presentaba un aumento en la densidad familiar.
Además del desequilibrio financiero a nivel macro, un problema muy preocupante
se refiere al estancamiento de la cobertura, como proporción de la población del
país, y su reducción en relación con los ocupados. En efecto, por una parte, la
cobertura es apenas del 31% de la población total, con una diferencia cada vez
menor con la que se tenía al momento de expedirse la Ley 100 (22%), cuando
no se cubría a la familia del cotizante; por otra parte, como proporción de la
población ocupada, la cobertura descendió en más de tres puntos porcentuales
en los últimos dos años, lo cual muestra la discrepancia estructural entre empleo
y seguridad social.
Como dice el Ministerio de la Protección Social en su Plan Estratégico para
el Cuatrienio 2002-2006: “La estabilidad financiera del régimen contributivo
está amenazada por el impacto de la recesión económica que genera desempleo,
subempleo e informalidad, lo cual reduce los ingresos de los afiliados al
régimen y aumenta la tasa de dependencia. A esto se suma la alta evasión y
elusión de aportes. La evasión de trabajadores dependientes se estima en $430
mil millones y la de ocupados en más de varios billones de pesos. Del total de
ocupados solo el 45% está afiliado. Los dependientes no afiliados de sectores
como industria, construcción, comercio y servicios representan el 11% total de
trabajadores con empleo.”8
En definitiva, se enfrenta un dilema a la hora de sostener el régimen
contributivo: o se busca mantener el equilibrio financiero, a costa incluso de una
reducción en la cobertura y de una mayor exclusión social, o se busca conservar
y aumentar la cobertura combinando fuentes de financiamiento y, en últimas,
modificando la fuente de financiamiento.
VI. Jurisprudencia
Cuando se tutela por motivos de salud, se invoca fundamentalmente el
derecho a la vida o el derecho a la salud como conexo a uno de los derechos
fundamentales de los colombianos. Ese terreno jurídico es de difícil definición
y ha supuesto la oportuna y eficaz resolución de miles de demandas legítimas
de parte de los ciudadanos, pero también se ha prestado para la confusión y para
lo que se ha venido llamando “la judicialización” de la salud.
Para finales del año 2000, el Fosyga ejecutó $4.158 millones para cubrir
tutelas; en el año 2001 la cifra ascendió a $4.960 millones, ya para el año 2002
se ejecutaron $23.963 millones y para este año se tienen apropiados $60.000
millones que según parece van a ser insuficientes, lo que demuestra un
crecimiento geométrico de la situación y coloca en serio peligro la estabilidad
financiera del sistema.9
Por lo general las altas cortes han terminado ampliando el alcance del POS
en beneficio de unos pocos pero en detrimento de la entereza del sistema de
aseguramiento y de los mecanismos de acceso. Para el caso, tanto el Fosyga
como las EPS son los que más vulnerabilidad presentan ante el fenómeno de
crecimiento de este tipo de demandas, y en algunos eventos, un solo fallo
millonario y equivocado podría colocarlos en una gran dificultad financiera,
comprometiendo no solo la estabilidad de los actores sino también de la
totalidad del sistema.
4Documento 34. La equidad en el sector salud: Una mirada de diez años. Estudio realizado por:
Cede-Universidad de los Andes centro de gestión hospitalaria.
5Periódico El Pulso, Edición septiembre de 2003.
6Documento 32. Observatorio de la seguridad social, Universidad de Antioquia, Medellín
septiembre de 2001, número 2.
7Documento 32. Observatorio de la seguridad social, Universidad de Antioquia, Medellín
septiembre de 2001, número 4.
8Documento 40. Evaluación de la reforma de salud colombiana, CENDEX, Bogotá, D. C., marzo
de 2003.
9Periódico El Pulso, Edición agosto de 2003.
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