Diferenciación en la prestación de servicios de Medicina Prepagada y Plan Obligatorio de Salud-POS *.
| Autor | Lozano Jim |
RESUMEN DEL CASO
El Sistema Nacional de Salud, que regulaba la atención y coberturas en salud en todo el territorio nacional, se había estructurado como un modelo de operación determinado por el Estado colombiano, unía todas las modalidades de servicios de salud existentes prestados por instituciones tan variadas como empresas privadas, las cuales constituían su propio servicio para sus empleados; ejemplo: cajas de compensación, secretarías de salud, Instituto de Seguros Sociales, hospitales locales, lo que hacía que el Sistema fuera una colcha unida solamente por la normatividad teórica, adoleciendo de elementos que le permitieran llevar a cabo una atención de máxima calidad. La baja oportunidad en la prestación del servicio de salud, al igual que la baja cobertura y las pocas oportunidades de calidad de atención en salud se constituyeron en la base sobre la cual nacerían los servicios de salud prepagados.
Nace entonces Salud Coomeva Medicina Prepagada con diferentes planes y programas y con éxito ante la población colombiana, garantizando comodidad y agilidad, aspectos no encontrados en el Sistema de Seguridad Social del Gobierno. Los cambios introducidos en el sector de la salud, emanados por la corriente que generó la nueva Constitución colombiana de 1991 y la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993, cambiaron radicalmente el modelo de prestación de servicios de salud, creando el denominado Plan Obligatorio de Salud-POS, entrando en escena las empresas promotoras de salud, estableciendo regímenes y normatividad que cubría enfermedades anteriores al ingreso del programa de salud del usuario tomador del servicio y/o su familia (enfermedades preexistentes), generando confusión en los usuarios que mantenían vigentes los dos sistemas: los Planes de Medicina Prepagada y el POS.
Al ser el Plan Obligatorio de Salud un programa de obligatoria afiliación, en contraposición a los Planes de Medicina Prepagada, que son de libre adhesión o compra, se le ha creado confusión al usuario, que realmente no sabe cuál es la cobertura de uno u otro servicio y para quien no es muy clara la obligatoriedad que tiene el POS según la Ley 100 de 1993. Otro elemento que ha contribuido a esta confusión radica en la red de prestadores del servicio: clínicas, hospitales y profesionales de la salud, que establecieron contratos con las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y resolvieron los procesos de atención: citas médicas, realización de exámenes, hospitalización y cirugías para usuarios de ambos regímenes; la gran percepción es que al ocurrir esto se acabó con la diferenciación que mantenían a su favor los usuarios afiliados a los Programas de Medicina Prepagada, como eran la escogencia del médico en horarios apropiados a sus necesidades, la institución, etc.
Unido a lo anterior, se está presentando la problemática de que las EPS sólo se diferencian entre sí en servicio, pues el producto del POS como tal en sus coberturas y tarifas es exactamente igual. Dado lo anterior, las EPS están realizando estrategias agresivas de servicio, tratando de parecerse a las empresas de Medicina Prepagada en oportunidad y comodidad; la ventaja es que el sistema de referencia y contrarreferencia sigue operando igual, así como el tamaño de la red de prestadores (instituciones y profesionales), que es muy limitado para las EPS.
La conclusión final es que el sector del prepago, y en especial Salud Coomeva Medicina Prepagada, tiene, de acuerdo con lo planteado, el reto de establecer una diferenciación evidente frente al Plan Obligatorio de Salud, la que debe ser percibida y valorada por los usuarios, principalmente en las ciudades en las cuales la infraestructura médica no permita un ofrecimiento diferente para cada uno de los servicios.
PALABRAS CLAVES
Salud, sector salud, Coomeva, IPS, Ley 100-1993, prestación de servicios de salud, Medicina Prepagada-PRE, y Plan Obligatorio de Salud-POS.
INTRODUCCIÓN
Desde su nacimiento y creación en 1973, el servicio de salud de la Cooperativa Coomeva fue exitoso. En efecto, la doctora Carmenza Agualimpia desarrolló la primera experiencia empresarial colombiana basada en el aseguramiento en salud, que brindó a través de una red de prestadores, coberturas y atención para el cuidado de la salud y enfermedad, definidas y reguladas mediante un contrato que se suscribió con cada uno de los compradores del servicio.
Para esa época al no existir ningún servicio similar, no había competidor inmediato.
El sistema nacional de salud que regulaba la atención y coberturas en salud en todo el territorio colombiano, se había estructurado como un modelo de operación determinado por el Estado, unía todas las modalidades de servicios de salud existentes prestados por instituciones tan variadas como empresas privadas las cuales constituían su propio servicio para sus empleados, las cajas de compensación familiar que prestaban atención a sus afiliados y sus familias, las secretarías de salud regionales y departamentales que brindaban normatividad y orientación en políticas en salud, así como el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales y la Caja Nacional de Previsión Social, se constituían en las entidades con mayor volumen de afiliación de usuarios que abarcaba tanto la atención en salud como lo referente a las prestaciones económicas esto es: pago de incapacidad, invalidez, vejez o muerte, pensión y jubilación. De otro lado, los hospitales locales y regionales cumplían una labor de atención soportada en las políticas estatales, y su funcionamiento radicaba en los subsidios financieros para la operación, aspectos que marcaron un esquema de trabajo regido por lo que se conoció como el subsidio a la oferta de los servicios que brindaba cada ente hospitalario. Prácticamente el Sistema Nacional de Salud fue una colcha de retazos unida única y exclusivamente por la normatividad teórica que lo regía, adoleciendo de los principales elementos y características que le permitieran llevar a cabo una atención de la máxima calidad y el establecimiento creciente de cobertura poblacional entendida como la disponibilidad y facilidad de acceso a los servicios y que no permitió cumplir con el postulado de: >, surgido en la reunión de Alma-Ata en 1970.
La baja oportunidad en la prestación del servicio, al igual que la baja cobertura y las pocas opciones de calidad de atención en la prestación de los servicios de salud, se constituyeron en caldo de cultivo para el nacimiento del servicio de salud de Coomeva y otros que lo siguieron.
El servicio de salud de Coomeva implementó con rapidez creciente el primer programa de coberturas prepagadas a través del programa denominado >, el cual permitió afiliar a un número importante de personas, familias, grupos empresariales y por supuesto los asociados o cooperados a Coomeva que como entidad cooperativa, proveyó su mercado como meta inicial más importante.
La afiliación al servicio consistió en la suscripción de un contrato con cada persona, familia o empresa, en el cual se definieron las coberturas, establecidas en el 70% de los costos ocasionados con motivo de la atención de un evento de enfermedad, cubriendo Coomeva el 70% de los costos y sin exceder un tope máximo que en caso de ser superado debía ser asumido por el usuario.
La cobertura incluyó los costos generados con ocasión de la consulta médica con médico general, especialistas de las distintas ramas de la medicina, la consulta prestada por otras profesiones de la salud no médicas como: psicología, optometría, nutrición, al igual que los generados en la realización de los exámenes de diagnóstico a saber; laboratorio clínico, radiología, electrodiagnóstico y en fin toda prueba de ayuda diagnóstica que contribuyera al esclarecimiento de un padecimiento, siempre y cuando estuviese aprobado por la sociedad científica respectiva.
Para ello se seleccionaron las principales instituciones privadas para la atención en salud de los departamentos del Valle del Cauca y Antioquia, las que permitieron cumplir las coberturas para la atención en casos de urgencia, hospitalización, cirugía, maternidad, tratamientos de alta complejidad en unidad de cuidados intensivos y rehabilitación.
Los profesionales de la salud cooperados en Coomeva constituyeron así la red de médicos y otros profesionales de la salud encargados de brindar la atención dada su figuración en un listado que se perfeccionó a directorio de profesionales en la medida que otros profesionales de la salud iban ingresando a la cooperativa. Así, durante quince años, con el programa tradicional de salud, Coomeva afilió una población de 120.000 personas que le confiaron el cuidado de su salud, cumpliendo y respondiendo a cabalidad con la atención y enmarcado dentro de los principios cooperativos y de solidaridad.
El modelo fue rápidamente copiado por otras empresas del sector asegurador quienes vieron un potencial interesante para este servicio, motivados en el creciente éxito de Coomeva y la excelente referencia que de éste daban los usuarios.
El ingreso al mercado de nuevos competidores replanteó el monto de la cobertura, las empresas emergentes ofrecieron coberturas al ciento por ciento para comenzar a diferenciarse de Coomeva y así atraer más afiliados, promoviendo la migración de usuarios del servicio de salud de Coomeva a estas nuevas empresas. No tardó mucho Coomeva en reaccionar; su gerente el doctor Gilberto Lotero Muñoz (q.e.p.d.), hacia 1985 introdujo un programa de cobertura al ciento por ciento, y otros de cobertura intermedia con mayor monto que su original programa tradicional y que en monto creciente fueron el programa Clásico, y el programa Plata. También se definieron coberturas especiales para usuarios de sesenta años y más, a quienes por comportar un riesgo mayor de enfermar se les ofreció la opción de tomar el programa de extensión Años Dorados.
Los costos de afiliación al servicio, pagaderos mensualmente por la persona afiliada o por quien contrataba el servicio no eran...
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