Diferenciación en la prestación de servicios de Medicina Prepagada y Plan Obligatorio de Salud-POS *. - Núm. 86, Enero 2003 - Estudios Gerenciales - Libros y Revistas - VLEX 56593108

Diferenciación en la prestación de servicios de Medicina Prepagada y Plan Obligatorio de Salud-POS *.

AutorLozano Jim
  1. ELEMENTOS RELACIONADOS CON EL MERCADO

    Actualmente las empresas que prestan servicios de salud en la modalidad del prepago son Colsanitas y Cafesalud; existen cubrimientos en salud proporcionados a través de pólizas pero cuyas coberturas no son comparables con las ofrecidas en los programas de Medicina Prepagada.

    El mercado de las Medicinas Prepagadas en el país está en una etapa de estabilidad, es decir, no ingresa al servicio población nueva, por el contrario, la población que existe está fluctuando de una entidad de Medicina Prepagada a otra entidad de Medicina Prepagada; cambios que se presentan básicamente por inconformidad con el servicio y/o las coberturas que se ofrecen en los diferentes programas.

    La siguiente es la distribución de la población en las entidades de Medicina Prepagada en el Eje Cafetero:

    Salud Coomeva MP 6.242 usuarios 32.31% Participación en mercado Cafesalud 6.229 usuarios 32.24% Participación en mercado Colsanitas 4.707 usuarios 32.16% Participación en Mercado El excedente de la población está distribuido entre entidades como Colmena con el 3.05% de participación en el mercado y Medisalud con el 0.23% de dicha participación, alcanzando así una población total de usuarios de los servicios de Medicina Prepagada de 19.318 en planes a riesgo.

    La competencia en los programas de Medicina Prepagada está dada por la cobertura en salud en diferentes aspectos que se ofrecen al cliente y por el costo del servicio (guerra de precios); las coberturas y los precios de los diferentes programas varían dependiendo de los programas que decida comprar el cliente, existiendo programas con cobertura del 100% y hasta programas con topes pero más favorables en relación con costos para el cliente.

    La Medicina Prepagada ha sido catalogada siempre como elitista, es un servicio al que pueden acceder personas con estratos socioeconómicos 4,5,6; diferentes al POS cuyo servicio es y debe ser accesible a cualquier estrato socioeconómico. Actualmente las entidades de Medicina Prepagada están complementándose con los servicios que ofrecen las EPS, formando alianzas estratégicas que permitan ofrecer una cobertura mayor al cliente. La ley que exige que cada colombiano tenga el Plan Obligatorio de Salud (POS), sus costos y sus cubrimientos, sumado al hecho de que existen ciudades donde la infraestructura hospitalaria no permite marcar diferenciación (existe una sola institución donde se atienden tanto usuarios de MP como afiliados al POS) han llevado al usuario de Medicina Prepagada a replantear su fidelidad hacia el servicio y optar por quedarse con los cubrimientos y servicios que le brinda el POS, disminuyendo el mercado potencial para las entidades de Medicina Prepagada.

  2. CALIDAD, AUDITORÍA MÉDICA, DECRETOS

    La calidad en la prestación del servicio estuvo regida desde la implementación de la Ley 100 mediante la cual se sentaron las bases para el sistema de garantía de la calidad, involucrando a todos los actores: prestadores, personas naturales, clínicas y hospitales en todos los niveles de atención, centros de diagnóstico como radiólogo, laboratorio clínico, electrodiagnóstico, los procesos y procedimientos en la atención, los diversos modelos de atención, los equipos y recursos tecnológicos y científicos que maneja el sistema y en fin todos los elementos que de una manera u otra se involucran e interrelacionan en la prestación del servicio.

    Ahora bien, considerando los requisitos y requerimientos para la prestación de un servicio con calidad, este decreto estableció un piso o un mínimo para calificar como aceptable a una institución y sus procesos, no permitiendo rangos de calificación y escalonamiento. Con el transcurso del tiempo se vio la necesidad de este escalonamiento y clasificación por rangos, dado que algunas instituciones se encontraron con la posibilidad de la exportación de servicios y venta de los mismos en el exterior, pero se carecía de una acreditación que fuera aceptada a escala internacional como lo exigen los potenciales compradores en el exterior, se hace referencia a certificaciones de calidad otorgadas en alguno de los sistemas de acreditación: norma ISO u otras.

    La apertura económica presentada en Colombia a partir del gobierno del doctor César Gaviria se consideró entonces como una ventana de posibilidades para la venta de servicios en el exterior. Modelos de exportación de estos servicios médicos como los desarrollados en Bogotá a través del Programa > y en Medellín

    Es el decreto 2309 de octubre de 2002 el que redefine el sistema de garantía de la calidad en la atención de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Este le permite al Presidente de la República, conforme a las facultades constitucionales y legales, contenidas en el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política; en los artículos 576, 577, 578, 579, 580 y 593 de la Ley [9.sup.a] de 1979; en los artículos 1[grados]y 49 de la Ley 10 de 1990; en los artículos 153, 173, 176, 178, 180, 184, 185, 186, 227 y 232 de la Ley 100 de 1993 y en los artículos 42, 43, 44 y 56 de la Ley 715 de 2001, definir el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país y que define los siguientes aspectos:

    Campo de aplicación. Las disposiciones del decreto se aplican a los prestadores de servicios de salud, a las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades adaptadas, las empresas de medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y municipales de salud

    Los prestadores de servicios de salud. Se definen como prestadores de servicios de salud a las instituciones prestadoras de servicios de salud, los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes.

    Se consideran, para los efectos del decreto, como instituciones prestadoras del servicio de salud a los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura.

    La atención de salud. La atención de salud se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.

    La calidad de la atención de salud. La calidad de la atención de salud se entiende como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario.

    Las siguientes son las características del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud:

  3. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

  4. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

  5. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basados en evidencia científicamente probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

  6. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

  7. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.

    El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene como componentes:

    El sistema único de habilitación. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, las cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud y los definidos como tales, las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen Subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada.

    La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud. Dicha auditoría implica:

    1. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios.

    2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.

    3. La adopción, por parte de las instituciones, de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.

      El Ministerio de Salud puede ajustar periódicamente y de manera progresiva, los estándares que hacen parte de los diversos componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de conformidad con el desarrollo del país, con los avances del sector y con los resultados de las evaluaciones adelantadas por las entidades de vigilancia y la Superintendencia Nacional de Salud.

      El Ministerio de Salud es el encargado de desarrollar las normas...

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