El régimen de beneficios

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Sistema de Seguridad Social Integral

• EXPEDIENTE 1067-06 DE 22 DE SEPTIEMBRE DE 2010. CONSEJO DE ESTADO. C. P. DR. GERARDO ARENAS MONSALVE. La cotización durante la relación laboral.

• CONCEPTO 62267 DE 4 DE MARZO DE 2009. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. El empleador debe hacerse cargo del reconocimiento y pago de las prestaciones a que haya lugar, como es el caso de la pensión de invalidez.

• CONCEPTO TRIBUTARIO 66667 DE 11 DE JULIO DE 2008. DIAN. Los aportes obligatorios para salud que hace el trabajador para efectos de la depuración de la renta del contribuyente en su declaración y para efectos de la determinación de la base para el cálculo de la retención en la fuente.

• CONCEPTO 8008-1-166135 DE 14 DE FEBRERO DE 2006. SUPERSALUD.

Mora aportes.

• CONCEPTO 8002-1-164506 DE 24 DE AGOSTO DE 2005. SUPERSALUD.

Concepto recobro de servicios médicos prestados/mora en los aportes.

• CONCEPTO 8024-1-131623 DE 27 DE MAYO DE 2005. SUPERSALUD. Recaudo de aportes.

JURISPRUDENCIA: (Para su consulta debe ser suscriptor. Ver www.nuevalegislacion.com).

• EXPEDIENTE 688-01 DE NOVIEMBRE 5 DE 2009. CONSEJO DE ESTADO. C. P. DRA. SUSANA BUITRAGO VALENCIA. Obligatoriedad de cubrir medicamentos, tratamientos, procedimientos, exámenes médicos y demás servicios médicos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, a través de una decisión judicial.

• SENTENCIA T-435 DE 1 DE JUNIO DE 2006. CORTE CONSTITUCIONAL. M.
P. DR. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO. Remuneración de los salarios y prestaciones sociales adecuadas al accionante.

• SENTENCIA T-387 DE 22 DE MAYO DE 2006. CORTE CONSTITUCIONAL.
M. P. DRA. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ. Reconocimiento y pago de licencia de maternidad.

• EXPEDIENTE 5709 DE 8 DE JUNIO DE 2000. CONSEJO DE ESTADO. C. P. DR. JUAN ALBERTO POLO FIGUEROA. Registro único de aportes/El pago de aportes de trabajadores independientes no corresponde a la EPS.

CAPÍTULO III
EL RÉGIMEN DE BENEFICIOS

ARTICULO 162. PLAN DE SALUD OBLIGATORIO. El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la

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maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se def‌inan.

Para los af‌iliados cotizantes según las normas del régimen contributivo, el contenido del Plan Obligatorio de Salud que def‌ina el Consejo Nacional de Seguridad Social en salud será el contemplado por el Decreto-ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para los otros benef‌iciarios de la familia del cotizante, el Plan Obligatorio de Salud será similar al anterior, pero en su f‌inanciación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención, en los términos del artículo 188 de la presente Ley.

Para los af‌iliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus benef‌iciarios alcancen el Plan Obligatorio del Sistema Contributivo, en forma progresiva antes del año 2.001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables.

PARÁGRAFO 1. En el período de transición, la población del régimen subsidiado obtendrá los servicios hospitalarios de mayor complejidad en los hospitales públicos del subsector of‌icial de salud y en los de los hospitales privados con los cuales el estado tenga contrato de prestación de servicios.

PARÁGRAFO 2. (Parágrafo 2 modif‌icado por el artículo 98 del Decreto 266 de 2000).Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográf‌ica de la población, el perf‌il epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones f‌inancieras del sistema.

PARÁGRAFO 3. La Superintendencia Nacional de Salud verif‌icará la conformidad de la prestación del Plan Obligatorio de Salud por cada Entidad Promotora de Salud en el territorio nacional con lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Gobierno Nacional.

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PARÁGRAFO 4. Toda Entidad Promotora de Salud reasegurará los riesgos derivados de la atención de enfermedades calif‌icadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social como de alto costo.

PARÁGRAFO 5. Para la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, todas las Entidades Promotoras de Salud establecerán un sistema de referencia y contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se realizase por el primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias. El gobierno nacional, sin perjuicio del sistema que corresponde a las entidades territoriales, establecerá las normas.

PARÁGRAFO 6. {(Parágrafo adicionado por el artículo 191 del Decreto 1122 de 1999). Para efectos del trámite de reclamación de las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud y con el objeto de evitar la desviación de recursos de la seguridad social, conductas de fraude y para ofrecer transparencia en el sistema, las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud se prestarán en el territorio nacional conforme a la tecnología apropiada disponible en el país, de acuerdo con lo previsto en el parágrafo 2 de este artículo. Las EPS deben prestar el Plan Obligatorio de Salud, dentro de los parámetros establecidos por la ley y normas reglamentarias.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en salud reglamentará el procedimiento para acceder a las prestaciones que se encuentran o no contenidas en el Plan Obligatorio de Salud. De otra parte, establecerá el procedimiento para otorgar prestaciones en el exterior cuando se encuentre de por medio el derecho a la vida como derecho fundamental}.

• Decreto Reglamentario 806 de 1998:

ARTICULO 3. DE LOS TIPOS DE PLANES. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud como servicio público esencial existen únicamente los siguientes planes de benef‌icios:

1. Plan de Atención Básica en Salud, PAB.

2. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, POS.

3. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS.

4. Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróf‌icos.

5. Atención inicial de urgencias.

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ARTICULO 7. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, POS. Es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo af‌iliado al Régimen Contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a garantizar a sus af‌iliados las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y Entidades Adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente, para funcionar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Sus contenidos son def‌inidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud e incluye educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica.

A través de este plan integral de servicios y con sujeción a lo establecido en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, se debe responder a todos los problemas de salud conforme al manual de intervenciones, actividades y procedimientos y el listado de medicamentos def‌inidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas podrán incluir el tratamiento con medicinas alternativas autorizadas para su ejercicio en Colombia, de conformidad con su ef‌icacia y seguridad comprobada.

ARTICULO 8. FINANCIACIÓN. Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas garantizarán la prestación de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, del Régimen Contributivo en condiciones de calidad, oportunidad y ef‌iciencia, con cargo a los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago por Captación, UPC, las cuotas moderadoras y los copagos def‌inidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

PARÁGRAFO. En los casos de mora el empleador o el pagador de la pensión, responsable, deberá asumir directamente el costo de las prestaciones económicas y las incluidas en el POS, sin perjuicio de su obligación de cancelar la totalidad de las cotizaciones atrasadas al sistema.

ARTICULO 13. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO, POS-S. Es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo af‌iliado al Régimen Subsidiado y que están obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de Compensación Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del Régimen Subsidiado.

El contenido del Plan Subsidiado será def‌inido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

ARTICULO 14. FINANCIACIÓN. El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado será...