Régimen Contributivo
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“El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre este y el empleador o la Nación, según el caso.”[1]
Están inmersas las personas con capacidad de pago y que devenguen más de 1 SMLV. La cotización corresponde a un 12.5% [2] del IBL (Ingreso Base de Liquidación) y de este porcentaje un 1.5% se destina al ADRES, a la subcuenta de solidaridad para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado.
Del 12.5% del IBL, el cual no podrá ser inferior al salario mínimo, le corresponde al trabajador pagar el 4% y al empleador el 8.5%.
La cotización mensual al régimen contributivo de salud de los pensionados será del 12% de la mesada pensional [3].
El art. 33 de la Ley 1438 del 2011 establece una presunción de capacidad de pago y de ingresos, refiriéndose a lo siguiente:
“Se presume con capacidad de pago y, en consecuencia, están obligados a afiliarse al Régimen Contributivo o podrán ser afiliados oficiosamente:1. Las personas naturales declarantes del impuesto de renta y complementarios, impuesto a las ventas e impuesto de industria y comercio.
2 Quienes tengan certificados de ingresos y retenciones que reflejen el ingreso establecido para pertenecer al Régimen Contributivo.
3 Quienes cumplan con otros indicadores que establezca el Gobierno Nacional.
Lo anterior, sin perjuicio de poder ser clasificado como elegible al subsidio por medio del SISBEN, de acuerdo con las normas sobre la materia.
El Gobierno Nacional reglamentará un sistema de presunción de ingresos con base en la información sobre las actividades económicas. En caso de existir diferencias entre los valores declarados ante la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN) y los aportes al sistema estos últimos deberán ser ajustados.”
En adición, esta misma ley en el art. 34 instituye un subsidio para los cotizantes que devenguen un salario mínimo legal vigente.
“Subsidio parcial a la cotización.
Integrantes del régimen contributivoLas personas elegibles al subsidio parcial a la cotización no afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, pagarán sobre un ingreso base de cotización de un salario mínimo legal vigente y un porcentaje de cotización del 10,5%, o aporte equivalente de acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional. Estas personas tendrán derecho a un subsidio parcial de su cotización al Régimen Subsidiado o al Régimen Contributivo en cuyo caso no incluirá prestaciones económicas. Este subsidio será el 67% de la cotización o del aporte equivalente con cargo a los recursos de la subcuenta de Compensación del FOSYGA en el caso de los afiliados al Régimen Contributivo y de la subcuenta de Solidaridad en el caso del Subsidiado. El 33% de la cotización o aporte equivalente deberá ser pagado previamente por el afiliado.”
Cotizantes:[4]
- trabajadores dependientes: vinculadas por contrato de trabajo o servidores públicos.
- Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos tanto del sector público como privado. También pensionados vinculados con contrato de prestación de servicios.
- Trabajadores independientes: no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador con capacidad de pago y son afiliados al sistema (1 SMLV), la ley permite que hagan cotizaciones a un % inferior al valor del contrato. Toman como base el 40% de esos contratos.
Beneficiarios
Personas que pertenecen al núcleo familiar del cotizante o afiliado, los cuales no realizan cotizaciones. Deben estar afiliados todos (cotizante y beneficiarios) a la misma EPS.
Hacen parte de la cobertura familiar las siguientes personas: [5]
1) El Cónyuge o el compañero o compañera permanente del afiliado (basta con la declaración de la unión marital de hecho realizada ante juez o notario) (Con la sentencia C- 521de 2007 [j 1], se declaró inexequible por la Corte Constitucional el enunciado (cuya unión sea superior a dos años).). Al respecto, la Corte Constitucional en la sentencia C 029 del 28 de enero de 2009 [j 2], Magistrado Ponente el Dr. Rodrigo Escobar Gil extiende los efectos respecto a los beneficiarios del sistema de salud a las parejas del mismo sexo. En este entendido, la Honorable Corte expresa que la pareja es un proyecto de vida en común, que tiene vocación de permanencia e implica asistencia recíproca y solidaridad entre sus integrantes, goza de protección constitucional, independientemente de si se trata de parejas heterosexuales o parejas homosexuales. En este sentido, la diferencia de trato para parejas que se encuentren en situaciones asimilables puede plantear problemas de igualdad y así mismo, la ausencia de previsión legal para las parejas del mismo sexo en relación con ventajas o beneficios que resultan aplicables a las parejas heterosexuales, puede dar lugar a un déficit de protección contrario la Constitución.
2) Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste. Se incluyen también los hijos adoptivos desde el momento mismo de su entrega a los padres, y también están incluidos los hijos de un solo miembro de la pareja si convive al interno de esa familia y dependa económicamente de la misma. Finalmente, los hijos con incapacidad permanente que posean la imposibilidad de sostenerse económicamente por sí mismos, declarado con certificación expedida por la EPS.
Se extiende la cobertura desde los 18 hasta los 25 años si el hijo depende económicamente del afiliado y tiene dedicación exclusiva al estudio. La Corte Constitucional en reiteradas ocasiones como por ejemplo en sentencia C-1065 de 2008 [j 3] con la Magistrada Ponente Clara Inés Vargas ha puesto a consideración el requisito de dedicación exclusiva al estudio. En este sentido la Honorable Corte se ha pronunciado de la siguiente forma:
- “Dicha medida resulta útil para racionalizar los recursos de la seguridad social en salud, toda vez que es una condición que limita los beneficiarios exentos de realizar aportes al sistema, lo cual permite que los recursos sean invertidos de manera más eficiente, ya que estarán dirigidos a quienes realmente se encuentran en situación de debilidad.”
- “La medida representa un estímulo a la persona y su entorno familiar cuando desarrolla actividades orientadas a la formación académica de los hijos, con lo que se exoneran de la carga de proveer los recursos para la seguridad social “
- “La norma persuade a quien por alguna razón no continúa la ruta académica, ya que le impone la carga de hacerse responsable de su seguridad social en salud.”
3) A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste.
4) Otros miembros del grupo familiar pueden ser afiliados como beneficiarios, si éstas dependen económicamente del cotizante y se encuentren hasta dentro el tercer grado de consanguinidad. El requisito para afiliarlo es comprometerse a pagar un valor de unidad de pago por capitación (UPC) adicional (Decreto 806/98, art.40).
Afiliación al régimen contributivoLa afiliación al régimen contributivo es libre, en virtud del principio propio del sistema de salud de libre escogencia. El empleador o la entidad pensional están impedidos de escoger la EPS y el prestador del servicio, de modo que sólo las elige el cotizante.
La afiliación se produce a través de un Formulario Único de Afiliación (FUAI). Cada núcleo familiar va a tener solo uno y se genera una novedad en el FUAI si se inscribe un nuevo miembro, siempre y cuando esté dentro del núcleo familiar. Ninguna EPS puede negar la afiliación y hay responsabilidad administrativa, penal y fiscal para la EPS por la doble afiliación.
El FUAI implica llenar un documento sobre condiciones de salud de la persona. No obstante, en el sistema de salud no hay prexistencias. La cobertura en salud no excluye ninguna enfermedad o patología que tuviera la persona previa a su afiliación[6].
TrasladosLa afiliación tiene que ver con la movilidad en el sistema: El afiliado cotizante en el régimen contributivo se puede trasladar o cambiar de EPS.
La Ley 1122 de 2007 indica que el traslado se puede hacer cada año (12 meses). El término se toma en cuenta desde la radicación del FUAI. Cada incorporación de un beneficiario cambia el término de 1 año.
- Excepción:
El traslado puede hacerse antes del año, si se acredita ante la Superintendencia de Salud que hubo mala prestación en el servicio por parte de la EPS.
El derecho de poder trasladarse de EPS se sustenta en la Ley 1438 de 2011 en su art. 3 num. 12 que consagra el principio de libre escogencia: El Sistema General de Seguridad...
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