Resolución número 001645 de 2016, por la cual se establece el procedimiento para el trámite de las reclamaciones, con cargo a la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT) del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), o quien haga sus veces, y se dictan otras disposiciones - 4 de Mayo de 2016 - Diario Oficial de Colombia - Legislación - VLEX 637687537

Resolución número 001645 de 2016, por la cual se establece el procedimiento para el trámite de las reclamaciones, con cargo a la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT) del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), o quien haga sus veces, y se dictan otras disposiciones

EmisorMinisterio de Salud y Protección Social

El Ministro de Salud y Protección Social, en ejercicio de sus facultades legales y reglamentarias, en especial, de las conferidas por los artículos 173 numeral 3 de la Ley 100 de 1993, 13 parágrafo 4º de la Ley 1122 de 2007, 2 numerales 30 y 31 del Decreto ley 4107 de 2011, 30, 32, 38 y 39 del Decreto número 056 de 2015, y

CONSIDERANDO:

Que la Ley 1438 de 2011 estableció la obligación del Gobierno nacional de reglamentar el Sistema de Reconocimiento y Pago de la atención de las víctimas de accidentes de tránsito (SOAT), disminuyendo los trámites, reduciendo los agentes intervinientes, racionalizando el proceso de pago y generando eficiencia y celeridad en el flujo de los recursos;

Que con esa finalidad, se expidió el Decreto número 056 de 2015, por medio del cual se establecieron las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT;

Que el citado Decreto número 56 de 2015 atribuyó a este Ministerio la facultad de definir los requisitos, criterios y condiciones para la presentación de las reclamaciones, la realización de la auditoría integral y el pago de las mismas con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, o quien haga sus veces, por lo que resulta necesario establecer un procedimiento para el trámite de las reclamaciones con cargo a los recursos de dicha Subcuenta, que garantice entre otros, los principios del debido proceso, igualdad, imparcialidad, transparencia, eficacia, economía y celeridad;

Que en mérito de lo expuesto,

RESUELVE: CAPÍTULO I

Aspectos generales

Artículo 1º Objeto.

La presente resolución tiene por objeto establecer el procedimiento que contenga los requisitos, criterios y condiciones para el trámite de las reclamaciones por concepto de servicios de salud y prestaciones económicas establecidas en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993.

Artículo 2º Ámbito de aplicación

El presente acto administrativo aplica a las personas naturales y jurídicas legitimadas para reclamar ante la Subcuenta ECAT del Fosyga, o quien haga sus veces, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos previstos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993. Así mismo, aplica a las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT, cuando así lo señale el presente acto.

Artículo 3º Definiciones.

Para efectos de la presente resolución se tendrán en cuenta, además de las contenidas en el artículo 3º del Decreto número 056 de 2015, o la norma que lo modifique o sustituya, las siguientes definiciones:

  1. Glosa: No conformidad que afecta en forma parcial o total el reconocimiento y pago de una reclamación, por la existencia de un error, una inconsistencia, o la ausencia de alguno de los documentos, requisitos o datos previstos en la normativa vigente.

  2. Ítem: Corresponde a cada concepto o tecnología en salud presentada en una misma reclamación.

  3. Mecanismo de auditoría: Cada una de las alternativas de radicación y auditoría de reclamaciones generada de conformidad con la norma que habilita su presentación.

  4. Reclamación: Solicitud presentada por una persona natural o jurídica ante la Subcuenta ECAT del Fosyga o quien haga sus veces, a fin de obtener el reconocimiento y pago de los servicios de salud y las prestaciones económicas previstos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993.

CAPÍTULO II Artículos 4 a 6

Requisitos y documentos para la presentación de las reclamaciones

Artículo 4º Registro de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) ante el Fosyga.

Previo a la presentación de reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del Fos-yga, o quien haga sus veces, las IPS deberán estar registradas, para lo cual formularán la correspondiente solicitud que se entiende efectuada con la radicación al Fosyga o quien haga sus veces, de los siguientes documentos:

  1. Formulario de creación y actualización de datos de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud ante la Subcuenta ECAT del Fosyga o quien haga sus veces, el cual corresponde alAnexo que se adopta con la presente resolución, debidamente diligenciado.

  2. En caso de entidades privadas, certificado de existencia y representación legal, con fecha de expedición no mayor a sesenta (60) días.

  3. En caso de entidades públicas, actos administrativos de creación u oficialización de la entidad y de nombramiento del representante legal y su correspondiente acta de posesión.

  4. Certificación bancaria de cuenta corriente o de ahorros en original, generada por la entidad financiera, con fecha de expedición no mayor a tres (3) meses, cuyo titular sea la IPS beneficiaría, donde indique tipo de cuenta, número, estado, fecha de apertura, sucursal y nombre e identificación del titular.

  5. Registro Único Tributario (RUT) expedido por la DIAN.

  6. Fotocopia legible y ampliada del documento de identificación vigente del representante legal, firmada por este último y con su huella dactilar.

  7. Fotocopias firmadas del documento de identificación y de la tarjeta profesional vigente del revisor fiscal de la entidad, si está obligada a tenerlo, si no, la del contador público.

  8. Relación del (de los) código(s) de habilitación del prestador que registrará para la radicación de reclamaciones.

  9. Si actúa por intermedio de apoderado, poder original dirigido al Fosyga o quien haga sus veces, debidamente otorgado a profesional del derecho, con presentación personal y huella del poderdante y del apoderado ante juez o notario, en el que se detallen las facultades otorgadas, acompañado de fotocopia legible y ampliada de la tarjeta profesional y del documento de identificación del apoderado.

Parágrafo 1º. El Fosyga o quien haga sus veces validará las solicitudes de registro o actualización en un término no mayor a diez (10) días hábiles contados a partir del recibo de la solicitud, con posterioridad a lo cual comunicará al solicitante el resultado de la misma. Cuando la validación de una solicitud de registro resulte favorable, se asignará a la entidad un usuario y clave para consulta de sus reclamaciones vía web.

Parágrafo 2º. La información consignada en los documentos de que trata el presente artículo será la que se utilice para efectos de pago, comunicación de resultados y respuesta a solicitudes relacionadas con las reclamaciones, por lo que es responsabilidad exclusiva de las IPS actualizar estos documentos inmediatamente se registre algún cambio en los datos consignados en ellos.

Parágrafo transitorio. Durante los dos (2) meses siguientes a la fecha de entrada en vigencia del presente acto administrativo, las IPS podrán continuar radicando sus solicitudes de reclamación sin que pueda exigírseles el registro previo en la base de datos del Fosyga o quien haga sus veces. El Fosyga o quien haga sus veces dispondrá de un (1) mes, contado a partir del recibo de la solicitud, para validar la información recibida y dar respuesta a la misma.

Artículo 5º Documentos para reclamaciones formuladas por personas naturales.

Además de los documentos relacionados en los artículos 27, 28 y 29 del Decreto número 056 de 2015, para presentar las reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del Fosyga, o quien haga sus veces, las personas naturales deberán anexar los siguientes documentos:

  1. Si actúa por intermedio de apoderado, poder original debidamente otorgado a profesional del derecho, con presentación personal y huella del poderdante y del apoderado ante juez o notario, en el que se detallen las facultades otorgadas, acompañado de fotocopia legible de la tarjeta profesional y documento de identificación del apoderado.

  2. Certificación de cuenta bancaria en original generada por la entidad financiera con fecha de expedición no mayor a tres (3) meses, cuyo titular sea la persona natural beneficiaría, donde indique tipo de cuenta, número, estado, fecha de apertura, sucursal y nombre e identificación del titular.

Artículo 6º Prueba de la prestación de los servicios de salud.

En los eventos de que trata el Decreto número 056 de 2015, o la norma que lo modifique o sustituya, en que se exija la demostración de la prestación de los servicios de salud, esta se acreditará ante las compañías aseguradoras autorizadas para operar el SOAT y el Fosyga o quien haga sus veces, con los siguientes documentos según el caso:

  1. Epicrisis, cuando se trate de servicios de urgencia con observación, hospitalización y/o procedimientos quirúrgicos. En todo caso deben observarse los contenidos mínimos previstos en el artículo 31 del Decreto número 56 de 2015.

  2. Descripción quirúrgica, cuando se realice un procedimiento quirúrgico.

  3. Resumen de atención cuando no sea obligatorio el diligenciamiento de la epicrisis. Serán válidos como resumen de atención, uno o varios de los siguientes documentos: la hoja de traslado, la hoja de evolución, la hoja de referencia y contrarreferencia, la hoja de administración de medicamentos, la hoja de atención de urgencias, la historia clínica, registro de anestesia, la fórmula médica y el soporte de lectura o interpretación de paraclínicos, siempre y cuando de ellos se establezca la prestación del servicio o la entrega de la tecnología en salud reclamados, según corresponda, y el nexo causal con el evento que genera la atención.

  4. Factura de venta o documento equivalente del reclamante y...

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