SENTENCIA nº 11001-03-24-000-2010-00482-00 de Consejo de Estado (SECCIÓN PRIMERA) del 28-08-2020
| Sentido del fallo | NIEGA |
| Fecha de la decisión | 28 Agosto 2020 |
| Número de expediente | 11001-03-24-000-2010-00482-00 |
| Tipo de documento | Sentencia |
| Emisor | SECCIÓN PRIMERA |
SALUD – Reglamentos / SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – Suspensión y desafiliación / / ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD – Compensación por afiliado cotizante fallecido o su grupo familiar / FALLECIMIENTO DEL COTIZANTE – Devolución de las Unidades de Pago por Capitación UPC compensadas / PRINCIPIO DE EFICIENCIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Alcance
[C]omo las entidades promotoras de salud, EPS, reciben una Unidad de Pago por Capitación UPC, por cada persona afiliada y beneficiaria; al momento que una persona pierde, según el caso, alguna de estas condiciones y se adquiere la situación de desafiliada, consecuentemente se extingue la causa que generó la UPC. Razón por la cual, si la EPS compensó por un afiliado cotizante fallecido o su grupo familiar, al haberse perdido la calidad de afiliado y beneficiarios, debe proceder a la devolución de las UPC compensadas; por cuanto, como se indicó supra, se perdió la razón que la originó, es decir, que la persona tuviera la calidad de afiliado o beneficiario como lo establece el artículo 156 de la Ley 100; en consecuencia, no se demuestra que el apartado acusado viole el principio de buena fe de las EPS, como lo afirma la parte demandante. Lo anterior, sin perjuicio del periodo al que tienen derecho los beneficiarios de permanecer en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, una vez el fallecimiento del cotizante, como lo dispone el mismo apartado acusado: “[…] [l]os beneficiarios de un cotizante fallecido, tendrán derecho a permanecer en el Sistema en los mismos términos y por el mismo periodo que se establece para los periodos de protección laboral de acuerdo con las normas legales vigentes […]”, evento en el cual la UPC cuenta con una causa y, por lo tanto, con una debida destinación. En suma, en el asunto en cuestión, una entidad promotora de salud tiene derecho a la unidad de pago por capitación y, correspondiente compensación, por una persona, en los siguientes eventos: i) cuando la persona tiene la calidad de afiliada; ii) cuando la persona tiene la calidad de beneficiaria; o ii) cuando una persona habiendo perdido la calidad de beneficiaria, por fallecimiento del cotizante, se encuentra dentro del periodo al que hace referencia el numeral anterior. Razón por la cual, si una persona i) perdió la calidad de beneficiaria, por fallecimiento del cotizante; y ii) no se encuentra dentro del periodo al que tienen derecho los beneficiarios de permanecer en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, una vez el fallecimiento del cotizante, se extingue la causa que originó la UPC y, por lo tanto, no le corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud asumir dicha carga, sino que la entidad promotora de salud, EPS, […] podrá repetir por los servicios prestados contra dichos beneficiarios; tales valores serán pagados debidamente indexados y con los intereses causados […]”, de conformidad con el inciso 3.° del apartado acusado. […] La Sala considera que el apartado acusado no va en contra del ordenamiento legal ni tampoco de los principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, toda vez que su objeto es proteger financieramente al Sistema General de Seguridad Social en Salud al evitar que al recibir las Entidades Promotoras de Salud las Unidades de Pago por Capitación sobre las cuales se extinguió su causa, se les dé una destinación diferente a los recursos del Sistema de Salud.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – Procedimiento de compensación
La Sala evidencia que el proceso de compensación de las entidades promotoras de salud, EPS, consiste en: Las EPS, con el objeto de garantizar el Plan Obligatorio de Salud POS, deben recaudar las cotizaciones obligatorias de los afiliados y de lo recaudado tienen que descontar el valor de las Unidades de Pago por Capitación UPC que les corresponde por cada afiliado. Cuando las EPS identifican recursos a su favor pueden solicitar el reconocimiento y giro de los recursos que les corresponde por concepto de UPC, provisión de incapacidades, promoción y prevención. En el evento que la suma de las Unidades de Pago por Capitación sea mayor que los ingresos recaudados por cotización, “[…] el FOSYGA deberá cancelar la diferencia el mismo día a la entidad promotora de salud que así lo reporte […]”. El proceso de compensación inicia con la presentación de la declaración de giro y compensación que están obligados a presentar las EPS y las EOC, de lo cual puede dar como resultado, por un lado, el reconocimiento de los valores correspondientes a los registros aprobados; y, por el otro, el retiro de los valores que resultaron glosados; en este último evento, solo serían compensados cuando se corrigieran o aclararan en los términos previstos. El parágrafo del artículo 9 ibídem establece que “[L]as EPS o EOC en ningún caso podrán apropiarse de recursos de la Unidad de Pago por Capitación sin el cumplimiento del procedimiento establecido en el presente artículo […]”.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – Características principales
[L]a sala considera que dentro las características del Sistema General de Seguridad Social en Salud están, entre otras: i) que el Plan Obligatorio de Salud es el Plan Integral que reciben todos los afiliados en atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales; ii) con el fin de financiar el Plan Obligatorio de Salud, el Sistema reconoce a las entidades promotoras de salud, EPS, una Unidad de Pago por Capitación (UPC) por cada persona afiliada y beneficiaria; y iii) el Fondo de Solidaridad y Garantía tiene por objeto, entre otros, garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos, y garantizar la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 48 / CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 49 / LEY 100 DE 1993 – ARTÍCULO 2 / LEY 100 DE 1993 – ARTÍCULO 152 / LEY 100 DE 1993 – ARTÍCULO 156 / LEY 100 DE 1993 – ARTÍCULO 157 / LEY 100 DE 1993 – ARTÍCULO 202 / LEY 100 DE 1993 – ARTÍCULO 218 / LEY 100 DE 1993 – ARTÍCULO 219 / LEY 100 DE 1993 – ARTÍCULO 220 / LEY 1751 DE 2015 – ARTÍCULO 6 / DECRETO 2280 DE 2004 – ARTÍCULO 2 / DECRETO 2280 DE 2004 – ARTÍCULO 5 / DECRETO 2280 DE 2004 – ARTÍCULO 6 / DECRETO 2280 DE 2004 – ARTÍCULO 9 / DECRETO 2280 DE 2004 – ARTÍCULO 10 / DECRETO 1281 DE 2002 – ARTÍCULO 3
NORMA DEMANDADA: DECRETO 1703 DE 2002 (2 de agosto) GOBIERNO NACIONAL – ARTÍCULO 12 (No anulado)
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCIÓN PRIMERA
Consejero ponente: HERNANDO SÁNCHEZ SÁNCHEZ
Bogotá, D.C., veintiocho (28) de agosto de dos mil veinte (2020)
Radicación número: 11001-03-24-000-2010-00482-00
Actor: M.R.S.
Demandado: NACIÓN – MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL (HOY MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL) - MINSALUD Y MINISTERIO DE HACIENDA Y CRÉDITO PÚBLICO - MHCP
Referencia: ACCIÓN DE NULIDAD
Tema: Se resuelve sobre...
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