Sentencia de Tutela nº 670/09 de Corte Constitucional, 24 de Septiembre de 2009

De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 de la Constitución Política y 33 del Decreto 2591 de 1991, la S. de Selección Número Seis de la Corte Constitucional escogió, para efectos de su revisión, la acción de tutela de la referencia.

De conformidad con el artículo 34 del Decreto 2591 de 1991, esta S. de Revisión procede a dictar la Sentencia correspondiente.

1.1 SOLICITUD

El señor C.A.R.R. actuando como agente oficioso de la señora M.L.S.R. solicita la protección de los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas de su agenciada. Considera que estos derechos están siendo vulnerados por la parte accionada, pues la señora M.L.S.R. no cuenta con los medios económicos suficientes para costear los gastos médicos, exámenes, cirugías y demás procedimientos necesarios para la recuperación integral de su salud, gastos que deben ser cubiertos por el Hospital demandado.

1.1.1. Hechos y argumentos de derecho

1.1.1.1 La señora M.L.S.R., natural y vecina de Ibagué, es madre de familia y vive pobremente, muestra de ello es la deuda que tiene con el IBAL, empresa de acueducto de la ciudad.

1.1.1.2 La afectada siempre ha sufrido de obesidad, que le produce complicaciones con la diabetes, que también padece, generándole problemas en sus piernas

1.1.1.3 Actualmente se encuentra hospitalizada en el Hospital F.L.A. de Ibagué, programada para una cirugía de amputación de pierna, razón por la cual no puede defender personalmente sus derechos.

1.1.1.4 Además, la señora M.L.S.R. no cuenta con los medios económicos para sufragar los gastos médicos, los exámenes y las cuotas moderadoras que se le exige costear, a pesar de pertenecer al nivel 1 del S..

1.2. TRASLADO Y CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA

Recibida la solicitud de tutela, el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Ibagué la admitió y ordenó correr traslado de la misma al Hospital F.L.A. de Ibagué. Igualmente, ordenó vincular a la Secretaría Departamental de Salud del Tolima por tener relación directa con los hechos objeto de la acción. En forma oportuna, ellos contestaron la solicitud de tutela en los siguientes términos:

1.2.1. Secretaría Departamental de Salud del Tolima.

El señor D.J.E.G., Secretario de Salud Departamental, intervino en el presente asunto para solicitar que se denieguen las pretensiones de la demanda contra la Secretaría de Salud por tratarse de un hecho superado.

Además, sostiene que en ningún momento han negado los servicios de salud a la paciente, teniendo en cuenta que la última fecha de atención fue 14 de abril de 2009, por lo tanto, no se ve por ningún lado tal vulneración; además no podrían autorizar el servicio si no existe una solicitud del mismo.

Expone que dentro de la autonomía del hospital, según el artículo 31 del Acuerdo 806 de 1998, “cuando el afiliado al régimen subsidiado requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POSS y no tenga capacidad de pago para asumir el costo de dichos servicios, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado las cuales tendrán la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta. Estas instituciones están facultadas para cobrar una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes”. Por lo tanto, afirma que la mencionada IPS (Hospital F.L. de Ibagué) debe prestar el servicio, aún sin autorización de la Secretaría de Salud, situación que, en su parecer, se presenta constantemente como si ellos fueran el superior jerárquico del Hospital.

Por estas razones invoca el hecho superado y cita lo establecido por la Corte Constitucional en la Sentencia T-495 de 2001 M.P.D.R.E.G., donde se determinó que “(…)si la situación de hecho que origina la violación ya ha sido superada en el sentido de la pretensión erigida en defensa del derecho conculcado está siendo satisfecha o absuelta, la acción de tutela pierde su eficacia y su razón de ser”

1.2.2. Hospital F.L.A..

El señor H.Y.R.H., en representación del Hospital F.L.A., intervino en el presente proceso para solicitar que la institución a la que representa sea exonerada de cualquier responsabilidad, puesto que a la paciente se le presentó toda la atención requerida.

Manifiesta que, revisada la historia clínica No. 38.254.052, perteneciente a la accionante, se constató que los servicios necesarios para el manejo de su patología fueron prestados por la institución.

Expone que, respecto al tratamiento integral solicitado por el accionante, debido a que pertenece al nivel 1 del S., corresponde al ente territorial garantizar la totalidad del tratamiento, pues así lo dispone el artículo 3 de la Ley 972 de 2005, el cual dispone que cuando un paciente no tenga capacidad de pago, será la respectiva entidad territorial la encargada de proporcionar los recursos, que para el caso actual, sería la Secretaría de Salud del Tolima, quien debe autorizar el servicio y asumir el 100% de los costos que se causen a efecto de repetir contra el Fosyga.

Aduce que frente al hecho expuesto por el accionante de que a su procurada le será amputada la pierna derecha, según lo informado en la hospitalización, a la paciente se le vienen realizando lavados quirúrgicos para el tratamiento de su pie diabético, y que respecto a su evolución se determinará si es necesario o no realizar el procedimiento quirúrgico.

1.3. PRUEBAS DOCUMENTALES

1.3.1. Documentos obrantes dentro del expediente

O. en el expediente, entre otros, los siguientes documentos:

1. Copia Cédula de ciudadanía del señor C.A.R.R..

2. Copia del Formato de Solicitud de Servicios de Apoyo Diagnóstico y/o Terapéutico del Hospital F.L.A..

3. Copia del recibo de caja C.E R2 198835 expedido por el Hospital F.L. de Ibagué con fecha 17 de abril de 2008 por concepto de pago para cuota de recuperación hecho por la señora M.L.S.R..

4. Copias de la orden de intervención o procedimiento ambulatorio a nombre de M.L.S., hecho por el Hospital F.L. de Ibagué.

5. Original del Recibo de Caja C.E. R2 204539 expedido por el Hospital F.L. de Ibagué, con fecha 17 de junio de 2008, por concepto de pago para cuota de recuperación hecho por la señora M.L.S.R..

6. Copia de la Autorización de Servicio Provisional No. 329628 2008 fechada el 10 de abril de 2008, en donde la Secretaría de Salud de la Gobernación del Tolima autoriza al Hospital F.L. de Ibagué para que le practique a la señora M.L.S.R. “valoración por ginecología, valoración por oftalmología, atención en medicina interna, laboratorios según orden médica adjunta, ecocardiograma transtorácico”, con base en el diagnóstico de “várices de los miembros inferiores sin mención de úlcera ni de inflamación.”

7. Copia de la Autorización de Servicio Provisional No. 330908 2008 de fecha 14 de abril de 2008, donde la Secretaría de Salud de la Gobernación del Tolima autoriza al Hospital F.L. de Ibagué para que se le practique a la señora M.L.S.R. una “SAFENOVARICETOMÍA”, con base en el diagnóstico de “varices en los miembros inferiores: con inflamación.”

8. Copia de los resultados de exámenes de laboratorio realizados a la señora M.L.S.R. en el Hospital F.L. de Ibagué.

9. Copia de la Autorización de Servicio Provisional No. 3508112008 de junio 12 de 2008, en donde la Secretaría de Salud de la Gobernación del Tolima autoriza al Hospital F.L. de Ibagué para que proporcione a la señora M.L.S.R. “la atención médica interna, laboratorios según orden médica adjunta y atención por cirugía general.”

10. Copia de la Historia Clínica No. 38.254.052 con fecha de actualización de abril 22 de 2004, de la señora M.L.S.R.. La última anotación realizada al historial fue el 20 de abril de 2009.

11. Copia del listado de autorizaciones de servicio realizados a la señora M.L.R., cuya última fecha de solicitud es el 12 de abril de 2009 y se autorizó el 14 de abril de 2009.

2.1. DECISIÓN ÚNICA DE INSTANCIA –JUZGADO TERCERO ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE IBAGUÉ.

2.1.1. Consideraciones

Mediante sentencia proferida el veinticuatro (24) de abril de dos mil nueve (2009), el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Ibagué negó la protección del derecho fundamental a la salud y a la vida en condiciones dignas. Para sustentar su determinación expone las siguientes consideraciones:

Indica que el derecho a la salud adquiere rango de fundamental cuando está en riesgo el derecho a la vida. Por lo tanto es susceptible de ser protegido por la vía de tutela, por guardar una relación íntima con la dignidad humana.

Afirma que de acuerdo con el artículo 49 de la Constitución Política, la salud debe tener el desarrollo legal determinado por el legislador. Por lo cual la Ley 100 de 1993 regula los regímenes contributivo y subsidiado para la prestación del servicio de salud, los cuales están regidos por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.

En el análisis del caso concreto, destaca que “obra en el expediente copia de la Historia Clínica de la señora S.R., en la cual se acredita que la Secretaría de Salud del Tolima, ha autorizado y remitido a la accionante a las citas y exámenes ordenados”, y que debido a esto, el 20 de abril de 2008 se realizó la última valoración en el Hospital F.L. de Ibagué, institución donde a la fecha de la presentación de los informes se encontraba hospitalizada la paciente.

Encuentra en los informes presentados por el Hospital, que se realizó un lavado quirúrgico del pie diabético de la paciente y resalta que dependiendo de su evolución, se hará necesaria una intervención quirúrgica. Indica que el Juzgado no puede ordenar la amputación o cualquier otro procedimiento médico, por ser función privativa de los médicos tratantes.

Descarta cualquier negligencia en los procedimientos adelantados por la entidad accionada, puesto que no se aporta ninguna prueba sobre algún tratamiento médico no practicado a la accionante; por el contrario, se evidencia la continua atención prestada por el Hospital a la enfermedad de la paciente.

Asegura que de las pruebas obrantes en el expediente no se deduce vulneración alguna de los derechos fundamentales de la demandante; antes bien, se infiere que el Hospital F.L. de Ibagué ha proporcionado “eficaz y oportunamente los mecanismos necesarios para esclarecer el estado real en que se encuentra la accionante(…)”.

Destaca cómo la solicitud de amparo se circunscribe a la petición de tratamientos médicos ante la posibilidad de amputar una extremidad inferior, la cual, dentro de lo evidenciado en la historia clínica de la accionante y los informes del Hospital, no ha sido ordenada. Resalta que si la paciente en un futuro requiere de dicho procedimiento, la parte accionada debe garantizarle los cuidados médicos, asistenciales, terapéuticos o quirúrgicos, y de esta forma garantizarle la preservación de una vida diga, según las consideraciones hechas.

3.1. COMPETENCIA Y OPORTUNIDAD

La S. Sexta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y 241, numeral 9°, de la Constitución, es competente para revisar los fallos de tutela adoptados en el proceso de esta referencia. Además, procede la revisión en virtud de la selección realizada por la S. correspondiente y del reparto verificado en la forma establecida por el reglamento de la Corporación.

3.2. PROBLEMA JURÍDICO

De los hechos expuestos en la solicitud de tutela, se deduce que el señor C.A.R.R. actúa como agente oficioso de la señora M.L.S.R., porque esta última se encuentra hospitalizada en el Hospital F.L. de Ibagué debido a la grave enfermedad que padece. Por lo anterior, solicita la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la afectada, por no contar ella con la capacidad económica suficiente para sufragar los gastos médicos necesarios para su recuperación y tratamiento en general.

Así mismo el accionante describe la difícil situación económica de la señora S.R. al afirmar que tiene una deuda con una empresa de servicios públicos de la ciudad donde reside y sostiene, además, que siempre ha sufrido de obesidad, la cual le genera complicaciones con la diabetes que también padece.

Dentro de los hechos relatados por el demandante, sólo hace referencia a la institución accionada, para afirmar que los médicos de la misma tienen programada una cirugía para amputarle una pierna a su agenciada. Sin embargo, no obra en el expediente orden médica en tal sentido.

Así las cosas, los problemas jurídicos por estudiar se resumen en dos aspectos: (i) si la agencia oficiosa es procedente para el caso particular y (ii) si efectivamente la entidad accionada vulnera los derechos fundamentales de la afectada al no garantizarle un tratamiento integral destinado a la recuperación de su estado de salud.

3.3. LEGITIMACIÓN POR ACTIVA EN TUTELA. AGENCIA OFICIOSA. REITERACIÓN DE JURISPRUDENCIA.

La Constitución Política en su artículo 86 dispone: Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.” (Resaltado fuera del texto original).

En concordancia, el Decreto 2591 de 1991, en su artículo 10º establece:

“La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos.

También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.” (Resaltado fuera del texto original).

Es evidente que la acción de tutela no necesariamente debe incoarla el titular legítimo del derecho que se considera vulnerado, sino que también existe la posibilidad de ser solicitada por quien no lo es, cuando quien vea vulnerados sus derechos se encuentre en un estado físico y/o mental que le impida interponer personal y autónomamente la demanda. De manera que para poder accionar en nombre de otro, debe tenerse, de ser posible, el consentimiento expreso de quien no puede hacerlo por sí mismo, y, además, acreditar que se encuentra en un estado de imposibilidad, que le impide presentar la acción de tutela por sus propios medios, y manifestar que se obra en tal calidad.

Esta Corporación en varios fallos ha establecido los dos requisitos que deben cumplirse cuando una persona quiera constituirse como agente oficioso de un tercero. Estos son:

“4.6 Con relación a la interposición de la acción de tutela a través de un agente oficioso, esta Corporación ha señalado que conforme al artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, la agencia oficiosa se deriva de la imposibilidad del titular de los derechos fundamentales de promover su propia defensa ante el juez de tutela. Es decir, a fin de garantizar la protección y eficacia de los derechos fundamentales del agenciado, la ley y la jurisprudencia admiten la interposición de la acción de tutela a través de un tercero indeterminado[1] que actúe en a su favor, sin la mediación de poderes.

4.7 En este sentido, la Corte ha reiterado que la presentación de la solicitud de amparo a través de agente oficioso, tiene lugar cuando: (i) el agente oficioso manifiesta actuar en tal sentido; y, (ii) de los hechos y circunstancias que fundamentan la acción, se infiere que el titular de los derechos fundamentales presuntamente conculcados se encuentra en circunstancias físicas o mentales que le impiden su interposición directa.[2]

4.8 Adicionalmente, la Corte ha precisado que, en todo caso, el cumplimiento de las condiciones normativas y jurisprudenciales para el ejercicio legítimo de la agencia oficiosa en materia de tutela, deben ser valoradas por el juez constitucional a la luz de las circunstancias particulares del caso puesto a su consideración.[3]” (S. y negrilla fuera del original).

Entonces, se debe tenerse claro que en la agencia oficiosa, cuando se trata de la acción de tutela, debe acreditarse la imposibilidad del titular legítimo de los derechos y, además, manifestarse que se actúa como tal en un caso determinado.

Además de los dos requisitos precedentes, la Corte también ha expresado que cuando existe una pluralidad de sujetos respecto de los cuales se pretende actuar como agente oficioso, debe hacerse la correspondiente individualización de cada uno de ellos, con el fin de identificarlos; no procede mencionarlos en forma general, pues faltaría claridad respecto de sobre quiénes recaería la protección de la acción de tutela.

3.4. TRATAMIENTO INTEGRAL EN EL REGIMEN SUBSIDIADO

En desarrollo de los postulados consagrados en los artículos 48 y 49 de nuestra Constitución, la Ley 100 de 1993 creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, dentro del cual estableció dos regímenes destinados al cubrimiento total de la población colombiana para la prestación de servicios en salud.

Los regímenes contributivo y subsidiado en salud están regidos por los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad, que permiten el acceso a las prestaciones requeridas para la rehabilitación integral (física y mental) de las personas.

El régimen subsidiado fue concebido con la finalidad de que las personas de escasos recursos que no cuenten con una capacidad económica suficiente, tengan acceso eficaz al sistema, y gocen de los beneficios y servicios que éste les brinda.

En este sentido, el decreto 574 de 2003 define el régimen subsidiado en la siguiente forma:

“Artículo 2. Régimen Subsidiado. De conformidad con lo establecido en la Ley 100, el régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y de su núcleo familiar al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago total o parcial de una Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad.”

Así las cosas, el Estado debe garantizar el acceso de las personas con escasos recursos al sistema general de seguridad social, especialmente al régimen subsidiado. Este servicio lo prestan, tanto las entidades públicas como las privadas, y su pilar fundamental es el principio de la integralidad, en el entendido que los afiliados al régimen subsidiado, al momento de recibir atención médica, tienen derecho a la recuperación plena y óptima de su estado de salud.

Al respecto, esta Corporación ha establecido que:

“La prestación del servicio de seguridad social en salud debe estar caracterizada por la integralidad. Una manifestación de la misma se da en el deber de prestar tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, por ejemplo, a través de la terapia física. (…)

El tratamiento médico que se le brinde a los usuarios del servicio de salud no puede limitarse a la atención de urgencias, o al diagnóstico de un médico tratante sin que este se complemente con el suministro de los medicamentos que integran el tratamiento y la realización de terapias de rehabilitación requeridas para una plena u óptima recuperación.” [4]

De donde se concluye que a la luz de este principio, las instituciones que prestan los servicios de salud, ya sean EPS, ARS o IPS, deben buscar la recuperación total de la persona, ya que no basta con el diagnóstico aislado de un médico, si no se acompaña de los procedimientos y tratamientos necesarios que materialicen el derecho a la salud.

Dentro del expediente se observa que, a la fecha de presentación de la demanda, la señora M.L.S.R. se encontraba internada en el Hospital F.L. de la ciudad de Ibagué por causa de problemas diabéticos, más exactamente en su pie derecho. Expuesto lo anterior, el señor C.A.R.R. manifiesta que dadas las condiciones en que se encontraba la señora S.R., actúa en su representación. Igualmente, se colige del proceso que la agenciada se encuentra afiliada al régimen subsidiado de salud, y clasificada en el nivel I del SISBEN

Entonces, con base en las consideraciones precedentes, para el caso objeto de revisión sí se cumplen los requisitos definidos por la jurisprudencia para que el señor R.R. actúe como agente oficioso de la señora S.R., puesto que en el escrito de tutela manifiesta actuar en calidad de tal y además se demuestra que la propia afectada se encuentra en un estado físico y/o mental que le impide actuar por sí misma.

Ahora bien, el señor R.R. sostiene que “Los médicos tienen programada a la señora M.L.S.R. para amputarle una pierna”, y por lo tanto acude al juez de tutela para que, como consecuencia de dicha intervención quirúrgica, la institución accionada le preste todos los servicios necesarios y cubra todos los gastos que puedan darse con ocasión de tal procedimiento, y así procurar la pronta recuperación de la salud de su agenciada.

Antes que nada, es necesario tener en cuenta que para el presente caso, no se observa dentro del expediente falta de diligencia de la IPS accionada, puesto que, existe dentro del material probatorio un reporte de los procedimientos autorizados para la recuperación de la afectada, y además, la historia clínica demuestra un claro seguimiento médico; también se evidencia la práctica de procedimientos quirúrgicos adelantados según la evolución de salud de la paciente.

Respecto a la afirmación del agente oficioso sobre una próxima intervención quirúrgica a la agenciada, esta S. no encuentra dentro del expediente documento alguno que permita confirmar tal aserción. En este sentido, no se puede afirmar que el hospital F.L. de Ibagué haya vulnerado los derechos fundamentales de la señora S.R., mucho menos si se tiene en cuenta que se ha mostrado diligente al momento de atender la enfermedad de la paciente y al practicarle todos los procedimientos necesarios para mejorar su condición de salud. Sin embargo, aún si existiera una orden médica para la amputación de la pierna de la agenciada, tampoco podría afirmarse que existe una vulneración de los derechos fundamentales, pues sería apresurado e incierto deducir que en un futuro el Hospital no le prestará los servicios en salud necesarios para garantizar a la paciente un tratamiento integral.

No obstante, conviene advertir, tanto al agente oficioso como a la agenciada, que en el evento de presentarse la amputación de la pierna o cualquier otro procedimiento necesario para la mejoría en su salud y de no contar ella con los recursos económicos suficientes para cubrir los gastos y si, además, la institución no quisiera brindarle los servicios correspondientes para la pronta recuperación de la paciente, en lo concerniente a un tratamiento integral, podrían recurrir nuevamente a la acción de tutela como mecanismo de solución inmediata, ante la vulneración de derechos fundamentales, puesto que como lo ha reiterado en varias ocasiones esta Corporación, “la incapacidad financiera de una persona para cancelar las cuotas de recuperación no es razón suficiente para que no reciba un tratamiento o procedimiento médico, de presentarse esta extralimitación de la exigencia se vulnerarían los más altos postulados del Estado Social de Derecho. Por lo tanto, cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, y requiera de un tratamiento o procedimiento médico que le proteja su derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de carácter económico, debido a su imposibilidad económica para la no realización de dichos procedimientos.”[5]. (S. y negrilla fuera del original).

En consecuencia, al no constatar la vulneración de los derechos fundamentales de la señora M.L.S.R., esta S. de Revisión confirmará la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Ibagué.

En mérito de lo expuesto, la S. Sexta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,