Sentencia de Tutela nº 789/09 de Corte Constitucional, 5 de Noviembre de 2009

E.R.A.N. promovió acción de tutela en abril 24 de 2009, contra C.C.E.-S, aduciendo vulneración de los derechos a la salud, a la vida digna y a la seguridad social, por los hechos que a continuación son resumidos.

A.H. y relato contenidos en la demanda.

1. El accionante manifestó que tiene 52 años de edad y se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, régimen subsidiado, clasificado en el nivel socioeconómico uno, adscrito a C.C.E.-S.

2. Explicó que en la actualidad presenta “un problema de fractura de un diente, en la parte superior izquierda, la que al lesionarse quedó filosa y este filo constantemente me corta el labio superior, fomentándome ulceras a las cuales por mi condición de diabético están expuestas a infectarse” (f. 2 cd. inicial, trascripción textual).

3. Debido a lo anterior, acudió al odontólogo de la ESE Hospital O.O. y “este fue muy tolerante ya que en varias ocasiones me prestó los servicios incluidos en el POS, aproximadamente unas seis veces, hasta llegar al punto que dicho procedimiento ya no me hacia efecto” (sic, f. 2 ib.).

4. Señaló que en febrero 5 de 2009 requirió el servicio de urgencias odontológicas de dicho Hospital, ubicado en Puerto Nare, donde le informaron que “por presentar gran pérdida coronal de ese diente el tratamiento indicado es una Corona Metal Porcelana con P., también se le explica que por ser tratamientos estéticos y embellecedores no los cubre el POS, por lo cual el paciente correría con todos los gastos” (f. 8 ib.).

4. Mediante orden médica de abril 11 de 2009, un médico prescribió que “el paciente R.A. requiere evaluación y manejo por odontología, por fractura de incisivo superior” (f. 18 ib.).

5. Aduce el actor que, “a la fecha de hoy la EPS COMFAMILIAR CAMACOL, aún no me ha autorizado los exámenes viéndose afectada gravemente mi salud” (f. 3 ib.).

   B.D. relevantes cuya copia obra en el expediente.

1. Cédula de ciudadanía y carné de C.C.E.-S, en el cual se acredita que E.R.A.N., pertenece al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, clasificado en el nivel socioeconómico uno (fs. 5 y 6 ib.).

2. Registro médico expedido por la ESE Hospital O.O. de Puerto Nare, el cual certifica la atención que recibió el actor en febrero 5 de 2009 por el odontólogo W.Q.V. (f. 8 ib.).

3. Orden médica de abril 11 de 2009, emitida por el doctor N.J.A., donde indica que “el paciente requiere evaluación y manejo por odontología por fractura de incisivo superior” (f. 18 ib.).

4. Historia clínica de E.R.A.N., suscrita por la Cooperativa Odontológica de Antioquia IPS COODAN, con fecha de febrero 4 de 2004, en la cual consta que el peticionario padece de diabetes y “toma insulina” (f. 20 ib.).

   3. Respuesta de C.C.E.-S.

      El representante legal de la EPS-S demandada, en comunicación de mayo 4 de 2009 se opuso a la prosperidad de la acción de la tutela. Señaló que “según el Acuerdo 306 del 16 de agosto de 2005, publicado el 18 de noviembre 2005 numeral 2, en donde se define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. En ninguno de sus Artículos define que la actividad: ‘EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE MÁS TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR DE DIENTE MÁS REPARACIÓN DE PRÓTESIS REMOVIBLE’ por el diagnóstico periodontitis crónica, sea competencia de las Administradoras del Régimen Subsidiado. La actividad solicitada, corresponde al III nivel de atención, por ende corresponde atenderlo a quien administra los recursos del subsidio a la oferta, en este caso la Dirección Seccional de Salud de Antioquia” [1] (f. 29 ib.).

      Igualmente, adjuntó concepto técnico emitido por el auditor médico concurrente de la EPS-S, en el cual se reitera que la atención del actor es “competencia de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia” (f. 37 ib.).

      Por otra parte, solicitó requerir a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia para que continúe garantizando la atención del usuario frente a los servicios demandados y, de igual manera, a la ESE Hospital O.O. para que dentro del contrato suscrito con la DSSA cumpla con el deber de prestar los servicios que el usuario requiere, “sin más requisitos ni dilaciones” (f. 32 ib.).

   4. Sentencia única de instancia.

      El Juzgado Tercero Civil del Circuito de Medellín, mediante fallo de mayo 11 de 2009, no recurrido, negó el amparo al estimar que el estado de la salud oral del actor “no es de tal trascendencia que implique una amenaza al derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida y máxime que por la EPS le fue suministrada la atención inicial de urgencia que requería. En el mismo escrito de tutela, el accionante confiesa que fue atendido aproximadamente unas seis veces (ver fl.2), lo que implica que no existe vulneración del derecho a la salud por parte de las accionadas” (fs. 54 y 55 ib.).

      En el mismo sentido, agregó que “la negativa de autorización respecto a la Corona Metal Porcelana con perno se encuentra respaldada por la ley, lo que indica que no es un acto arbitrario de las entidades accionadas” (f. 54 ib.).

   5. Pruebas ordenadas en sede de revisión.

      Mediante auto de septiembre 17 de 2009 (fs. 16 y 17 cd. Corte), esta corporación dispuso oficiar a C.C.E.-S, para que remitiera copia íntegra de la historia clínica del actor. También la instó a pronunciarse sobre las características específicas y la finalidad del tratamiento “Corona Metal Porcelana con P.”, al igual que su efectividad en la superación de las úlceras y/o laceraciones que presenta el accionante en el labio superior, debido a la fractura del tercio medio coronal del diente N° 22.

      Además, le solicitó aclaración acerca de la referencia que efectúa en la contestación de la demanda, con respecto al tratamiento “EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE MÁS TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR DE DIENTE MÁS REPARACIÓN DE PRÓTESIS REMOVIBLE”, puesto que no es éste el tratamiento que le fue indicado por el profesional que lo atendió en la ESE Hospital O.O. de Puerto Nare.

      También se le requirió para que indicara si el odontólogo W.Q.V. se encuentra adscrito o vinculado a C.C.E.-S, directamente o por conducto del mencionado Hospital.

      Por último, se le pidió información acerca de si al actor se le ha realizado lo estipulado en la orden médica del 11 de abril del 2009, a saber: “El paciente R.A. requiere evaluación y manejo por odontodología, por fractura de incisivo superior.” (F.18 cd. inicial.).

      En cumplimiento de lo anterior, el representante legal de C.C.E.-S, mediante escrito recibido primero vía fax y luego (octubre 09 de 2009) en original, indicó que “el usuario presentó una fractura del ángulo mesial del 22, inicialmente se le realizó tratamiento con medio de obturación resina pero en varias ocasiones fracasó, razón por la cual el tejido dentario se va debilitando, no sirviendo este medio de restauración como lo indica el odontólogo tratante, razón por la cual el tratamiento a seguir es una corona metal porcelana con perno, en caso de que no sirva la parte radicular se debe realizar una prótesis removible, tratamientos que no se encuentran dentro del plan de beneficios, es decir, es un tratamiento NO POS” (f. 21 cd. Corte).

      Al revisar el asunto, advirtió que “existió una confusión por soportes anexos presentados en la tutela, con respecto al procedimiento solicitado por el odontólogo tratante” (f. 21 cd. Corte), lo cual permite dilucidar que no es la exodoncia de diente permanente, más la terapia de conducto radicular de diente, más la reparación de prótesis removible el tratamiento ordenado, sino simplemente la corona metal porcelana con perno.

      Anexó certificación (f. 45 ib.) donde consta que C.C. EPS-S a través del contrato de prestación de servicios N° 694, que tiene con la ESE Hospital O.O., realiza la cobertura en salud del primer nivel en Puerto Nare, y que el doctor W.Q.V. es quien está facultado para brindar la asistencia del servicio odontológico en la cabecera municipal (fs. 21 y 22 ib.).

      Por otro lado, precisó que “al señor A.N., se le han realizado atenciones odontológicas de los servicios requeridos incluidos en el plan de beneficios del régimen subsidiado POSS, se le ha evaluado y manejado por odontología y se le ha tratado la fractura de incisivo superior:

      El día 02/10/2008: Realizó obturación en resina del tercio incisal del 22

      El día 28/10/2008: Realizó resina del tercio medio incisal del 22

      El día 17/01/2009: Realizó resina del tercio incisal del 22

      El día 15/05/2009: Realiza reconstrucción ángulo mesial del 12 (sic) con resina

      El día 30/07/2009: Realiza resina del 22”.

      Así mismo, señaló que al afiliado “se le han realizado varias obturaciones en los incisivos superiores incluso antes de la orden del 11 de abril de 2009 como se puede evidenciar en las partes resaltadas de la historia clínica, Folios (1, 2, 5, 6)” (f. 22 ib.).

      Adicionalmente, solicitó que en caso de ordenarse el cubrimiento de dicho tratamiento, se debe realizar “con cargo a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, dado que a la fecha de la tutela ya había entrado en vigencia la Resolución 5334 del 26 de diciembre de 2008, donde se establecen los mecanismos para cubrir los servicios NO incluidos en el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado” (f. 22 ib.).

Primera. Competencia.

Esta corporación es competente para examinar la determinación referida, en Sala de Revisión, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9° de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

Segunda. El asunto objeto de análisis.

De conformidad con el material probatorio allegado al expediente, corresponde a la Corte Constitucional determinar si C.C.E.-S, entidad de naturaleza privada encargada de prestar el servicio público de salud y, por tanto, pasible de ser demandada en acción de tutela (art. 42-2 D. 2591 de 1991), ha vulnerado los derechos a la salud, a la vida digna y a la seguridad social del accionante por negarse a autorizar el tratamiento “corona metal porcelana con perno” prescrito por el odontólogo tratante, como consecuencia de fractura que se le diagnosticó en el “tercio medio coronal del 22”, la cual debe ser atendida con urgencia, debido a que como paciente diabético requiere cuidado especial, por las complicaciones que dicha enfermedad conlleva, entre las que se encuentran la susceptibilidad a las infecciones orales y la lenta cicatrización.

Al efecto, esta Corte recordará (i) las reglas jurisprudenciales de la procedencia de la acción de tutela para obtener el suministro de prestaciones excluidas del POS; (ii) y las generalidades del Régimen Subsidiado de Salud. Sobre el asunto existen decisiones anteriores, que la Corte Constitucional reiterará.

Tercera. Reglas jurisprudenciales sobre la procedencia de la acción de tutela para obtener el suministro de prestaciones excluidas del POS. Reiteración de jurisprudencia.

De acuerdo con el artículo 48 de la Constitución Política, la seguridad social es un derecho irrenunciable de todas las personas y un servicio público, cuya prestación es dirigida, coordinada y controlada por el Estado, a fin de garantizar el bienestar ciudadano. Como derecho, la jurisprudencia le ha reconocido el carácter de programático, de contenido prestacional y de desarrollo progresivo.

Sobre este aspecto, al referirse tanto a la seguridad social como a la salud, en sentencia T-304 de junio 19 de 1998, con ponencia del Magistrado F.M.D., la Corte explicó:

“La cuestión que en esta oportunidad ocupa la atención de la Sala gira alrededor de los derechos a la seguridad social y a la salud, que aparecen establecidos en la Constitución Política dentro del capítulo dedicado a los de naturaleza social, económica y cultural, cuya implementación requiere, entre otros aspectos, la creación de estructuras destinadas a atenderlos y la asignación de recursos con miras a que cada vez un mayor número de personas acceda a sus beneficios, motivos por los cuales los derechos de contenido social, económico o cultural, en principio, no involucran el poder para exigir del Estado una pretensión subjetiva. Empero, la jurisprudencia de la Corte ha sido clara en manifestar que la condición meramente programática de los derechos económicos, sociales y culturales tiende a transmutarse hacia un derecho subjetivo, en la medida en que se creen los elementos que le permitan a la persona exigir del Estado la obligación de ejecutar una prestación determinada, consolidándose, entonces, lo asistencial en una realidad concreta a favor de un sujeto específico.” [2]

A fin de cumplir con los mencionados propósitos, se han expedido la Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”; el Decreto 806 de 1998, “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional”; el Acuerdo 306 de 2005, “Por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado”; y la Resolución 5261 de 1994, “Por la cual se establece el manual de actividades, intervenciones y procedimiento del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, entre otras disposiciones legales que, al diseñar planes obligatorios de salud, han materializado derechos subjetivos a favor de los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Así las cosas, esta Corte ha señalado que toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso efectivo a los servicios médicos contemplados dentro de los planes obligatorios de salud. Por tal razón, “no brindar los medicamentos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud o no permitir la realización de las cirugías o procedimientos amparados por el plan, constituye una vulneración del derecho fundamental a la salud”.[3]

Por otra parte, vale la pena señalar que, para cumplir con los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia consagrados en la Constitución Política, se establecieron exclusiones y limitaciones al POS, constituidas por “todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o procedimientos”.[4]

Ahora bien, aunque dichas limitaciones o exclusiones al POS son constitucionalmente admisibles, dado que tienen como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del sistema de salud, la Corte ha explicado que la sujeción estricta a las disposiciones legales o reglamentarias se debe matizar, llegando a inaplicar las normas que, dadas las circunstancias del caso concreto, impidan el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas.

Como consecuencia de lo anterior, la jurisprudencia ha señalado unos criterios, que el juez de tutela deberá observar cuando frente a medicamentos, procedimientos e intervenciones excluidos del POS, pero imprescindibles para la preservación de la salud, deba aplicar directamente la Constitución y ordenar su suministro o práctica.

En tal sentido, en la sentencia T-760 de julio 31 de 2008, con ponencia del Magistrado M.J.C.E., la Corte reiteró que debe emitirse una orden de amparo a favor de la persona que requiera un servicio médico no incluido, cuando concurran las siguientes condiciones:

“(i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”[5]

En adelante, se observará que una empresa encargada de prestar el servicio de salud viola este derecho, si se niega a autorizarlo por no estar incluido en el POS, si presenta las dos primeras y la última de las condiciones antes referidas (“requiera”); cuando registre la condición (iii), lo será con “necesidad”.

Esta posición “ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud,[6] como en el régimen subsidiado,[7] indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección,[8] a la enfermedad que padece la persona[9] o al tipo de servicio que ésta requiere.[10]” [11]

Se infiere entonces, que en los casos en los cuales las personas requieran de un tratamiento, examen, intervención o medicamento, pero las entidades prestadoras del servicio de salud lo niegan con fundamento en que no está contenido en el POS, la acción de tutela es procedente si se afectan derechos fundamentales y se acreditan los requisitos señalados anteriormente.

No obstante, en relación con el primer requisito y para asuntos en que los afectados sean sujetos de especial protección, como es el caso de los niños, los adultos mayores y las personas con discapacidad, el derecho a la salud se ha considerado per se como derecho fundamental, calidad que ha ido extendiéndose paulatinamente a otros eventos de protección de la salud.

Respecto al tercer requisito, la Corte ha señalado que debe ser analizado desde una perspectiva cualitativa y no cuantitativa.[12] Lo anterior significa que es importante observar las condiciones socioeconómicas específicas de quien reclama la atención médica, presentándose casos en los cuales a personas que, pese a tener ingresos significativos, les resulta imposible asumir el costo del servicio requerido, en razón a otras obligaciones personales y familiares que tienen a cargo.

En conclusión, es importante precisar que reunidos los requisitos anteriores, se posibilita autorizar el servicio médico NO POS, quedando sometido al respectivo régimen legal la determinación sobre cómo ha de efectuarse el recobro por el costo que corresponda.[13]

En esa medida, la Corte Constitucional en la sentencia C-463 de mayo 14 de 2008, al realizar el estudio de constitucionalidad de la Ley 1122 del 2007[14] precisó que tanto las EPS del régimen contributivo como las del subsidiado[15], han de llevar a consideración de los Comités Técnicos Científicos las solicitudes que presenten los usuarios con respecto a servicios no incluidos en el POS o POS-S.

En el caso en que los servicios requeridos sean autorizados, se podría exigir el recobro por el costo total de los mismos, pero si no llegase a ser aprobada por la EPS, no se estudiare oportunamente o no se tramitare la solicitud ante el comité, y por tal razón la persona tuviese que acudir a la acción de tutela, los costos ocasionados serán cubiertos, en el régimen contributivo, por partes iguales entre las EPS y el Fosyga[16]. Así mismo, en asuntos donde las entidades prestadoras del servicio médico pertenezcan al Régimen Subsidiado serán cubiertos por partes iguales entre las EPS-S y las entidades territoriales, de conformidad con lo estipulado en la Ley 715 del 2001.[17]

Cuarta. Régimen subsidiado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Por mandato de la Ley 100 de 1993, se cambió el Sistema Nacional de Salud, SNS, por el Sistema de Seguridad Social en Salud, SGSSS, con el propósito de ampliar la cobertura y mejorar la calidad del servicio prestado a la población colombiana.

Justamente por ello, el SGSSS comprende dos regímenes, el contributivo y el subsidiado; en el primero se afilian las personas con capacidad de pago y en el segundo, las personas subsidiadas por el Estado.

El régimen contributivo está contemplado en el artículo 202 de la citada Ley, la cual lo define como “un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través de pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador”.

Por su parte, el régimen subsidiado se encuentra definido en el artículo 211, como “un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley”.

De lo anterior se colige que el régimen subsidiado se orienta a garantizar el derecho a la salud de la población sin capacidad de pago, en las áreas rural y urbana, teniendo especial importancia dentro de este grupo de personas las mujeres durante el embarazo, parto, postparto y período de lactancia; las madres comunitarias; quienes son cabeza de familia; los niños menores de un año; los menores en situación irregular; quienes padecen la enfermedad de H.; las personas mayores de 65 años; y los discapacitados, entre otros.

Para tales efectos, este régimen es administrado por las direcciones locales, distritales o departamentales de salud, quienes suscriben contratos con las EPS del régimen subsidiado, públicas o privadas, encargadas de suministrar directa o indirectamente las prestaciones previstas en el plan obligatorio de salud subsidiado.

Finalmente, vale recordar que la Corte Constitucional ha determinado una presunción de incapacidad económica para las personas que pertenecen a los niveles 1 y 2 del Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los Programas Sociales, SISBEN,[18] por cuanto hacen parte de la población más pobre y vulnerable de Colombia.

Quinta. Análisis del caso concreto.

Disponiendo de los elementos constitucionales y jurisprudenciales a los que se ha hecho referencia en los puntos anteriores, así como del material probatorio recaudado en sede de revisión, la Corte observa que en el caso bajo estudio debe analizarse si C.C.E.-S ha vulnerado los derechos a la salud, a la vida digna y a la seguridad social de E.R.A.N., al no autorizarle el tratamiento “corona metal porcelana con perno” prescrito por el médico tratante.

Lo anterior, como consecuencia de una fractura que le fue diagnosticada en el “tercio medio coronal del 22”, la cual debe ser tratada con urgencia debido a que como paciente diabético requiere de un cuidado especial, por las complicaciones que dicha enfermedad conlleva, entre las que se encuentran la susceptibilidad a las infecciones orales y la lenta cicatrización.

Lo primero que hay que advertir es que corresponde a C.C. EPS-S la prestación del servicio de salud al afectado. Lo anterior se desprende del carné de afiliación al régimen subsidiado en el nivel I, otorgado por dicha entidad (f. 6 cd. inicial.).

En segundo lugar, la Sala estima que se cumplen los requisitos jurisprudenciales para el acceso al procedimiento NO POS-S “corona metal porcelana con perno”, por las siguientes razones.

1. Amenaza o vulneración a derecho fundamental. En el presente caso, los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social del actor, se encuentran directamente amenazados por la entidad accionada, debido a que, como consta en la historia clínica que obra en el expediente (f. 24 cd. corte.), el accionante además de padecer diabetes[19], neuropatía[20] y pancreatitis, le resultan úlceras y laceraciones en la boca por los cortes que le ocasiona el fracturado diente N° 22, al quedar con bordes filosos, sobre lo cual, a pesar del requerimiento de la Corte, C.C.E.-S no se pronunció, ni controvirtió las afirmaciones que el actor realizó, cobrando al respecto fuerza la presunción de veracidad (art. 20 D. 25291 de 1991).

   Ahora bien, es posible deducir que la enfermedad crónica que padece el actor (diabetes), con propensión a infecciones y lenta cicatrización, conduce a exacerbación anormal (úlceras y laceraciones) de los cortes que el diente N° 22 fracturado le produce en la boca, lo cual excluye la consideración de tratamiento estético o suntuario que C.C.E.-S le endilgó a la atención, para no autorizar la “corona metal porcelana con perno” que le ha sido prescrita.

2. Que no exista en el POS otro medicamento o tratamiento que supla al excluido, con el mismo nivel de efectividad. Está visto que E.R.A.N. ha acudido en varias ocasiones al servicio odontológico, por la fractura de su diente (f. 22 cd. Corte), realizándosele “tratamiento con medio de obturación resina pero en varias ocasiones ha fracasado, razón por la cual el tejido dentario se va debilitando, no sirviendo este medio de restauración como lo indica el odontólogo tratante, razón por la cual el tratamiento a seguir es una corona metal porcelana con perno, en caso de que no sirva, la parte radicular se debe realizar una prótesis removible, tratamientos que no se encuentra dentro del plan de beneficios, es decir, es un tratamiento NO POS” (f. 21 ib., no está en negrilla en el texto original).

   Obra así en el expediente la justificación para la realización del procedimiento prescrito por el odontólogo tratante, aunque no se encuentre en el POS.

3. Que el paciente carezca de los recursos económicos para sufragar el costo del fármaco o procedimiento. Teniendo en cuenta la condición del demandante, esta Sala observa que encuadra dentro del supuesto de quienes no tienen capacidad de pago ya que, según el carné del SISBEN cuya copia obra en el expediente, fue clasificado en el nivel I, a partir de lo cual puede presumirse la carencia de recursos propios y que está en el ámbito que amerita especial protección del Estado, acorde con el artículo 13 de la Constitución, pues su condición económica lo ubica en situación de debilidad manifiesta.

4. Que el medicamento o tratamiento haya sido ordenado por el médico tratante, adscrito a la entidad prestadora de salud. El procedimiento que ha venido refiriéndose fue prescrito por el odontólogo tratante del actor, facultado para brindar la asistencia odontológica en la cabecera municipal de Puerto Nare, a través de la ESE Hospital O.O., que tiene contrato de prestación de servicios con C.C.E.-S.

   Conforme a lo expuesto, en el caso objeto de revisión se cumplen plenamente todos los presupuestos para proteger la salud, al igual que la vida diga y la seguridad social, de manera que pueda ordenarse un procedimiento odontológico excluido del POS-S, resultando imprescindible la intervención del juez constitucional para el restablecimiento y protección de tales derechos, a favor de E.R.A.N..

   En consecuencia, será revocada la sentencia denegatoria de la tutela, proferida el 11 de mayo de 2009 por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Medellín que, en su lugar, se concederá, debiéndose ordenar a C.C.E.-S, por conducto de su representante legal o quien haga sus veces, que si aún no lo ha realizado, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, autorice el procedimiento “corona metal porcelana con perno” al actor, o el que disponga el profesional tratante, para subsanar la fractura del diente N° 22 que viene ocasionándole complicaciones de salud a partir de los cortes que le causa en la boca.

En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución Nacional,