Sentencia nº 11001-03-24-000-2007-00116-00 de Consejo de Estado - Sala Contenciosa Administrativa - SECCIÓN PRIMERA, de 26 de Julio de 2012
| Fecha | 26 Julio 2012 |
| Emisor | SECCIÓN PRIMERA |
| Materia | Derecho Público y Administrativo |
| Tipo de documento | Sentencia |
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Competencia para definir régimen de pagos compartidos / COSA JUZGADA - Efectos
Advierte la Sala que el cargo de falta de competencia del Consejo Nacional de Seguridad Social en salud para definir el régimen de pagos compartidos fue formulado contra el acto demandado en la demanda que dio origen al proceso de nulidad radicado con el No. 110010324000200500071 01, el cual fue decidido por la Sección Primera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado mediante sentencia de 30 de octubre de 2008 que denegó las pretensiones. En el fallo mencionado se resumieron así las acusaciones: “Considera que mediante el Acuerdo 260 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud se arrogó una facultad que por expreso y perentorio mandato legal le corresponde al Gobierno Nacional, pues aunque el artículo 172, numeral 7 de la Ley 100 de 1993 dice que es función de este comité definir el régimen de pagos compartidos, en el artículo 187 se lee que “Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del CNSSS”; que aunque parece haber un conflicto de competencias, es solucionado por el artículo 5º de la Ley 57 de 1887; y concluye que la competencia para reglamentar el tema es del Gobierno Nacional, en los términos del canon constitucional 115, y que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tan sólo tiene facultades para emitir un concepto previo. El texto transcrito pone en evidencia que las acusaciones de la demanda del proceso 110010324000200500071 01 coinciden con el cargo de falta de competencia del Consejo de Seguridad Social en Salud para definir el régimen de pagos moderadores (pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles). El fallo que puso fin al proceso comentado negó prosperidad a las pretensiones con fundamento en los siguientes argumentos: “Pues bien, el Acuerdo acusado fue expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud con fundamento en los artículos 187 y 172, numeral 7 de la Ley 100 de 1993; éste último dispone que corresponde al CNSSS “Definir el régimen de pagos compartidos de que tratan el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la presente ley”. La Corte Constitucional, al estudiar la demanda de inconstitucionalidad del artículo 156, literal m) de la Ley 100 de 1993 y mucho antes de que se expidiera el Acuerdo 260 de 2004, declaró la inexequibilidad parcial del artículo 156, literal m) de la Ley 100 de 1993, en el aparte que se resalta a continuación: “Artículo 156 (…) “m) El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a que hacen referencia los artículos 171 y 172 de esta Ley, es el organismo de concertación entre los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sus decisiones serán obligatorias, podrán ser revisadas periódicamente por el mismo Consejo y deberán ser adoptadas por el Gobierno Nacional” De igual manera, en la misma sentencia declaró inexequible el parágrafo 3 del artículo 172 de la Ley 100, artículo que atribuye al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en el numeral 7 la función de “Definir el régimen de pagos compartidos de que tratan el numeral 3 del artículo 160 Con fundamento en los cargos anteriores se declaró que el Consejo de Seguridad Social en Salud es competente para para reglamentar los pagos moderadores y se desestimaron las pretensiones de la demanda. De acuerdo con el artículo 175 del C.C.A., la sentencia que niegue la nulidad pedida “producirá cosa juzgada erga omnes pero sólo en relación con la causa petendi juzgada”. En el presente caso es evidente que la causa petendi de la demanda decidida mediante la sentencia transcrita es la misma que ahora se estudia, por lo que procede declarar que dicha sentencia ha hecho tránsito a cosa juzgada “erga omnes”, y sus efectos se extienden a ésta y a todas aquellas demandas cuyo objeto sea obtener la nulidad del Acuerdo No. 260 de 4 de febrero de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud invocando la falta de competencia del dicho organismo para reglamentar los pagos moderadores.
CUOTAS MODERADORAS - Objeto: racionalizar uso de servicios / CNSSS FACULTAD DEL ESTADO - Competencia para definir pagos compartidos y cuotas moderadoras
El actor cuestionó la legalidad del artículo 6º ibídem que dispone que se aplicarán cuotas moderadoras a los servicios allí señalados y éstas deben pagarse en el momento de utilización de cada uno de los servicios en forma independiente, sin distinguir si quien requiere los servicios o bienes es cotizante o beneficiario, y del artículo 8º ibídem que establece que las cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad contemplada en el artículo 6º a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante. Advierte la Sala que este cargo también fue formulado en la demanda de nulidad contra el Acuerdo 260 de 2004 que dio origen al proceso No. 110010324000200500071 01, ya decidido, en los siguientes términos: “…De otra parte, considera que el acto demandado viola los artículos 187 de la Ley 100 de 1993 y 2º, parágrafo de la Resolución 5261 de 1994, pues si de acuerdo con esta última el ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud siempre será por el primer nivel de atención, esto es, la consulta médica u odontológica general, ya sea de urgencias o externa y que estos servicios son los que libremente demandan o solicitan los usuarios y, por ende, donde se puede presentar un uso irracional de los mismos, es evidente que los cotizantes tienen derecho legal, haciendo uso racional, a tener un número de consultas médicas u odontológicas al año exentas de cuotas moderadoras, las cuales, dice, podrían ser las dos de que habla el artículo 5º de la Resolución 5261 Afirma, entonces, que no es legal que haciendo un uso racional del recurso consulta externa médica general se le aplique cuota moderadora, como lo determina la parte final del artículo 13 del Acuerdo 260 y que, además, es absurdo que a servicios que no son de libre demanda por los usuarios y los cuales, en consecuencia, no pueden ser usados irracionalmente por ellos, se les apliquen cuotas moderadoras, caso de la consulta especializada, los medicamentos, exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico e imagenología, los cuales se derivan de la atención médica inicial u odontológica general. Menciona que el artículo 187 de la Ley 100 es muy claro en definir que para los afiliados cotizantes “estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema”, lo que es desvirtuado por el acuerdo demandado, al imponer cuotas moderadoras a servicios que no pueden ser irracionalmente utilizados.” Es evidente que entre los cargos del proceso decidido y los del sub - lite existen diferencias pues en aquél se citaron como violados los artículos 187 de la Ley 100 de 1993 y 2 (parágrafo) de la Resolución 5261 de 1994 por desconocer un presunto derecho a tener un número de consultas médicas u odontológicas al año exentas de cuotas moderadoras, tema que no hace parte del cargo formulado en el sub- lite. Otra diferencia es que en la demanda del proceso decidido se cuestionó en bloque el acuerdo demandado, mientras que en el sub - lite se cuestionaron algunos apartes específicos. No obstante esas diferencias, las demandas comparadas coinciden en cuestionar la posibilidad de que a los cotizantes se les cobre por servicios, medicamentos, tratamientos y exámenes de diagnóstico ordenados por la EPS con posterioridad a la consulta de acceso al servicio. Advierte la Sala que la autonomía relativa conferida a las EPS para definir la frecuencia de cobro de cuotas moderadoras y copagos no constituye una renuncia del Estado respecto de su deber de definir el régimen de pagos moderadores de que trata del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, quien de hecho la ejerció al regular detalladamente en el acuerdo demandado algunas materias propias de dicho régimen y limitó severamente las actividades de las EPS. No sobra agregar que la jurisprudencia constitucional ha limitado el derecho de las EPS de cobrar las cuotas moderadoras y los copagos y el deber de sus usuarios de cancelarlos en los eventos en que los usuarios de los servicios de salud no tienen la posibilidad de pagarlos o controvierten su validez, caso en el cual deben prestarse los servicios y suministrarse los medicamentos requeridos, aunque la EPS pueda perseguir su pago posteriormente si lo considera exigible de acuerdo con las normas vigentes. Conviene precisar que la facultad del Estado para regular una actividad no significa que éste deba reglamentar al detalle cada uno de sus pasos o imponerle a la entidad que la desarrolla únicamente obligaciones, pues sin duda puede conferirle facultades, de acuerdo con las necesidades o conveniencia del caso, como en el presente asunto.
FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 – ARTICULO 162 / LEY 100 DE 1993 – ARTICULO 172 / LEY 100 DE 1993 – ARTICULO 187
NORMA DEMANDADA: ACUERDO 000260 DE 2004 (4 de febrero) CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
NOTA DE RELATORIA: Se declara que hay COSA JUZGADA respecto de la sentencia de 30 de octubre de 2008, expediente 2005-00071-01, C.P.M.S.S.T..
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION PRIMERA
Consejera ponente: M.C.R. LASSO
Bogotá, D.C., veintiséis (26) de julio de dos mil doce (2012)
Radicación número: 11001-03-24-000-2007-00116-00
Actor: L.A.S.N.
Demandado: CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Referencia: ACCION DE NULIDAD
Se decide en única instancia la demanda de nulidad formulada contra el Acuerdo No. 000260 de 4 de febrero de 2004, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
1.1. La demanda.
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Pretensiones...
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