Sentencia de Tutela nº 217/08 de Corte Constitucional, 4 de Marzo de 2008

Hechos y acción de tutela interpuesta.

La señora P.G.M.C., en representación de su hija M.C.G.M., interpuso acción de tutela contra CAFESALUD EPS, por considerar que a la menor le están vulnerando su derecho a la vida, a la seguridad social, a la salud y a la protección especial a la niñez. La acción interpuesta se fundamenta en los siguientes hechos:

1. La señora M.C. manifestó que ingresó como cotizante al Sistema de Seguridad Social en Salud, en el régimen contributivo, desde el 8 de agosto de 2003, cuando se afilió a CAFESALUD EPS.

2. La accionante señaló que el 14 de enero de 2006 nació su hija menor, M.C.G.M.. Agregó que desde el nacimiento de M.C. se le diagnosticó reflujo gastroesofágico severo, con episodio de ALTE, lo que motivó su hospitalización por varios días.

3. La madre de M.C. afirmó que como consecuencia del diagnóstico anterior, el médico tratante le prescribió los medicamentos omeprazole y domperidona, así como una telemetría. Al respecto, aseveró que la Entidad Promotora de Salud se negó a suministrar los fármacos y a practicar el examen mencionado por que no hacían parte del Plan Obligatorio de Salud (en adelante POS).

4. La señora M.C. señaló que ante la negativa de la EPS promovió acción de tutela contra CAFESALUD EPS, la cual fue fallada favorablemente por el Juzgado Treinta y Ocho Civil Municipal de Bogotá, el 17 de marzo de 2006. En dicha providencia el juez amparó los derechos fundamentales de la menor y ordenó el suministro de los medicamentos y la práctica del examen requerido.

5. La accionante indicó que el 1º de agosto de 2007, la doctora L.M., médica adscrita a la EPS accionada le ordenó a M.C. el procedimiento EMISIONES OTOACÚSTICAS. Al respecto, precisó que CAFESALUD EPS, mediante formato de negación de servicios No. 12225172, decidió no autorizar la práctica del examen.

6. La madre de la menor, quien considera que es una usuaria con recursos limitados, presentó derecho de petición ante CAFESALUD EPS, con el propósito que le fuera practicado el examen de EMISIONES OTOACÚSTICAS a M.C., pero la entidad le respondió en forma negativa toda vez que dicho procedimiento no lo cubre el POS ni se encuentra incluido en el fallo proferido por el Juzgado Treinta y Ocho Civil Municipal de Bogotá.

7. En virtud de lo expuesto, la señora P.G.M.C. considera que la entidad accionada le está vulnerando los derechos a la salud, a la seguridad social, a la vida y a la protección especial de la niñez a su hija M.C. al negarle la práctica del examen que requiere, así como todos los ''(...) medicamentos, hospitalizaciones, imágenes diagnósticas, exámenes especializados, cirugías, laboratorios clínicos y en general todo aquello derivado de la enfermedad que padece mi hija M.C.G.M., ordenado por los médicos especialistas tratantes.''

8. La señora M.C. aportó como pruebas: i) copia del registro civil de M.C.G.M.; ii) copia de su carné de afiliación y del de su hija M.C. a CAFESALUD EPS; iii) copia de la orden de servicios del 1º de agosto de 2007, en la que se prescribe el examen de emisiones otoacústicas; iv) copia del formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos emitido por CAFESALUD EPS, en el que se explica que el examen no puede autorizarse por tratarse de un procedimiento que se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud; v) copia del fallo emitido por el Juzgado Treinta y Ocho Civil Municipal de Bogotá, el 17 de marzo de 2006; vi) copia del derecho de petición presentado a CAFESALUD EPS; y vii) copia de la respuesta dada por CAFESALUD EPS al derecho de petición.

Respuesta de la entidad accionada

9. La representante de CAFESALUD EPS informó que M.C.G.M. se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en el Régimen Contributivo en calidad de beneficiaria desde el 30 de enero de 2006, por lo que a la fecha registra 77 semanas cotizadas y en consecuencia, tiene derecho a recibir cualquier servicio médico contenido en el Plan Obligatorio de Salud.

De acuerdo con la apoderada de CAFESALUD EPS, la menor presenta reflujo gastroesofágico severo, síndrome broncoobstructivo y epilepsia, motivo por el cual solicita que se le autorice el procedimiento de otoemisiones acústicas. Sin embargo, la representante de la EPS aclaró que dicho procedimiento se encuentra excluido del POS. Al respecto, precisó que la negativa de la entidad de autorizar el examen ''no es un hecho del que dependa la preservación del derecho a la salud o a la seguridad social en conexidad con la vida del paciente, y por ende, el amparo deprecado no pude tener acogida favorable.''.

Adicionalmente, la representante de la EPS afirmó que la acción de tutela es improcedente para autorizar tratamientos integrales que conllevan prestaciones futuras e inciertas.

Finalmente, la apoderada concluyó que CAFESALUD EPS no ha puesto en peligro ni ha vulnerado los derechos fundamentales de la menor pues está cumpliendo con las obligaciones legales y contractuales derivadas de la prestación del servicio de salud. Por consiguiente, solicitó que se niegue la acción de tutela y en el evento que se conceda el amparo, se indique claramente el servicio médico autorizado y se eviten ''fallos integrales que den lugar a que en el futuro se termine asumiendo el valor de las prestaciones que no tengan relación directa con la patología, o que no implican la afectación del derecho a la vida, y se le autorice a la entidad repetir contra el FOSYGA por los montos correspondientes a los tratamientos otorgados que no se encuentren dentro del POS.

10. Durante el trámite de la primera instancia, el Ministerio de la Protección Social informó que el examen denominado EMISIONES OTOACÚSTICAS, se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud.

Decisión objeto de revisión

11. Mediante sentencia de 24 de septiembre de 2007, el Juzgado Treinta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, decidió conceder el amparo invocado por la accionante. A juicio del juez de instancia la hija de la accionante cumple con los requisitos para acceder a un servicio médico no cubierto por el Plan Obligatorio de Salud. En particular, el juez resolvió lo siguiente: ''ORDENAR al representante legal de CAFESALUD E.P.S., que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de este fallo autorice y practique el procedimiento de EMISIONES OTOACÚSTICAS a favor de la menor M.C.G.M., asumiendo el costo total del mismo, sin que pueda oponer la existencia de normas legales que excluyan el procedimiento''.

Actuación en sede de revisión

12. La señora M.C. radicó, el 20 de noviembre de 2007, un escrito en el que señala que su hija requiere otros servicios médicos que también han sido negados por la EPS. En concreto refirió lo siguiente: ''(...) a la fecha le fueron ordenados, a ella, una VIDEOCINERADIOGRAFIA DE LA DEGLUCION, una ORTESIS TOBILLO PIE EN POLIPROPILENO RIGIDA A )= GRADOS ACOLCHADA CON CORREAS + VELCROS (UNIDAD) y ELECTROLITOS EN SUDOR IONTOFORESIS''.

Competencia

1. Esta Corte es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar el fallo de tutela seleccionado.

Problema jurídico

2. Corresponde a esta S. determinar si la negativa de CAFESALUD EPS de practicar las emisiones otoacústicas a la menor M.C.G.M. vulnera su derecho a la salud, a la vida, a la seguridad social y a la protección especial de la niñez teniendo en cuenta que dicho procedimiento no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud. Adicionalmente se deberá definir si es necesario el amparo integral solicitado por la madre de la menor comoquiera que a M.C. le han ordenado otros servicios médicos que están excluidos del POS.

3. Para resolver los problemas jurídicos planteados, esta S. procederá a (i) reiterar la jurisprudencia constitucional sobre servicios médicos, tratamientos o medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud; (ii) exponer la jurisprudencia constitucional sobre el tratamiento integral; y (iii) aplicar las reglas jurisprudenciales al caso concreto.

Reiteración de jurisprudencia. Requisitos para ordenar servicios médicos o medicamentos no incluidos en el POS.

4. La jurisprudencia constitucional ha señalado, en reiteradas oportunidades, que se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico o un medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, cuando:

(i) la falta del servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasiona un deterioro del estado de salud que impide que ésta se desarrolle en condiciones dignas;

(ii) ese servicio o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS., que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario;

(iii) el interesado no puede directamente costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a estos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a estos le cobre, con autorización legal la EPS; y

(iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la EPS de quien se está solicitándole el tratamiento. V. entre otras las sentencias SU-480/97, SU-819/99, T-1204/00, T-239/04, T-756/05, T-1304/05, T-1020/06 y T-202/07.

En virtud de lo anterior, corresponde al juez de tutela verificar el cumplimiento de estos requisitos al momento de ordenar un servicio médico o medicamento no incluido en el POS y, de encontrarlos debidamente acreditados, conceder el amparo de los derechos fundamentales invocados.

5. Finalmente, la Corte Constitucional ha reconocido la facultad que le asiste a las EPS de repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, por el costo de los medicamentos o tratamientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud En sentencia T-202 de 2007, se concluyó lo siguiente: ''Así las cosas, cuando se le impone a las EPS asumir unas responsabilidades que exceden los límites contractuales y legales, se altera necesariamente en el equilibrio financiero de estas entidades y por tanto del propio sistema. Esta razón fue la que motivó que la jurisprudencia constitucional hubiera definido como regla, que cada vez que se ordene a una EPS una prestación de un servicio médico que se encuentre excluido del POS, el juez de tutela debe garantizar el derecho a recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía del Ministerio de la Protección Social''..

Reiteración de jurisprudencia. El tratamiento integral para servicios médicos, tratamientos o medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.

6. El marco legal del Sistema de Seguridad Social en Salud consagra el principio de integralidad Ley 100 de 1993, artículo 2, literal d: ''(...)la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley''.. Este principio ha sido desarrollado por la jurisprudencia constitucional en el siguiente sentido: ''la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones.'' Sentencia T-518 de 2006. Magistrado Ponente: M.G.M.C.. En esta providencia se consideró como precedente la sentencia T-136 de 2004. Magistrado Ponente: M.J.C.E., en la que se señaló lo siguiente: ''la Corte ha señalado que en virtud del principio de integralidad en materia de salud, la atención y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos en la ley.''

En efecto, en esa oportunidad la Corte ordenó a la EPS, que con base en la prescripción del médico tratante, suministrara a un menor la atención ''más idónea y especializada para el tratamiento del autismo'' En el mismo sentido puede consultarse la sentencia T-282 de 2006. Magistrado Ponente: A.B.S... La Corte precisó que si bien el menor requería un tratamiento que podía comprender componentes no sólo médicos sino también educativos, ello no era un impedimento para que, cumplidos los requisitos jurisprudenciales para el otorgamiento de servicios médicos no contemplados en el POS, se accediera a la protección invocada respecto de un tratamiento integral, en aras de lograr mejorar el estado de salud y la integración social del menor. Esto, teniendo como soporte la regla jurisprudencial según la cual: ''el alcance del servicio público de la seguridad social en salud es el suministro integral de los medios necesarios para su restablecimiento o recuperación, de acuerdo con las prescripciones médicas aconsejadas para el caso, ya conocidas, pronosticadas o previstas de manera específica, así como de las que surjan a lo largo del proceso. ''

7. La jurisprudencia expuesta sobre el principio de integralidad ha sido reiterada por la Corte en la sentencia T-201 de 2007 Magistrado Ponente: H.A.S.P... En este caso esta Corporación concluyó: ''De conformidad con este principio, las entidades que participan en el Sistema SGSSS deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que ordenen prestar un servicio específico. Por eso, las y los jueces de tutela deben ordenar que se garanticen todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un tratamiento Esta posición jurisprudencial ha sido reiterada en diferentes fallos, dentro de los cuales pueden señalarse a manera de ejemplo los siguientes: T-830 de 2006, T-136 de 2004 , T-319 de 2003, T-133 de 2001, T-122 de 2001, T-079 de 2000, T-179 de 2000..

(...)

19.- Puede señalarse entonces que en virtud del principio de integralidad no es posible limitar la atención en salud de niños y niñas a algunos servicios o solamente a aquéllos solicitados por medio de acción de tutela sino brindar toda prestación necesaria para el restablecimiento y recuperación de la salud. Por estos motivos, con fundamento en dicha integralidad debe garantizarse la prestación de todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario.'' En el mismo sentido la sentencia T-730 de 2007, Magistrado Ponente: M.G.M.C., estableció lo siguiente: ''Como puede observarse del contenido claro y expreso de las normas citadas, las personas que se encuentren vinculadas a cualquiera de los dos regímenes ya sea el contributivo o subsidiado, tienen el derecho a que se les garantice un servicio de salud que abarque desde la promoción y prevención de enfermedades como el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, lo que significa que las EPS y ARS están obligadas a prestar estos servicios a los afiliados y beneficiarios, en cumplimiento del principio de integralidad''. En este aparte se citan las sentencias T-179 de 2000, Magistrado Ponente: A.M.C. y T-988 de 2003 Magistrado Ponente: M.G.M.C.. .

En consecuencia la Corte determinó en el caso concreto que se vulneraban los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas de un niño de 8 años que padece discapacidad, cuando la EPS se niega a asumir el costo del traslado aéreo del menor y su acompañante desde Santa Marta hasta Bogotá, con el fin de que le sean brindados los servicios médicos y la atención integral que aquél requiere para la recuperación de su salud.

8. Igualmente, en sentencia T-469 de 2007 Magistrado Ponente: H.A.S.P., este Tribunal consideró que se vulneran los derechos a la salud y a la vida digna de una persona de 71 años de edad, ante la negativa de la EPS de suministrar una atención médica integral para el tratamiento de la degeneración de la mácula y del polo posterior del ojo derecho. En tal sentido, la Corte reconoció que: ''(...)no es posible limitar la atención en salud de los adultos mayores o de cualquier sujeto de especial protección constitucional a algunos servicios o solamente a aquéllos solicitados por medio de acción de tutela sino brindar toda prestación necesaria para el restablecimiento y recuperación de la salud. Por estos motivos, con fundamento en dicha integralidad debe garantizarse la prestación de todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante considere necesario.'' Sentencia T-469 de 2007. Magistrado Ponente: H.A.S.P..

9. Así mismo, en un caso análogo en el que la Corte ordenó la prestación de un tratamiento integral para la epilepsia que padecía un menor, incluyendo diferentes exámenes, medicamentos y servicios médicos para el restablecimiento de su salud, se advirtió lo siguiente: ''Este tribunal Constitucional se ha referido al principio de integralidad en el tratamiento médico como una característica del Sistema de Seguridad Social en Salud, que debe abarcar todas las áreas del bienestar humano, como lo señala la norma, desde una política de prevención, para evitar las enfermedades, hasta la rehabilitación de la mismas, ya que es posible que la enfermedad padecida genere secuelas, que fuera de la atención médica sea necesario la implementación de otro tipo de actividad, dirigida a lograr una rehabilitación satisfactoria de la condición de salud y en consecuencia la posibilidad de llevar una vida estable en condiciones dignas.'' Sentencia T-730 de 2007. Magistrado Ponente: M.G.M.C..

En esa oportunidad la Corte reiteró el precedente establecido en la sentencia T-282 de 2006, puesto que se: ''(...)ordenó a la EPS Coomeva autorizar el tratamiento médico en el programa especializado integral de habilitación en la institución en la que se preste ese servicio e igualmente brindar el tratamiento médico integral que se derive de su enfermedad y exonerar a los padres del menor el pago de cuotas de recuperación, ya que se probó la ausencia de recursos para sufragar el tratamiento.''. Esto, teniendo en cuenta que la EPS había desconocido su obligación de prestar un servicio médico integral que comprendiera todas las etapas del tratamiento médico, a saber: la prevención, atención y rehabilitación de la enfermedad.

10. En suma, para la Corte los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud, bien sea en el régimen contributivo o en el subsidiado, tienen derecho a que sus Entidades Promotoras de Salud les presten un tratamiento integral durante la etapa preventiva de una enfermedad, en el curso de una patología y hasta lograr mejorar o restablecer su estado de salud.

El cumplimiento del principio de integralidad en la prevención, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad comprende la prestación de todos los servicios médicos, procedimientos o medicamentos necesarios para mejorar la salud de los pacientes. Por consiguiente, en los casos en que se requiera un servicio médico o un medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, no basta con que el juez constitucional ordene la prestación de los mismos sino que deberá disponer que las EPS presten un tratamiento integral al paciente en aras de garantizar el restablecimiento de su salud. De lo contrario, considera este tribunal constitucional, que omitir la prestación integral del servicio vulnera el derecho a la salud de los usuarios.

Estudio del caso concreto.

11. El primer requisito para conceder la entrega de un medicamento o tratamiento no incluido en el POS consiste en que por la falta de éste se amenacen los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del paciente. En este caso dicho requisito se encuentra comprobado, pues la hija de la accionante padece desde el nacimiento reflujo gastroesofágico severo, con episodio de ALTE, y de acuerdo con su médica tratante requiere el examen de emisiones otoacústicas para el tratamiento de la enfermedad.

Además, la entidad accionada ha complementado el diagnóstico de M.C. al señalar que también padece síndrome broncoobstructivo y epilepsia. Así, la Corte evidencia que la práctica del examen mencionado pretende obtener un diagnóstico médico adecuado para mejorar el estado de salud de la menor. En esa medida, la falta del examen requerido está afectando el derecho a la salud en conexidad con la vida digna de M.C.G.M..

12. Frente al segundo requisito, relacionado con la imposibilidad de sustituir el medicamento o tratamiento por otro que esté contemplado en el POS y tenga la misma efectividad, es preciso resaltar que la entidad accionada reconoce la orden del examen y no objeta la práctica del mencionado procedimiento por la existencia de tratamientos alternativos que garanticen igual efectividad en el diagnóstico sino porque éste no se encuentra en el POS. Teniendo en cuenta lo anterior, la Corte concluye que se encuentra acreditado el segundo requisito, dado que no existen alternativas terapéuticas que aseguren la misma efectividad de diagnóstico en el caso de la menor M.C.G.M..

13. En lo relacionado con el tercer requisito, consistente en la carencia de recursos económicos del afectado para sufragar el medicamento o tratamiento prescrito, en el presente caso la accionante considera que es una usuaria con recursos limitados, y que por tanto, no puede sufragar el examen con sus ingresos.

Al respecto, CAFESALUD EPS se abstuvo de pronunciarse sobre el costo del examen o los ingresos de la accionante para desvirtuar la afirmación de la señora P.G.M.C.. Adicionalmente, es preciso recordar que la accionante ya había interpuesto una acción de tutela por carecer de recursos para sufragar medicamentos y exámenes requeridos por su hija, los cuales tampoco se encontraban en el POS.

Por consiguiente, ante la afirmación indefinida de la accionante sobre la falta de capacidad económica y toda vez que no existe prueba en contrario, la Corte concluye que la señora M.C. no cuenta con los recursos para acceder al examen médico que requiere su hija.

14. Finalmente, frente al último requisito sobre la vinculación del médico tratante a la entidad promotora de salud, se acreditó que la doctora L.M., quien ordenó la práctica de las emisiones otoacústicas, cumple con la condición de estar adscrita a CAFESALUD EPS.

15. En este orden de ideas, una vez verificado el cumplimiento de los requisitos contemplados por la regla jurisprudencial para el suministro de medicamentos o servicios médicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, la Corte confirmará la sentencia proferida por el Juzgado Treinta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, que resolvió conceder el examen de emisiones otoacústicas a la menor M.C.G.M., representada en la acción de tutela por su madre P.G.M.C..

16. Ahora bien, corresponde a la S. pronunciarse sobre el tratamiento integral solicitado por la señora P.G.M.C., como quiera que la accionante advierte que el amparo a la menor en dichas condiciones evitaría la presentación sucesiva de acciones de tutela cada vez que se niegue un servicio médico o medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud.

Así, teniendo en cuenta las consideraciones expuestas para ordenar el tratamiento integral, es imperante concluir que el restablecimiento del estado de salud de la menor M.C.G.M. incluye la prestación de todos los servicios médicos y medicamentos para la prevención, diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico severo, con episodio de ALTE, el síndrome broncoobstructivo y la epilepsia que padece.

En consecuencia, la Corte ordenará al representante legal de CAFESALUD EPS que en adelante suministre a la menor M.C.G.M., todos aquellos procedimientos, servicios médicos o medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, ordenados por su médico tratante y que llegare a necesitar para tratar el reflujo gastroesofágico severo, con episodio de ALTE, el síndrome broncoobstructivo y la epilepsia que la afecta.

En mérito de lo expuesto, la S. Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,