Sentencia de Tutela nº 1119/02 de Corte Constitucional, 9 de Diciembre de 2002

1. Hechos y solicitud

   En los dos casos de la referencia se interpuso una acción de tutela en contra de entidades encargadas de prestar o administrar el servicio de salud, por considerar que sus derechos a la salud, la vida y la integridad física, en un caso, y los de quien representa la accionante, en el otro, habían sido vulnerados, pues no se les ha prestado la atención médica que requieren prontamente. En los dos casos se trata de personas que fueron sometidas a la encuesta del SISBEN, pero en razón al resultado de la misma, no tienen derecho a estar en el régimen subsidiado. Los hechos de cada caso son los siguientes.

   1.1. Proceso T-581199

   F.R.P., actuando por medio de representante, interpuso el 12 de febrero de 2002 ante el J. Civil del Circuito acción de tutela contra la Secretaría de Planeación Municipal, el Jefe de Departamento de Análisis Estadístico - SISBEN y la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, por considerar que se le está violando el derecho a la vida y la salud, al no practicarle la encuesta del SISBEN, y en consecuencia, negarle el acceso al servicio de salud.

   El señor R.P., quien tiene 34 años y padece VIH (enfermedad grave, considerada como catastrófica y de alto costo), requiere una serie de evaluaciones y tratamiento médico con el fin de lograr el mejoramiento de la salud; sin embargo ante la falta de seguridad social no ha podido iniciarlo. Alega que no se le ha practicado la encuesta del SISBEN y que por esa razón no tiene aún acceso al régimen subsidiado, pese a que él mismo solicitó al Municipio de Medellín que se llevara a cabo la visita domiciliaria.

   El accionante solicita que se tutelen sus derechos constitucionales y en consecuencia se ordene a la Secretaría de Planeación Municipal y al Jefe del departamento de Análisis Estadístico - SISBEN que procedan a entregarle la autorización que lo acredita como beneficiario del SISBEN y ordenarle a la Dirección Seccional de Salud que autorice el tratamiento que requiere para tratar la enfermedad.

   1.2. Proceso T-584759

   E.J.M. de la Cruz interpuso el 5 de Septiembre de 2001 ante el J. Penal del Circuito acción de tutela contra el Director del Hospital Simón Bolívar, por considerar que se le está violando el derecho a la vida y la salud, al negarse a suministrarle los servicios de salud requeridos.

   El accionante, quien fue afiliado al SISBEN desde 1997 en el nivel 3 para los pagos, señala que actualmente padece SIDA. El médico tratante le formuló los medicamentos requeridos para poder controlar la enfermedad y tener una mejor calidad de vida. Alega que debido a su incapacidad económica solicitó una reestratificación en el SISBEN, pero sorpresivamente, en lugar de disminuir, su puntaje aumentó y ahora tiene que pagar la tarifa plena para todos los servicios. Esta decisión implicó que su tratamiento se detuviera en un momento en que el Hospital ni siquiera había terminado de entregar los medicamentos que se le habían recetado antes de ser cambiado su nivel en el SISBEN.

   El señor M. de la Cruz sostiene que en la actualidad no tiene empleo ni algún otro ingreso que le permita cubrir el monto del tratamiento, por lo que solicita que se ordene al Hospital suministrarle los tratamientos que este requiera.

2. Sentencias de instancia

   2.1. Proceso T-581199

   El 25 de febrero de 2002 el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Medellín negó el amparo solicitado por F.R.P., puesto que el régimen subsidiado es para las personas más pobres (niveles 1, 2 y 3 del SISBEN) y según la información suministrada por la Dirección Seccional de Antioquia, al señor R.P. sí se le había practicado la encuesta, encontrándose actualmente clasificado en el nivel 4 del SISBEN.

   2.2. Proceso T-584759

   2.2.1. Primera Instancia. Luego de haber vinculado al proceso tanto a la Secretaría de Salud como al Departamento Administrativo de Planeación del Distrito de Bogotá, D.C., en sentencia del 3 de diciembre de 2001 el Juzgado 38 Penal del Circuito de Bogotá resolvió negar el amparo solicitado, por considerar que ninguna de las entidades había violado los derechos del accionante. El Juzgado profirió sentencia dentro del proceso el 21 de septiembre de 2001, pero el 8 de noviembre del mismo año, en auto proferido por la S. Penal del Tribunal Superior de Bogotá, se decretó la nulidad de lo actuado y se remitió el expediente al juez de instancia para que vinculara al proceso a las entidades distritales mencionadas. La J. consideró que "(...) establecido como está, que el actor E.J.M. de la Cruz fue clasificado en el nivel 4 de SISBEN y, por lo mismo, tiene capacidad de pago, no puede ser considerado como destinatario de los subsidios de salud ni afiliado al régimen subsidiado, pues la Ley no lo permite y si ello es así, tampoco puede predicarse que el Hospital Simón Bolívar vulneró sus derechos fundamentales, pues estuvo ceñido a la Constitución y la Ley."

   2.2.2. Segunda instancia. El 22 de febrero de 2002, la S. Penal del Tribunal Superior de Bogotá, resolvió confirmar el fallo de primera instancia. La S. del Tribunal reiteró la posición de la J. de instancia, indicando que si el accionante tiene alguna inconformidad con la clasificación hecha por la administración distrital, puede recurrir a los mecanismos de defensa ordinarios.

1. Reiteración de jurisprudencia. Protección constitucional especial a los enfermos de Sida

   1.1 La jurisprudencia constitucional ha señalado en varias ocasiones que en un estado social de derecho las personas que padecen de Sida y carecen de los recursos económicos para costearse los tratamientos y medicamentos requeridos para atender y morigerar los efectos de la enfermedad, se encuentran en una situación de debilidad manifiesta tal, que tienen derecho a que el Estado les brinde la protección necesaria para garantizarles su derecho a la vida y a la salud. En efecto, en la sentencia T- 505 de 1992 (M.P E.C.M.) la Corte decidió que la entidad acusada debía suministrar a una persona carente en absoluto de patrimonio y con la gravísima enfermedad del SIDA, el servicio médico y los exámenes especializados que necesite sin ningún costo; debido a que las autoridades están en la obligación de darle a estas personas protección especial con miras a garantizar sus derechos humanos y su dignidad y a que el SIDA representa una amenaza actual y creciente contra la salud pública, dado su carácter de enfermedad mortal, transmisible y sin tratamiento curativo.

   En el mismo sentido, y dentro del actual contexto normativo del Sistema de Salud, la Corte decidió en la sentencia T-434 de 2002 (M.P.R.E.G.) que una persona y su familia, enfermos de sida, tienen derecho a que el Estado les brinde protección a su salud cuando carecen de recursos para poder hacerlo por sus propios medios, debido a que el único ingreso del que dependía su subsistencia lo dejaron de recibir. En consecuencia, se ordenó a la Secretaría Municipal de Salud de Honda que les realizara la encuesta S., incluyera la información dentro de la base de datos de ese sistema y, de acuerdo con el resultado obtenido, determinara si tenían derecho a beneficiarse del régimen subsidiado de salud; todo en el término de ocho (8) días. Dentro de esta misma línea pueden citarse también los siguientes casos: la sentencia T-723/00 (M.P.J.G.H.G.) donde la S. de Revisión consideró que un municipio violó los derechos a la vida y la salud de una persona de 24 años, contemplada por el SISBEN como beneficiario y cuya vida peligraba si no se le prestaba atención médica con prontitud, al rehusarse a asignarle un cupo en una ARS, requisito para poder gozar de los beneficios del POS-S; y la sentencia T-327/02 (M.P.M.G.M.C.) que decidió tutelar los derechos de un enfermo de SIDA incluido en el S. a quien se le negaba la atención requerida, por lo que se ordenó a la Secretaria de Salud del Departamento del Tolima que remitiera al demandante a un hospital público para que fuera atendido en un término de cuarenta y ocho (48) horas y se le entregara el medicamento ordenado.

   1.2 Ahora bien, la jurisprudencia constitucional también se ha ocupado de cómo puede una persona enferma de SIDA demostrar la precariedad de su situación económica, específicamente en aquellos casos en que una persona alega encontrarse en dicha condición, pero la información de la encuesta del S. no sólo no corrobora este hecho, sino que lo contradice. En la sentencia T-177 de 1999 (M.P.C.G.D.) la Corte Constitucional decidió que debido a las deficiencias técnicas de las que adolece la encuesta del S., cuando se constata que efectivamente una persona se encuentra en una situación en virtud de la cual tiene derecho constitucional a que el Estado le garantice el servicio de salud, no se le puede negar únicamente en razón a que no fue identificado por dicha encuesta en alguno de los niveles que da derecho al subsidio. Dijo al respecto,

   "Basta este breve resumen de la regulación administrativa (la regulación del SISBEN) aducida por la autoridad demandada para procurar que se juzgue legítima su actuación respecto a Y, para señalar que ella: a) es ineficiente; b) contraría el orden público de la salud en materia de prevención, diagnóstico y tratamiento del sida; y c) da lugar a violaciones sistemáticas del derecho fundamental a la igualdad.

   La regulación del SISBEN es ineficiente para detectar a las personas pobres que, además, se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta debido a las enfermedades que las aquejan, por ejemplo Y, por la simple razón de que no fue diseñada para permitir identificarlas. Ni la estratificación socioeconómica ni la focalización individual -que da cuenta del empleo, el ingreso y las características de la vivienda-, fueron construídas para permitir detectar a quienes están más expuestos a sufrir una u otra enfermedad, a quienes la padecen sin diagnóstico, o a quienes saben que requieren tratamiento y no lo pueden costear; de hecho, el S. de Salud de Cali pudo -aunque no lo hizo-, haber practicado las encuestas a Y una y mil veces sin que el resultado variara, mientras el evaluado pasaba de persona expuesta al riesgo de contagio, a portador asintomático, y luego a enfermo de sida y a moribundo, porque la estratificación socioeconómica y la focalización individual son instrumentos de medida que sólo sirven para mensurar aquello que se tuvo en cuenta al diseñarlos, y en la regulación del SISBEN caben entes pobres abstractos, y no personas en situación. Tampoco con esas pruebas clasificó, ni podía calificar como beneficiaria del programa de auxilios para ancianos indigentes, la madre de Y. Tal nivel de ineficacia difícilmente puede aceptarse como razonablemente compatible con el orden político, económico y social justo al que se alude en el Preámbulo de la Carta Política.

   La regulación del SISBEN es ineficiente, por la misma razón por la que resulta contraria al orden público de la salud, no sólo en materia de sida, sino en todo lo que tiene que ver con la prestación del servicio público de atención en salud a la población pobre: el Estado, a través del CONPES, en su afán por focalizar la política social en proteger a aquellas personas que por su condición económica se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta, ignoró otra obligación -igualmente importante-, que debe cumplir como parte de esa política social: proteger especialmente a aquellas personas que, a más de una condición económica precaria, tienen una condición física o mental que, por sí sola, les pone en innegable circunstancia de debilidad manifiesta.

   La regulación del SISBEN es ineficiente y contraria al orden público de la salud, por las mismas razones que la hacen dar lugar a violaciones sistemáticas del derecho a la igualdad: a) no permite recolectar los datos relevantes para diferenciar las personas que están expuestas al riesgo de sufrir una u otra enfermedad, de las que han sido efectivamente contagiadas o contraído la enfermedad por otra vía, y no posibilita distinguir entre las personas que sufren un padecimiento, a las afectadas de manera temporal de las enfermas crónicas, permanentes y terminales; de esa manera, el funcionario departamental o municipal encargado de decidir a quiénes se otorgará la calidad de beneficiarios del régimen subsidiado de seguridad social en salud, no puede -aunque quiera hacerlo-, promover "las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva", ni adoptar "medidas a favor de grupos discriminados o marginados"; b) hace nugatorio el derecho de defensa de quienes resultan discriminados o pertenecen a uno de los grupos que lo vienen siendo, pues para cambiar su calificación, sólo les permite solicitar una nueva aplicación de los mismos formularios, que no puede arrojar resultados distintos a los originales hasta que el daño sea irremediable. En el caso de Y, el paciente murió sin el tratamiento médico que requería, y sin que variara para nada su calificación como aspirante a beneficiario del SISBEN; más aún, si se vuelven a aplicar los cuestionarios a su anciana madre, ésta tampoco ahora calificaría para beneficiaria.

   En conclusión, esta S. reconoce que se violó el derecho fundamental a la igualdad de Y, pues éste se encontraba en circunstancia de debilidad manifiesta y hacía parte de un grupo discriminado, y el funcionario demandado no le dio la protección especial a la que constitucionalmente tenía derecho; el S. de Salud Pública de Cali no adelantó en favor de Y ninguna acción positiva que le pusiera en pie de igualdad con los que no padecían el mal que él sufría y, por tanto, resultaron violados sus derechos fundamentales a la igualdad, la vida, la salud, la seguridad social, y a un trato digno. En consecuencia, en la parte resolutiva de esta providencia se prevendrá al S. Municipal de Salud Pública de Cali para que no vuelva a negar, a quienes siendo pobres constitucionalmente tienen derecho a una protección especial en materia de salud, la calidad de beneficiarios del sistema subsidiado de seguridad social, bajo el pretexto de que la vivienda que habitan no los ubica en los niveles más intolerables de miseria, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato." En este caso, a pesar de haber constatado que los derechos del accionante habían sido violados, la S. no concedió la tutela ni impartió orden alguna, debido a que el juez de instancia había negado la tutela y que para el momento de dictar sentencia el accionante había fallecido.

   La sentencia T-177 de 1999 ha sido reiterada por la Corte en varias ocasiones, entre las cuales cabe resaltar la sentencia T-1126 de 2001 (M.P.Á.T.G.. En este caso una persona con SIDA solicitaba que se le protegiera su derecho a la salud, pues a pesar de que él estaba incluido en el régimen subsidiado en el tercer nivel, lo cual suponía que cancelara sólo una cuota moderadora del 30%, su situación económica era tan precaria y los costos a asumir tan altos, que la decisión del hospital que lo atendía de no prestarle el servicio hasta tanto no cancelara la suma de dinero correspondiente, ponía en grave riesgo su vida y su salud. En esta ocasión la Corte dijo,

   "En casos como este, cuando las personas no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a ciertos tratamientos, y éstos se requieren con urgencia por que de lo contrario se verían afectos derechos como la vida y la salud en conexidad, la Corte ha dado prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra consideración legal, sosteniendo que ante urgencias y patologías comprobadas no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio de salud, porque por encima de la legalidad, esta la vida como fundamento de todo el sistema. Sentencia SU-480 de 1997 M.P.A.M.C. y T-821 de 2001, M.P.D.A.B.S..

   Así pues, la circunstancia de haber dejado al accionante fuera del régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, sin tener en cuenta que padece el síndrome de inmunodeficiencia adquirida- SIDA-, que se encuentra desempleado y viviendo de la caridad de sus familiares, agudiza su situación y es la causa por la cual se vio obligado a sufragar un costo dinerario para el suministro de unos medicamentos, lo que le resulta imposible de asumir por cuenta propia, dada su condición.

   Siendo esta la situación que ofrece el asunto revisado, procede la Corte a aplicar su jurisprudencia en el sentido de sostener que si bien "no corresponde a esta Corte atribuirse competencias administrativas y proceder a hacer la reclasificación del nivel socioeconómico del enfermo, con el fin de incluirlo como beneficiario del régimen subsidiado, pero tampoco se puede desconocer que el sistema para determinar el grupo de población más pobre y vulnerable del país tiene fallos y deficiencias, y que éstas pueden generar la violación del derecho a la igualdad real y efectiva (art.- 13 C.P.) respecto de personas que sin tener capacidad de pago de los servicios de salud, y bajo circunstancias apremiantes, se ven excluidas de tal beneficio porque no fueron clasificadas en los niveles 1 y 2 del SISBEN.' Sentencia T-185 de 2000. M.P.J.G.H.G.. " Sentencia T-1126/01; M.P.Á.T.G.. En este caso se resolvió ordenar a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá que si aún no lo había hecho, una vez recibiera el resultado de la encuesta realizada al demandante, informara a éste inmediatamente si de acuerdo con el resultado obtenido, tenía derecho a beneficiarse del régimen subsidiado de salud. En caso contrario, ordenó al Hospital Simón Bolívar que debía seguir suministrando de manera puntual y completa los medicamentos que el accionante requiera para el tratamiento de su enfermedad. Y, finalmente, señaló el Hospital accionado podía repetir los sobrecostos en que incurra cumpliendo esta orden, en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social Integral en Salud o a cargo del subsidio a la oferta del régimen subsidiado.

2. Análisis del proceso T-581199

   En el caso de F.R.P., advierte la S. de Revisión que si bien es cierto y está debidamente probado que se trata de una persona que actualmente padece SIDA, no ocurre así con el otro requisito exigido por la jurisprudencia constitucional: una situación económica precaria.

   L.D.O., quien actuó en nombre de F.R.P., afirmó en el escrito de la acción de tutela que él tenía SIDA y carecía de recursos para costearse el tratamiento, pero afirmó también que pese a esta situación, el señor R.P. no se encuentra inscrito como beneficiario del régimen subsidiado porque la administración no le ha practicado la encuesta que incluso él mismo había solicitado. Sin embargo, en el transcurso del proceso la Dirección Seccional de Salud de Antioquia informó al Juzgado de instancia que al señor R.P. (1) sí se le había practicado la encuesta, y (2) que según el resultado de la misma, el se encuentra en el nivel 4 del SISBEN, por lo que ni siquiera tiene derecho a estar en el régimen subsidiado. En consecuencia el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Medellín, juez de primera instancia, negó el amparo solicitado, pero a pesar de esto, el fallo no fue impugnado.

   Aunque estos hechos podrían ser suficientes para que la Corte considerara que no fue probado en el expediente la situación económica del señor R.P. (alegar que no se había practicado una encuesta que sí se había practicado, que según la encuesta del SISBEN el se encuentra en el nivel 4 y por lo tanto no tiene derecho a subsidios, y que la sentencia de instancia pese a haber sido adversa no fue impugnada), dada la especial protección que la Constitución ofrece a los enfermos de SIDA, la S. de Revisión decidió solicitarle, mediante auto del 9 de agosto de 2002, que aportara las pruebas sobre su precaria situación económica para darle la oportunidad de mostrar cuál era su situación actual. Posteriormente, mediante oficio del 2 de septiembre de 2002, la Secretaría General de la Corporación informó a la S. que no se había recibido ninguna prueba.

   Por consiguiente, concluye la Corte, que aunque F.R.P. padece la grave enfermedad del SIDA, no se demostró que se trata de una persona que se encuentre en una situación económica precaria que lo coloque en una situación de debilidad manifiesta, que justifique, según la jurisprudencia que aquí se reitera, la protección especial del Estado. Por lo tanto, la S. confirmará el fallo de instancia que negó el amparo solicitado.

3. Análisis del proceso T-584759

   En el caso de E.J.M. de la Cruz también se encuentra probado que en efecto se trata de una persona que padece la enfermedad del SIDA, a la que se le practicó la encuesta del SISBEN y cuyo resultado también fue que se encontraba en el nivel 4, por lo que en principio, tampoco tendría derecho a una protección especial para que se le preste el servicio de salud.

   Sin embargo en este segundo caso, a diferencia del primero, sí cuenta la S. con elementos de juicio que le permiten establecer que aunque se practicó la encuesta y el resultado es el alegado por la administración, el accionante se encuentra en una situación económica precaria tal, que es titular de la protección constitucional especial en materia de salud que debe otorgar el Estado. En el fallo de primera instancia el Juzgado 38 Penal del Circuito de Bogotá consideró lo siguiente,

   Vistas las cosas de esta manera, las encuestas socioeconómicas no puede ser desconocidas o depreciadas a través de prueba testimonial, la estratificación de la vivienda o encontrarse la persona desempleada, como parece entenderlo el accionante dado el caso que acusa al juzgado de no haberlo valorado. No, el nivel de pobreza no se mide únicamente por esos factores, existen otras variables como las características de la vivienda, disponibilidad de servicios públicos, necesidades básicas insatisfechas, ingresos y capacidad de generarlos, composición y edad de los miembros de la familia, etc. (...)

   (...) establecido como está, que el actor E.J.M. de la Cruz fue clasificado en el nivel 4 del SISBEN, y por lo mismo, tiene capacidad de pago.

   Teniendo en cuenta que la jurisprudencia constitucional ha establecido defectos en la encuesta del SISBEN, cabe admitir pruebas que indiquen fehacientemente que la persona es más pobre de lo que la encuesta inicialmente registró. No admitirlas lleva al formalismo excesivo consistente en sostener que no importa que la persona pueda demostrar que carece de recursos, porque si la encuesta del SISBEN dice que los tiene, entonces debe actuarse como si los tuviera. Una encuesta busca reflejar la realidad y su valor y confiabilidad dependen de que efectiva y adecuadamente la refleje. Esto no es más que una aplicación del principio según el cual el derecho sustancial debe prevalecer sobre lo formal. Ahora bien, afirma el J. del Circuito en su fallo de instancia que son otros factores como la vivienda o la capacidad de generar recursos lo que se tiene para estos efectos en cuenta. No entiende la S., si estos son los criterios, como puede haberse aumentado su calificación si él en este momento reside en la casa de su madre en el barrio la Castaña (Calle 16b sur con carrera 8 este), de estrato 2, en donde reside junto con ella y su hermano, el único que trabaja y mantiene los gastos de toda la casa, siéndole imposible sufragar los costosos tratamientos y medicamentos que requiere el accionante. Es indudable que el estado no es el único llamado a actuar solidariamente. La familia también lo está, los padres e hijos tienen obligaciones mutuas de apoyo y soporte. Precisamente en este momento el accionante no se ve sometido a tener que depender de la caridad pública o a vivir en la calle, porque su familia lo ha acogido y protegido en su hogar. Pero en modo alguno el deber de solidaridad que deben los miembros de una familia para con los otros llega hasta el extremo de suponer la ruina de toda la familia.

   Por consiguiente, el señor M. de la Cruz que padece la grave enfermedad del SIDA, se encuentra en una situación económica precaria y además, la encuesta del SISBEN lo deja por fuera del régimen subsidiado y de la posibilidad de recibir alguna clase de subsidio, lo cual conlleva la negación de sus derechos a la salud en conexión con la vida, por lo que esta Corporación revocará el fallo de instancia y concederá la tutela. En consecuencia se ordenará a la Secretaría de Salud del Distrito de Bogotá, D.C., que si aún no lo ha hecho, tome las medidas necesarias para que se reanude la atención médica a E.J.M. de la Cruz en y lo incluya en el régimen subsidiado de forma adecuada y de conformidad con su reales capacidades o, de no ser ello posible, se encargue de garantizar que al accionante se le preste continua y efectivamente el servicio que requiere por el régimen vinculado.

Por lo tanto, la S. Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución.