Sentencia de Tutela nº 1164/05 de Corte Constitucional, 17 de Noviembre de 2005
| Ponente | Manuel José Cepeda Espinosa |
| Fecha de Resolución | 17 de Noviembre de 2005 |
| Emisor | Corte Constitucional |
| Expediente | 1195885 |
| Decision | Concedida |
Sentencia T-1164/05
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
ACCION DE TUTELA-Requisitos para suministro de medicamentos no incluidos en el POS
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida
COMITE TECNICO CIENTIFICO DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-No es una instancia más entre los usuarios y la EPS
La función del Comité Técnico Científico no puede concebirse como una instancia más, entre los usuarios y la EPS, por tanto, éstas no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de un trámite interno de la entidad
DERECHO A LA SALUD-Afiliada que padece problemas hormonales y la entidad niega los medicamentos por estar fuera del POS y no haberse agotado la instancia del Comité Técnico Científico
Reiteración de jurisprudencia
Referencia: expediente T-1195885
Acción de tutela instaurada por C.M.R.S. contra Comfenalco EPS.
Magistrado Ponente
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá D. C., diecisiete (17) días de noviembre de dos mil cinco (2005).
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente. Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35), la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la jurisprudencia pueden ''ser brevemente justificadas''. Así lo ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-549 de 1995 (MP J.A.M., T-396 de 1999 (MP E.C.M., T-054 de 2002 (MP M.J.C.E., T-392 de 2004 (MP J.A.R.) y T-959 de 2004 (MP M.J.C.E.).
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C.M.R.S., presentó acción de tutela en contra de Comfenalco EPS, en razón a que considera que esa entidad ha desconocido su derecho a la salud en conexidad con la vida y la seguridad social, al haber negado la prestación de un servicio de salud (suministro de los medicamentos D. 35 o F. o E. estradiol ciproterona acetato y A. 100mg), ordenado por su médico tratante para controlar los problemas hormonales que la aquejan desde hace más de cinco años y que le han generado la aparición de quistes en sus ovarios, con base en el argumento que tal servicio se encuentra excluido del POS.
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El veinticinco (25) de agosto de 2005 el Juzgado Segundo Penal Municipal de C. (Antioquia), en única instancia, resolvió negar la acción de tutela argumentando su improcedencia, al considerar que en el presente caso la accionante no agotó otra vía que tenía disponible para reclamar sus derechos, consiste en acudir ante el Comité Técnico Científico de la EPS demandada, para que éste determinara si era procedente suministrarle los medicamentos que le fueron ordenados o si éstos eran susceptibles de ser reemplazados por otros que sí se encuentran en el POS y que tengan el mismo nivel de efectividad que los que le fueron ordenados.
Señaló adicionalmente el juez de instancia que la acción de tutela era improcedente como mecanismo transitorio, dado que no se presentaba un perjuicio irremediable, toda vez que el trámite ante el citado comité, es aún más expedido y ágil que el de la acción de tutela.
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Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni puede pagar las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Estos criterios fueron establecidos en estos términos por la sentencia T-1204 de 2000 (MP A.M.C., en el contexto del régimen contributivo de salud; en este caso la Corte ordenó a la entidad encargada de garantizarle al peticionario la prestación del servicio de salud (Colmena Salud EPS) que autorizara la practicara del servicio requerido (examen de carga viral). La Corte tuvo en cuenta que según la jurispru-dencia constitucional, el juez de tutela puede ordenar ''(...) la prestación de los servicios de salud, a los cuales las personas no tienen el derecho fundamental a acceder, cuando sin ellos se haría nugatoria la garantía a derechos consti-tu-cionales fundamentales como la vida y la integridad personal, pues frente a estos derechos, inherentes a la persona humana e independientes de cualquier circunstancia ajena a su núcleo esencial, no puede oponerse la falta de reglamentación legal (decisión política) o la carencia de recursos para satisfa-cerlos.'' Esta decisión, defendida por la jurisprudencia constitucional desde su inicio [ver al respecto, entre otras, las sentencias T-484 de 1992 (MP F.M.D., T-505 de 1992 (MP E.C.M.) y T-548 de 1992 (MP Ciro Angarita Barón], sigue los precedentes establecidos por la Corte Constitucional en materia de acceso a los servicios médicos en el Sistema de Seguridad Social en Salud [ver al respecto, entre otras, las sentencias T-224 de 1997 (MP C.G.D., SU-480 de 1997 (MP A.M.C., T-236 de 1998 (MP F.M.D., T-631, T-628 y T-691 de 1998 (MP A.B.C.) y SU-819 de 1999 (MP Álvaro Tafur Galvis)], reiterados entre otras en las sentencias T-178 de 2002 (M.P.R.E.G.) y T-058 de 2004 (M.P.M.J.C.E.).
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En el presente caso Comfenalco EPS desconoce el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la integridad física de la señora C.M.R.S. de acuerdo con los parámetros jurisprudenciales citados. Efectivamente, (i) la falta del suministro de los medicamentos D. 35 (o F. o E. estradiol ciproterona acetato) Al revisar la forma en la que el médico tratante escribió el nombre de estos tres medicamentos en la fórmula que le fue entregada a la accionante, se puede interpretar que no le formuló el consumo de todos estos a la vez, sino que le dio la opción de escoger uno entre los tres (Fl 4). Esta conclusión guarda relación con la aclaración efectuada por la entidad accionada en el escrito de contestación de la demanda (Fl.11) en el que señala que el medicamento E. estradiol ciproterona acetato tiene la misma composición que el D. 35 y que el F.. y A., amenaza el derecho a la salud en conexidad con la integridad física de la accionante, dado que su consumo fue ordenado de manera permanente e ininterrumpida En la formula médica obrante a folio 4 del expediente, el médico de la Unidad Médica Las Vegas, señala lo siguiente: ''tratamiento continuo. No suspender''. , para controlar el problema hormonal que presenta desde hace varios años, el cual se ha empeorado en los últimos meses, produciéndole quistes en los ovarios En la declaración rendida bajo la gravedad de juramento ante el Juzgado de conocimiento, obrante a folio 23 del expediente, la accionante manifestó al respecto: ''(...) tengo quistes en los ovarios y al hacerme una ecografía, la última que me hice el 4 de este mes, me aparecen unos mismas (sic) en lo ovarios y el útero, con ovarios poliquísticos (...)'' ; (ii) la EPS no determinó por cuáles medicamentos incluidos en el POS se les puede remplazar En su escrito de contestación de la demanda, la E.P.S. accionada señaló que el medicamento Espironalactona se encuentra incluido en el POS y que corresponde a la presentación genérica del medicamento de marca A., que le fue formulado a la accionante por su médico tratante. Sin embargo, esta afirmación la hizo de manera general y sin atender la historia clínica de la accionante.
La señora C.M. afirmó a lo largo del trámite de la tutela que con anterioridad ya había sido tratada con el medicamento genérico, sin obtener buenos resultados y que por tal razón, su médico tratante había sido enfático en señalarle que debía iniciar el tratamiento con el medicamento de marca que le había formulado (Fl 25). ; (iii) la accionante no cuenta con la capacidad económica suficiente para costearlos por sí misma Respecto de la capacidad económica de la accionante se debe señalar, que según consta en un certificado aportado por su empleador, ella devenga un salario mínimo (Fl 27). Frente a sus egresos, la accionante afirmó en declaración rendida ante el Juzgado Segundo Penal Municipal de C., que ella vive en una casa arrendada, junto con su mamá, dos hermanas y una sobrina, y que entre ella y su hermana (quien devenga $800.000 pesos mensuales) mantienen el hogar. En su declaración, hizo un listado detallado de los gastos mensuales de su núcleo familiar (v.gr. arriendo, servicios públicos, alimentación, transporte escolar de su sobrina, pago de la cuota de dos préstamos que adquirieron con cooperativas) y éstos ascienden a la suma de $1´096.000 pesos.
Si se observa el costo mensual del tratamiento médico que le fue ordenado a la accionante ($90.000 pesos aproximadamente, Fls 13 y 24), los egresos mensuales básicos de su familia ($1´096.000 pesos) y los ingresos del núcleo familiar ($1´152.000, teniendo en cuenta los descuentos mensuales relativos al pago de seguridad social), se concluye que la accionante carece de la capacidad económica suficiente para pagar el tratamiento médico que le fue ordenado.
Respecto de la difícil situación económica de la accionante, también se encuentra en el expediente las declaraciones que sobre el asunto rindieron dos de sus compañeros de trabajo. (Fls. 28 y 29). y no puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que la bene-ficie, y por último; (iv) fueron ordenados por el médico tratante de la señora C.M., quien se encuentra adscrito a la EPS demandada.
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No es de recibo el argumento esgrimido por Comfenalco EPS cuando afirma que no se le han suministrado los medicamentos a la accionante por cuanto su médico tratante no agotó la instancia del Comité Técnico Científico, ni mucho menos los del juez de instancia, quien negó la acción de tutela al considerar que la señora C.M. debió haber acudido ante este comité como mecanismo ordinario de defensa.
5.1. La función del Comité Técnico Científico no puede concebirse como una instancia más, entre los usuarios y la EPS, por tanto, éstas no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de un trámite interno de la entidad. Ver entre otras la Sentencia T- 344 de 2002, (M.P.M.J.C.E., reiterada en sentencias T- 053 de 2004, (M.P.A.B.S., T-616 de 2004, (M.P.J.A.R.) y T-236 A de 2005, (M.P.R.E.G.). Es importante para la Corte resaltar que la reglamentación en salud aplicable (Resolución 2948 de 2003 del Ministerio de la Protección Social Por la cual se subrogan las Resoluciones 05061 de 1997 y 02312 de 1998 y se dictan otras disposiciones para la autorización y el recobro ante el Fosyga de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 de CNSSS autorizados por el Comité Técnico Científico.) establece expresamente que tal procedimiento es competencia del médico tratante adscrito a la EPS y no es un tramite que le corresponda adelantar por cuenta propia a la accionante Resolución 2948 de 2003 del Ministerio de la Protección Social, ''artículo 4º--Funciones. El comité técnico científico tendrá las siguientes funciones. (...) || 2. Analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los médicos tratantes para el suministro a los afiliados de medicamentos por fuera del listado medicamentos del plan obligatorio de salud, POS, adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo modifiquen adicionen o sustituyan. || 3. Justificar técnicamente mediante el análisis crítico correspondiente las decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas. (...)''. ''artículo 7º-- Procedimiento para la autorización. Las solicitudes deberán ser presentadas al comité por el médico tratante y se tramitarán conforme al siguiente procedimiento: (a) La solicitud y justificación del medicamento no incluido en el plan obligatorio de salud, POS, será presentada y debidamente sustentada por escrito, adjuntando si es necesario, información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística; (b) El comité dentro de la semana siguiente a la presentación de la solicitud por parte del médico, deberá establecer su pertinencia y decidir sobre la petición presentada mediante la elaboración de la respectiva acta; (c) Si se requiere allegar información o documentación adicional, el comité la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) días siguientes. Así mismo, si se requiere de conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El comité dentro de la semana siguiente deberá decidir sobre la petición formulada; (d) El comité podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo de tres (3) meses, tiempo que se considera pertinente para que el comité técnico científico nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable determine la periodicidad con la que se continuará autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningún caso podrá ser por tiempo indefinido. || Para el caso de pacientes con tratamientos crónicos a los cuales y después de haber realizado el proceso atrás mencionado, se les determine un tiempo de tratamiento definitivo para el manejo de su patología, los períodos de autorización podrán ser superiores a tres (3) meses y hasta por un (1) año, en cuyo caso el comité técnico científico, deberá hacer la evaluación por lo menos una vez al año y determinar la continuidad o suspensión del tratamiento.'' (subrayas fuera del texto original)..
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En este caso se verificó que el derecho fundamental a la salud de C.M.R.S., en conexidad con su derecho a la integridad física, fue desconocido por la EPS Comfenalco al no suministrarle los medicamentos que le fueron ordenados por su médico tratante (D. 35 o F. o E. estradiol ciproterona acetato y A.). Además, como el servicio médico no está incluido dentro del POS, y siguiendo la jurisprudencia constitucional, se recono-cerá que Comfenalco EPS puede repetir contra el FOSYGA el monto de lo que gaste en virtud de la orden impartida y no le corresponda asumir de acuerdo a las normas legales y reglamentarias Por ejemplo, si el POS contempla un medicamento, un tratamiento o una prueba de diagnóstico diferente a la requerida por el paciente, la entidad podrá repetir contra al FOSYGA la diferencia adicional de costo que implique el servicio no incluido en el POS. ; el FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará, la cual no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud de pago.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Segundo Penal Municipal de C. que negó la tutela de los derechos fundamentales invocados por la señora C.M.R.S..
Segundo.- TUTELAR el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la integridad física de C.M.R.S.. En consecuencia ORDENAR a Comfenalco EPS que si aún no lo ha hecho, en el término de 48 siguientes a la notificación de esta sentencia, suministre a la señora C.M.R.S. los medicamentos que le fueron ordenados por su médico tratante.
Tercero.- RECONOCER que Comfenalco EPS podrá repetir contra el Estado, a través del FOSYGA, todos los gastos en los que incurra y que legalmente no le corresponda asumir. El FOSYGA dispon-drá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.
Cuarto.- Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el Juzgado Segundo Penal Municipal de C. notificará esta sentencia dentro del término de los tres días siguientes a haber recibido la comunicación, de confor-midad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991
Quinto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
N., comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
AUSENTE EN COMISION
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
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