Sentencia de Tutela nº 361/05 de Corte Constitucional, 8 de Abril de 2005

- Con base en la información suministrada por la Jefatura de Atención y Desarrollo de Servicios en Salud, se pudo establecer que el señor G.T.T. es un Capitán Retirado que fue valorado en el año 2000, sin que se pudiera determinar el mes de la valoración, por estar sobrescrito el documento que así lo señala.

- Su condición odontológica era la de parcialmente desdentado inferior con muñones del 33-34-35. Igualmente se confirmó que fue remitido el 5 de marzo de 2003 al Servicio de Rehabilitación Oral de la Unidad de Chapinero para tratamiento.

- Es así como el accionante mediante petición radicada el 13 de marzo de 2003 y dirigida a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, solicitó la realización del tratamiento que le fuera prescrito. No obstante, luego de que su caso fuera estudiando por el Comité Asesor de Reembolsos y Autorizaciones de Servicios de Salud de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, se decidió NEGAR tal solicitud, por cuanto los servicios reclamados no se encontraban incluidos en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial.

- Dentro de las razones jurídicas y legales que justifican la improcedencia de esta tutela, la entidad accionada expone que el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional se estructura mediante el Decreto 1795 de 2000. El artículo 17 del mencionado Decreto dispone que el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional estará encargado de señalar las políticas, planes, programas y prioridades del Sistema, en especial por medio de la aprobación del Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial y los Planes Complementarios de Salud, de conformidad con la disponibilidad de recursos para su prestación.

- Así, el Acuerdo 002 de abril 27 de 2001 señala en su artículo 10 las exclusiones del Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial. Entre los servicios excluidos están los tratamientos especializados de rehabilitación oral, los cuales solo serán autorizados cuando se hayan generado por causa y razón del servicio y con cargo a los recurso del ATEP.

- En consecuencia, se puede apreciar que el accionante reclama la prestación de un servicio expresamente excluido del Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial. Además, de los hechos y de la historia clínica del paciente, se evidencia que la patología diagnosticada no fue generada por causa o con ocasión del servicio prestado, razón por la cual el Comité Asesor negó la prestación del servicio odontológico reclamado.

- Por otra parte, aclara la entidad accionada que el peticionario fue remitido al Servicio de Rehabilitación Oral en el año 2003, y de este modo controvierte lo afirmado por él en su petición de marzo 13 de 2003. Además, para esa fecha se encontraba vigente el Acuerdo No. 008 de 27 de abril de 2001, por el cual se establecía el Plan Complementario de Salud, Tratamientos de Ortodoncia, Implantología y Rehabilitación Oral, para afiliados y beneficiarios del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional. En este acto administrativo, en concordancia con lo dispuesto en el Decreto 1795 de 2000, se estipulaba que los tratamientos de rehabilitación e implantología oral serían financiados en su totalidad por los afiliados, con excepción de aquellos iniciados con anterioridad a la expedición de dicho Acuerdo, situación que no corresponde a la del accionante.

- Se indicó que las actuaciones adelantadas por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional obedecen al principio de la legalidad y por ello no se puede obligar a esta entidad a actuar por fuera de los lineamientos fijados por el ordenamiento jurídico. En consecuencia, vistos los anteriores argumentos y teniendo en cuenta que la patología diagnosticada al accionante no corresponde a una lesión ocasionada por causa y razón del servicio, no debe la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional asumir los costos de la misma.

1. En sentencia del 27 de julio de 2004, la Subsección B de la Sección Cuarta del Tribunal Administrativo de Cundinamarca amparó los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, a la integridad personal y a la seguridad social del señor T.T..

   Consideró el Tribunal que tal y como lo ha señalado la Corte Constitucional en su jurisprudencia, el derecho a la salud es fundamental cuando su protección es indispensable para salvaguardar los derechos a la vida y a la integridad personal, y que siendo un derecho prestacional su atención se debe procurar dentro del marco legal que establece y define el conjunto de derechos y obligaciones específicas que dan lugar a cada prestación.

   Recuerda la Sala que el accionante fue remitido a tratamiento de rehabilitación oral desde el 14 de septiembre del año 2000, fecha desde la cual ha solicitado a la entidad accionada la autorización de los procedimientos odontológicos prescritos. También indicó el peticionario que los servicios odontológicos fueron suspendidos ese mismo año, afirmación frente a la cual la entidad accionada no hizo ningún pronunciamiento, por lo que se presume que lo dicho por el actor es cierto.

   Así, a juicio del a quo resulta imposible aplicar al accionante lo dispuesto en el Acuerdo 002 de abril 27 de 2001, máxime cuando la remisión para valoración y posible tratamiento de rehabilitación oral es anterior a dicha fecha, pues de obrarse en ese sentido implicaría desconocimiento del principio de la confianza legítima que asistía al usuario en relación con la ejecución del tratamiento que se le ordenó, quien no podía suponer el cambio imprevisto que se presentaría en la legislación que regulaba la prestación reclamada.

   Por otra parte, se estaría desconociendo también la regla general sobre la prestación de servicios de salud de forma permanente y obligatoria, pues la atención negada al tutelante, so pretexto del no cumplimiento por parte de éste de requisitos adicionales contenidos en una norma expedida con posterioridad al momento en que la entidad accionada prescribió el tratamiento de rehabilitación oral, vulnera sus derechos fundamentales. Además, el no habérsele realizado dicho tratamiento a tiempo, ha llevado a que en la actualidad las condiciones clínicas inicialmente determinadas hayan cambiado, y que igualmente se haya modificado la reglamentación sobre exclusiones del servicio.

   De esta manera estima el Tribunal que es evidente la vulneración de los derechos a la salud, y por conexidad el derecho a la vida del actor. Por tal motivo se ampararon los derechos ya indicados, y se ordenó a la Policía Nacional que en el término de 48 horas adelantara las gestiones necesarias con el fin de realizar el tratamiento de rehabilitación oral al accionante.

2. Impugnada la anterior decisión, conoció la Subsección B de la Sección Segunda de la Sala Contencioso Administrativa del Consejo de Estado, la cual en providencia del 23 de septiembre de 2004 revocó la decisión de primera instancia y en su lugar negó el amparo constitucional solicitado.

   Consideró el ad quem que la negativa de la entidad accionada a prestar los servicios en salud reclamados por el actor se ajustan a los lineamientos legales. Aún cuando el servicio odontológico solicitado se encuentra expresamente excluido para su prestación, ello no es justificación suficiente para denegarlo. No obstante, verificadas las pruebas en las que se basa la entidad para la no realización del tratamiento de rehabilitación oral que requiere el accionante, se pudo determinar que la negativa en la prestación de tal servicio no compromete derechos fundamentales, ni pone en riesgo la vida del tutelante.

   Así mismo estimó el juez de segunda instancia que no se pueden desconocer los motivos que justifican las exclusiones o restricciones a la prestación a estos servicios médicos, pues están directamente relacionados con el sostenimiento financiero del sistema de seguridad social y de los diferentes subsistemas que lo integran, condiciones que no deben ser desatendidas en el presente caso, más aún cuando no se están vulnerando derechos fundamentales.

   Finalmente, dijo el Consejo de Estado, “que las anteriores reflexiones no implican absolver a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional del eventual desconocimiento de la confianza legítima a la que se refiere el Tribunal en su fallo, si ella llegó a ocurrir y configuró conductas negligentes, lo que sucede es que esta materia debe absolverse ante otras instancias judiciales y/o administrativas.”

1. Competencia.

   Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar las decisiones proferidas dentro de la acción de tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. El derecho a la salud y el derecho fundamental a la vida digna.

   La Corte Constitucional ha señalado de manera reiterada que el derecho a la salud no es, per se, fundamental y, por tanto, para su protección, no cabe la acción de tutela, a menos que, consideradas las circunstancias del caso concreto, se encuentre en conexión con la vida o con otros derechos fundamentales[1], evento en el cual adquiere tal carácter.

   Así, jurisprudencialmente, esta Corporación ha dicho sobre el particular lo siguiente[2]:

   “ ... Esta Corporación ha sostenido, que si bien el derecho a la salud no es en sí mismo un derecho fundamental[3], si puede llegar a ser efectivamente protegido, cuando la inescindibilidad entre el derecho a la salud y el derecho a la vida hagan necesario garantizar éste último, a través de la recuperación del primero, a fin de asegurar el amparo de las personas y de su dignidad.[4] De ahí que el derecho a la salud sea un derecho protegido constitucionalmente[5], en los eventos en que por conexidad, su perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración de la vida u otros derechos fundamentales de las personas[6]. Por consiguiente, la atención idónea y oportuna, los tratamientos médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protección por vía de tutela, en situaciones en que la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el carácter de derecho fundamental.”.

   Ahora bien, tanto en el Sistema de Seguridad Social Integral en Salud, como en los distintos subsistemas, en el caso concreto el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional, existen una serie de prestaciones excluidas las cuales deberán ser asumidas por los usuarios.

   Sin embargo, teniendo en cuenta la supremacía de la Constitución sobre las demás fuentes formales del derecho, la Corte Constitucional ha procedido a inaplicar la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que éste sea suministrado, y evitar, de ese modo, “que una reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas”[7].

   Sobre el tema la Corporación ha señalado que cuando la vida y la salud de una persona se encuentra en inminente peligro, como consecuencia directa de intervenciones quirúrgicas no realizadas, diagnósticos no practicados, tratamientos incompletos y el no suministro de medicamentos entre otras circunstancias, justificados en excusas puramente económicas, o en reglamentaciones legales, éstas deberán inaplicarse o no tenerse en cuenta, por cuanto las mismas obstaculizan la protección solicitada. En dichos eventos, se deberán proteger los derechos a la salud y a la vida teniendo en cuenta la prevalencia de los preceptos superiores, que los hacen inviolables.[8]

   Sin embargo, antes de inaplicar la normatividad que regula las exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, sea cual fuere el subsistema al cual se encuentra afiliado el particular, se debe verificar el cumplimiento de una serie de requisitos que la jurisprudencia ha sintetizado de la siguiente manera[9]:

   “1. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado, pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos.

   “2. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente.

   “3. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.).

   “4. Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.”

   De esta manera, luego de verificar que el particular que solicita la protección de sus derechos fundamentales ha cumplido con los anteriores requisitos, la Corte ha procedido a amparar los derechos conculcados, ha ordenado a la entidad correspondiente la ejecución de la conducta omitida, advirtiendo, si fuere el caso, a la entidad prestadora de los servicios de salud reclamados, su derecho a solicitar el reembolso de las sumas pagadas, las cuales legalmente no estaba obligada a asumir, con el único fin de preservar el equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

En el presente caso, el señor T.T., advierte que la dilación en el inició del tratamiento de rehabilitación oral que le fuera prescrito por los médicos de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, ha llevado a que su dentadura se haya deteriorado, con la subsecuente agravación de su salud, y su equilibrio emocional y económico.

Advierte la Sala que del análisis de los hechos así como de las pruebas que obran en el expediente, se ha podido establecer que efectivamente el accionante fue objeto de una primera valoración odontológica el día 14 de septiembre de 2000, en la cual se recomendó su remisión a valoración para rehabilitación oral.

Si bien el accionante afirma que su primera valoración en Rehabilitación Oral fue hecha en el mes de octubre de ese mismo año, no consta prueba alguna en el expediente que así lo demuestre. Por el contrario, la prueba documental que demuestra su valoración por Rehabilitación Oral, señala que dicha valoración se efectuó el día 5 de marzo de 2003, tal como se observa a folio 8 del expediente.

De esta manera, de las pruebas contenidas en el expediente y de los hechos relatados por el mismo accionante se demuestra que entre la primera valoración odontológica y la valoración hecha por Rehabilitación Oral transcurrió cerca de dos años, sin que se haya comprobado que en dicho lapso al accionante le hubieren efectuado algún procedimiento en salud para solucionar su problema odontológico. Por el contrario, debido a la ausencia de dichos tratamientos tal y como lo afirma el mismo actor, le fueron extraídas otras piezas dentales que en un principio iban a servir como soporte o anclaje del tratamiento de rehabilitación oral recomendado, motivo por el cual su salud oral se ha visto agravada, lo que puede afectar con mayor severidad su derecho a la salud.

Recuerda la Corte que en casos similares por ella resueltos, en los cuales se reclamaba la prestación de algún servicio de salud oral fundamental, se señaló que la carencia de varias piezas dentales podía ocasionar no sólo problemas de orden funcional a nivel de masticación y deglución, sino también desordenes digestivos que irían en detrimento de la salud del paciente[10]. En este caso, además de que el accionante ya no contaba con varias de sus piezas dentales, le fueron extraídas otras lo que dificulta y atenta de forma más gravosa contra su salud.

No obstante las anteriores consideraciones, y con el fin de atender los requisitos para que proceda la tutela en materia de salud en casos como el que aquí se revisa, la Sala entrará a confrontar tales requisitos con los hechos y las pruebas obrantes en el expediente:

1. La falta del tratamiento de rehabilitación oral recomendado al accionante, ha afectado su salud oral, pues por el transcurso del tiempo las piezas dentales que habrían de ser empleadas como anclajes para la sobredentadura que se le colocaría, debieron ser extraídas, y hoy requiere implantes dentales. Si bien, de las pruebas que obran en el expediente no se deduce que la salud en conexidad con su vida se encuentren en inminente riesgo, si es cierto que al accionante ya le hacían falta varias piezas dentales en su maxilar inferior, lo que aunado con las otras piezas que le fueron extraídas, genera un problema dental de mayor envergadura que compromete no solo su aspecto estético, sino el aspecto funcional y las consecuencias propias de una difícil masticación y deglución de los alimentos. Además, debe tenerse en cuenta que el actor es una persona de la tercera edad, que goza de una especial protección de sus derechos. Por esa razón y teniendo en cuenta las circunstancias especiales del caso, se puede afirmar que sus derechos a la salud, a integridad, a la seguridad social y a la vida se encuentran vulnerados.

2. La única forma de restablecer la dentadura del accionante es mediante la utilización de prótesis e implante de piezas dentales, procedimiento médico que se encuentra excluido del cubrimiento en salud que presta el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, y que de todos modos fue recomendado por los mismos médicos de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.

3. El demandante manifestó su incapacidad económica para costear su tratamiento de rehabilitación oral, afirmación que no fue controvertida por la entidad accionada.

   Ahora bien, aún cuando no se acompañó por parte del accionante de una prueba que demuestre su nivel de ingresos económicos como Capitán Retirado de la Policía, de conformidad con el escalafón de rangos de la Policía Nacional, su pensión corresponderá en la actualidad a un máximo de tres (3) salarios mínimos mensuales legales vigentes, es decir a un poco más de un millón de pesos, ingreso que efectivamente no le permite asumir el costo del tratamiento de rehabilitación oral.

   Así, se puede confirmar la incapacidad económica del tutelante para correr con los costos de dicho tratamiento de rehabilitación oral.

4. Finalmente se constató que el servicio odontológico que ha recibido el accionante así como la valoración por Rehabilitación Oral fue realizada por especialista que laboran directamente con la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.

   En consecuencia, en el presente caso se cumplen plenamente los presupuestos exigidos en la jurisprudencia de la Corte Constitucional para proteger los derechos a la salud y a la vida del actor. Por ello, se concederá el amparo solicitado y se ordenará a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional que en el término de 48 horas, contadas a partir de la comunicación de la presente sentencia, y si aún no lo hubiere hecho, adelante todas las gestiones necesarias a fin de dar inicio al tratamiento de rehabilitación oral que requiere el accionante.

Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,