Clasificaciones basadas en características generales del error
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Diagnóstico integral de las condiciones de trabajo y salud
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Fernando Henao Robledo
efectos inmediatos o en una etapa posterior no están en concordancia con el
logro del objetivo que pretendía la persona.
En el momento de realizar el análisis de una situación es importante distinguir
el tipo de error. Los errores llamados slips son relativamente fáciles de tratar
porque no reflejan intenciones inadecuadas. Sin embargo, cuando los errores
ocurren por malentendidos (mala comprensión), mistakes, el usuario puede
necesitar una explicación antes de aceptar la conclusión de que su elección fue
errónea.
Se puede considerar que las clasificaciones propuestas por Rasmussen y
Norman son un buen referente para trabajar en el análisis de la fiabilidad humana
y, de hecho, son las más utilizadas.
Clasicaciones basadas en características generales
del error
Se basan en la distinción de las características o rasgos generales del error. Por
ejemplo, Swain (1976) distingue las cinco categorías siguientes:
1. Error de omisión
2. Error de ejecución
3. Error de corrección
4. Error de secuencia
5. Error de demora.
Este tipo de clasificación permite comparar la producción de errores en
diferentes tareas y, en este sentido, tiene un carácter de “universalidad” que no
presentaría el primer tipo de clasificación. Sin embargo, tiene una utilidad más
descriptiva que explicativa del error humano, por no analizar los mecanismos
de producción de errores y no contemplar que, un error puede ser producto de
mecanismos diferentes.
Fiabilidad y ergonomía
Los estudios de abilidad humana han contribuido a detectar errores humanos
que podrían deteriorar el nivel de seguridad global de un sistema. Error humano
y accidente son considerados como síntomas de un disfuncionamiento que no
es atribuible en exclusiva a la persona (aptitudes, actitudes, etc.), sino también
a las características de su puesto o, más generalmente, de su medio ambiente
de trabajo. Según algunos autores, la abilidad humana y la ergonomía son
complementarias, porque mientras las acciones de la ergonomía se enfocan
hacia la eciencia del conjunto de los factores humanos y técnicos (seguridad y
salud en el trabajo), la abilidad humana se centra en la ecacia (disminución del
número de errores).
Se deben diseñar sistemas tolerantes en los que cuando se produzca un
error humano, este sea detectable y se pueda recuperar antes de que tenga
consecuencias inaceptables.
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Conclusiones
Análisis de abilidad humana
Para el análisis de la seguridad de los sistemas, quizá lo más tentador sería aplicar
los métodos de estudio de la abilidad técnica al estudio de la abilidad humana;
sin embargo, eso sería olvidar características del ser humano tales como su
capacidad de aprendizaje y de adaptación, así como su facultad para corregir o
recuperar errores humanos y fallos técnicos.
Por otra parte, es necesario considerar la variabilidad de conducta de la
persona (en función de su resistencia a la fatiga, sus características psicológicas,
afectivas y cognitivas, sus actitudes, formación y experiencia) y la variabilidad
interpersonal, que pueden manifestarse como elementos de infiabilidad
difícilmente controlables a través de la selección y formación de personal. A esta
variabilidad intrapersonal e interpersonal se suma la imposibilidad de intervenir en
medios ambientales “extremos” (radiactivos, grandes profundidades, condiciones
climáticas límites, etc.).
Entendiendo el error humano como conducta que excede los límites
de tolerancia del sistema sobre el que tiene lugar, se pueden diferenciar dos
tendencias o enfoques de la fiabilidad humana: el enfoque cualitativo y el
enfoque cuantitativo.
Desde el enfoque cualitativo, el objetivo es comprender el error. Se recogen,
describen y clasifican los errores y, si es posible, se infieren los mecanismos que
explican su origen. Esta labor permite buscar soluciones comunes a un grupo
de errores y específicas para un error. Las soluciones pueden dirigirse a suprimir
tanto las causas de los errores como a suprimir o reducir sus consecuencias,
mediante el diseño de sistemas tolerantes al error.
El principal inconveniente de este enfoque es que una clasificación no
es pertinente para cualquier sistema; es necesario adaptarla a la realidad y
características del sistema particular que se va a estudiar. Desde una aproximación
cualitativa se señala que un disfuncionamiento puede producirse por una variación
que afecte a las condiciones externas de realización de la tarea o bien por una
variabilidad interna de la persona. Esta diferenciación de factores potenciales de
error humano no debe llevar a priorizar una sola fuente posible, sino más bien
a considerar la situación en su conjunto, es decir, a interesarse por la manera en
que la persona cumple su tarea.
El enfoque cuantitativo busca estimar las probabilidades de los errores
humanos para determinadas condiciones. Esta perspectiva presenta algunas
dificultades. En primer lugar, las probabilidades de error dadas según los bancos
de datos se basan en juicios de expertos, datos de la psicología experimental de
laboratorio, simulaciones y situaciones reales concretas; por lo que se plantea
el problema de la posibilidad de generalización de estos datos para todas las
posibles situaciones de trabajo.
En segundo lugar, la descomposición de la tarea de una persona en un
sistema, en acciones elementales, tiene poca probabilidad de coincidir con la
organización psicológica de la actividad, no considera una característica de las
personas que es su variabilidad comportamental e induce a dudar, para el estudio
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de la fiabilidad humana, de la validez del modelo aditivo que está en la base de
los estudios cuantitativos (Figura 12).
Análisis de la fiabilidad humana.
Figura 12.
Objetivo Ámbito de
ampliación
Inconvenientes
Enfoque cualitativo Comprender el error Situación en
su conjunto
Dificultad en adaptar
las clasificaciones
Enfoque cuantitativo Estimar la
probabilidad de error
Simulaciones.
Situaciones
concretas.
Estudios de
laboratorio
Dificultad en
generalizar los datos
obtenidos
El proceso de análisis de la abilidad humana
Sirve como entrada para el análisis probabilístico de riesgos y se desarrolla en las
siguientes fases: denición del problema, análisis de la tarea, identicación de los
errores humanos, representación gráca, cuanticación y valoración de impacto
(¿es aceptablemente alta la abilidad humana?, ¿está asegurada la calidad?) y
documentación.
La persona especialista en análisis de fiabilidad humana, trabajando en
colaboración con otros analistas de riesgos debe, en primer lugar, definir el
problema a estudiar y su amplitud (por ejemplo, se debe decidir si la contribución
de los errores de mantenimiento a los sucesos no deseados será considerada en
el análisis).
Después se realiza el análisis de tareas; se trata de definir lo que el trabajador
en el lugar de investigación tiene que hacer; es decir, cómo debería actuar para
que no exista error. Este análisis sirve para obtener información básica sobre
la que se va a trabajar en la etapa siguiente y también, permite identificar los
aspectos ergonómicos clave de las interrelaciones persona-tarea-entorno.
Identicación de errores humanos
A continuación, se debe identicar qué errores pueden ocurrir y cuáles de ellos
pueden contribuir al suceso no deseado. La identicación de errores humanos en
su nivel más simple, considera que la persona puede fallar por:
• No alcanzar la precisión suciente en la realización de las actividades.
• Realizar las actividades a destiempo (antelación, retraso).
• No llevar a cabo las actividades (omisión).
• Realizar una actividad inapropiada en vez de la requerida.
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