Concepto jurídico de la Asociación de Empresas de Medicina Integral al informe de la subcomisión accidental al Proyecto de ley número 10 de 2020 Senado, 425 de 2020 Cámara, por medio de la cual se dictan disposiciones orientadas a garantizar el derecho fundamental a la salud dentro del Sistema General de Seguridad Social, de conformidad con la Ley 1751 de 2015, y la sostenibilidad del sistema de salud
| Fecha de publicación | 14 Mayo 2021 |
| Número de Gaceta | 432 |
Gaceta del Congreso 432 Viernes, 14 de mayo de 2021 Página 3
CONCEPTO JURÍDICO DE LA ASOCIACIÓN DE EMPRESAS DE MEDICINA INTEGRAL
AL INFORME DE LA SUBCOMISIÓN ACCIDENTAL AL PROYECTO DE LEY NÚMERO 10
DE 2020 SENADO, 425 DE 2020 CÁMARA
por medio de la cual se dictan disposiciones orientadas a garantizar el derecho fundamental a la salud
dentro del Sistema General de Seguridad Social, de conformidad con la Ley 1751 de 2015, y la sostenibilidad
del sistema de salud.
Bogotá, mayo 11 de 2020
Honorable Senador
JOSE RITTER LÓPEZ PEÑA
Presidente de la Comisión Séptima Conjunta
SENADO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA
E. S.D.
Ref: Comentarios de ACEMI (Asociación de Empresas de Medicina Integral), al informe de
la Subcomisión Accidental sobre el proyecto de ley No 10/2020 Senado, 425 de 2020
Cámara.
Respetado Presidente:
Me dirijo a usted en su calidad de Coordinador Ponente del proyecto de la referencia y,
por su conducto, me dirijo también a los demás miembros de la Comisión de ponentes,
para compartir con usted y con ellos los comentarios del sector del aseguramiento en
salud representado por ACEMI al informe de la Comisión Accidental sobre el proyecto de
reforma al sistema de salud.
Espero que estos comentarios sean de utilidad en el ejercicio de la función legislativa.
Sin lugar a dudas, como lo hemos mencionado en algunas oportunidades, la proposición
sustitutiva mantiene una visión integradora del sector en aras de garantizar un concepto
integral de salud. En el texto se incorporan y crean mecanismos claros para la
coordinación y diseño de políticas, que permiten la complementariedad entre las
acciones colectivas e individuales, así como la intervención de los determinantes de la
salud. Reconocemos que este articulado recogió acertadamente las inquietudes
planteadas por varios actores, entre ellos ACEMI, eliminando algunas propuestas que
desincentivaban la llegada de agentes serios y sólidos al sistema, tales como la que tenía
que ver con la supervisión de conglomerados y la que creaba un antitécnico fondo de
garantías.
No obstante estos avances, este nuevo articulado sigue debilitando el aseguramiento
social en salud, como pasa a explicarse.
Si bien este articulado pretende fortalecer el concepto de seguro social, profundizando
en las responsabilidades de los actores en materia de administración de riesgos en salud,
así como de riesgo financiero, esto último para el caso de las EAPB, este propósito se va
desvaneciendo en la medida en que se incluyen artículos, que por un lado, desconocen
la adecuada gestión del riesgo financiero y de otro se toman decisiones sin los estudios
técnicos necesarios, que pueden generar inflexibilidades que obstaculicen el cabal
funcionamiento del sistema.
En concreto nos referimos a dos artículo puntuales:
1. Artículo 40 NUEVO. Giro directo de la UPC.
Con este artículo se pretende realizar el giro directo de los recursos de la UPC de
la ADRES a las IPS y en general, a todos los proveedores de bienes y servicios de
salud, al señalar
“Giro directo de la UPC. Los recursos provenientes de la liquidación
de la UPC serán girados directamente por la ADRES a los prestadores, proveedores,
operadores logísticos y otros agentes del sistema y bajo las reglas que defina el
Ministerio de Salud y Protección Social. El giro se realizará teniendo en cuenta la
facturación conciliada y reportada mediante el mecanismo de facturación electrónica
dispuesto por la DIAN”.
Como lo manifestamos frente al proyecto de ley inicial, esta norma desconoce las reglas
del aseguramiento, que exigen la administración del recurso para efectos de garantizar
el cumplimiento de los requisitos de habilitación financiera, dentro de los cuales, la
constitución de reservas y la acreditación del margen de solvencia son fundamentales.
Quisiéramos recordar que los requisitos de habilitación financiera tienen como propósito
garantizar el cumplimiento del objeto misional de una empresa, el margen de solvencia,
establece los fondos que garantizan la estabilidad de la empresa y las reservas para el
pago de siniestros avisados y no avisados, permiten garantizar el pago a los prestadores y
demás proveedores de servicios y tecnologías en salud. De otra parte, se cuenta con
herramientas normativas que regulan los tiempos para pago en el sistema y se conocen
las diferentes causales de inconsistencia en la presentación de facturas y actualización
de estados financieros sobre todo en la red pública. De otra parte, el Congreso de la
República acaba de aprobar en la ley 2024 recientemente aprobada, contempla la
obligación de pago en plazos justos y regula de manera especial, al sector de la salud.
Eliminar el manejo financiero de los recursos por parte del asegurador, desvirtúa el
modelo de seguro social, en donde la EAPB, en este caso, deberá asumir el manejo del
riesgo en salud y del riesgo financiero, los cuales son delegados, en parte por los
empleadores y en parte por el Estado.
El problema que se pretende solucionar, que no es otro que proteger a los prestadores
ante una eventual liquidación de una entidad que no tenga las reservas y margen
requeridos para garantizar el pasivo adquirido, se soluciona con una oportuna vigilancia
e intervención por parte del Estado frente a las entidades que no se encuentran
cumpliendo los requisitos de habilitación. En esta materia, debemos señalar que la
Superintendencia ha venido avanzando en un modelo de supervisión basado en riesgos,
lo cual redundará seguramente en mayor seguridad para el sistema de salud.
Realizar el giro directo a los prestadores no ha demostrado mayores beneficios pues la
cartera en régimen subsidiado no ha desaparecido. Si se quiere mejorar el flujo de
recursos, deberá hacerse un análisis de sus causas, no siendo este el camino. Se
pregunta entonces, si las causas se relacionan más con un cálculo insuficiente de la UPC
o con problemas de orden gerencial de los prestadores y proveedores de bienes y
servicios que no reúnen los requisitos de la Ley o una supervisión inoportuna.
Reiteramos de manera respetuosa que los beneficios para el país de un esquema en el
que las aseguradoras en salud asumen los riesgos propios de ese seguros social han sido
enormes, no solo desde el punto de vista de ampliación de coberturas y protección
económica, sino también en materia de resultados: Colombia ha logrado disminuir la
mortalidad infantil, materna y por enfermedades infecciosas, entre otros importantes
resultados: la tasa de mortalidad infantil se redujo 14 % en los últimos 10 años y se ubicó
en el año 2017 en 11 muertes de menores de 1 año por cada 1.000 nacidos vivos, que
evidencia la calidad de los servicios de atención materno-infantiles; en este mismo
sentido, adicionalmente Colombia fue señalado como uno de los países con una de las
más bajas tasas de mortalidad evitable asociada a mala calidad de los sistemas de salud
(Kruk y otros, 2018) y con la mayor cobertura de medicamentos para hemofilia en
Latinoamérica (The Lancet Haematology, 2018). Esto para mencionar tan sólo unos
ejemplos puntuales.
El giro directo como principio general es, por principio, un mecanismo contrario al
aseguramiento, por cuanto no tiene sentido conferir a agentes ya sean privados o
públicos, la delicada responsabilidad de asumir el riesgo financiero propio de la gestión
del riesgo en salud de los afiliados, y al tiempo quitarle el instrumento con el que se
realiza esa gestión.
En este sentido, la prima debe pagarse al asegurador, quien debe cumplir con sus
obligaciones en los términos previstos en las normas sanitarias, y cumplir con la
regulación prudencial financiera propia de su condición de compañía de seguros. Si las
incumplen deben ser sancionadas, con la obligación de un mayor patrimonio o incluso
con la revocatoria de la habilitación, dependiendo del grado de incumplimiento. Pero no
tiene sentido llamarlas delegarles la gestión del riesgo financiero y no entregarles los
recursos para que realicen su labor.
Por las anteriores razones solicitamos la supresión de este artículo.
2. La UPC y el gasto administrativo
En esta nueva versión, se unifican todos los beneficios individuales en salud a que tienen
derecho los afiliados al sistema general de seguridad social en salud, los cuales se
definen mediante listado negativo (exclusiones) y la UPC, en calidad de prima de
aseguramiento social, será la única fuente de financiación de los mismos.
En el artículo 41, que introduce nuevamente la subcomisión, se señala que “El Ministerio
de Salud y Protección Social definirá el porcentaje de la prima de aseguramiento que
podrá ser usada en gastos de administración, basado en criterios de eficiencia, estudios
actuariales, financieros y criterios técnicos, así como los conceptos que conforman dicho
gasto. Este porcentaje no podrá superar el 8% de la prima de aseguramiento”.
En este sentido queremos señalar lo siguiente:
1. Uso del componente de gasto administrativo. Es claro que este deberá destinarse
al cumplimiento del objeto misional de la EAPB, relacionado con todas las
acciones o actividades encaminadas a garantizar el aseguramiento y el acceso a
los servicios que requiera el afiliado, cumpliendo con las normas y reglas del
sistema, en este sentido, compartimos la importancia de la definición de los
componentes de este gasto en función de las responsabilidades asignadas a las
EAPB.
2. Importancia e imposibilidad actual de realizar un cálculo técnico. Sin lugar a
dudas, el cálculo del gasto administrativo, que deberá estar destinado a
garantizar el cumplimiento del objeto social de la entidad en su calidad de
aseguradora deberá hacerse contemplando el manejo eficiente de los recursos.
Sin embargo, no encontramos los estudios técnicos realizados que soportan la
redacción de este artículo y en caso de existir los mismos, no pareciera ser
pertinente su utilización, ateniendo la nueva realidad en materia de beneficios
en salud que deben ser asumidos y pagados con cargo a esta prima. Es imposible
en la actualidad hacer el cálculo toda vez que el Ministerio de Salud y Protección
Social no ha redefinido el plan tal como se ordena en el proyecto de ley, plan que
se modifica de manera sustancial, al incluir todos los beneficios en salud que no
se encuentren expresamente excluido.
3. Fijar un porcentaje máximo genera inflexibilidades y desconoce las necesidades y
particularidades regionales, en donde, por ejemplo, en el nuevo ordenamiento
regional que realice el Minsalud, se recomiende manejar cifras totalmente
diferentes atendiendo el esfuerzo adicional que implica la implementación de
modelos en regiones apartadas con población dispersa.
4. Definir un porcentaje sin bases técnicas, incentiva la falta de transparencia en el
sistema. Esta norma obligaría al Minsalud a hacer definiciones caprichosas y
aplicables de manera exclusiva al sector, para agrupar aquellos costos que
pueden ser agrupados dentro de la sombrilla de administrativos, o incluso de
algunos de ellos que podrían ser entendidos como parte del conjunto de los
recursos destinados a la compra de bienes y servicios de salud.
Consideramos fundamental que se elimine el tope máximo, pues este deberá ser fijado
de acuerdo con la estructura de costos del plan único de beneficios, atendiendo las
necesidades que desde la operación son consideradas indispensables considerando
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