Concepto Nº 114705 de Superintendencia Nacional de Salud, 2016
| Año | 2016 |
| Número de oficio | 114705 |
CONCEPTO 114705 DE 2016
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SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CONSULTA AUTORIZACIÓN PARA EL RECONOCIMIENTO Y RECOBRO POR LA PRESTACIÓN SERVICOS DE SALUD
Referenciado: 1-2016-147434
Respetado doctor.
Con ocasión del traslado efectuado el 01 de noviembre del año en curso por la Dirección de Inspección y Vigilancia de esta Superintendencia, la Oficina Asesora Jurídica de conformidad con el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta:
La consulta.
“1. ¿Está facultada constitucional y legalmente una IPS para negarse a prestar la atención médica a un paciente cuando no cuente con una autorización de la EPS teniendo en cuenta el carácter relevante del derecho a la salud?
2. ¿El pago de un servicio efectivamente prestado por una IPS debe ser en todo caso reconocido por la EPS aún si no hay autorización?
3. ¿Existe algún trámite determinado en la norma o disposición especial que indique el procedimiento a seguir para subsanar el recobro en la prestación de un servicio ante la inexistencia de la autorización de la EPS? “
Marco normativo y conclusión.
2.1.
Con relación a su primer interrogante, es del caso señalar que ningún prestador de servicios de salud se encuentra legalmente autorizado para negarle a un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud la prestación del servicio, más aún cuando la Constitución Política en su artículo 49 la prevé como un servicio público esencial obligatorio; así mismo, con la expedición de la Ley Estatuaria de Salud -1751 de 2015 se garantizó esté como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable, consagrando entre otros como principios el de accesibilidad, Pro homine, calidad y oportunidad, previendo expresamente en su artículo 14 lo siguiente:
“Prohibición de la negación de prestación de servicios. Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de atención de urgencia.
El Gobierno Nacional definirá los mecanismos idóneos para controlar el uso adecuado y racional de dichos servicios y tecnologías en salud.
PARÁGRAFO 1o. En los casos de negación de los servicios que comprenden el derecho fundamental a la salud con independencia a sus circunstancias, el Congreso de la República definirá mediante ley las sanciones penales y disciplinarias, tanto de los Representantes Legales de las entidades a cargo de la prestación del servicio como de las demás personas que contribuyeron a la misma.
PARÁGRAFO 2o. Lo anterior sin perjuicio de la tutela.”
Lo anterior conlleva a concluir, que la atención de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas, independientemente de su capacidad socioeconómica y del régimen al cual se encuentre afiliado, además, para el suministro de este servicio no se requiere convenio o autorización previa de la EPS.
Ahora bien, si bien es cierto que la atención de urgencias debe ser suministrada en forma obligatoria a todos los habitantes del territorio nacional, indistintamente de que la IPS tenga contrato con la EPS o medie autorización; precisando que la atención subsiguiente solo debe ser cubierta por la Entidad Promotora de Salud en la que se encuentre afiliado el usuario y a través de la red de prestadores de servicios de salud con la que esta tenga suscrito acuerdos de voluntades en los términos del Decreto 4747 de 2007 hoy compilado en el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 3047 de 2008 con sus respectivas modificaciones del Ministerio de Salud y Protección Social así:
Decreto 780 de 2016:
ARTÍCULO 2.5.3.2.6. INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Todo prestador de servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la entidad responsable del pago, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. El informe de atención inicial de urgencias se realizará mediante el diligenciamiento y envío del formato correspondiente, el cual será definido por el Ministerio de Salud y Protección Social.
(Artículo 12 del Decreto 4747 de 2007)
ARTÍCULO 2.5.3.2.7. RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de Salud y Protección Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago.
La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos:
1. Para atención subsiguiente a la atención de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud.
2. Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud.
Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de Salud y Protección Social, de no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los términos aquí establecidos, se entenderá como autorizado el servicio y no será causal de glosa, devolución y/o no pago de la factura.
PARÁGRAFO 1o. Cuando las entidades responsables del pago de servicios de salud, consideren que no procede la autorización de los servicios, insumos y/o medicamentos solicitados, deberán diligenciar el Formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos que establezca la Superintendencia Nacional de Salud.
PARÁGRAFO 2o. Si el prestador de servicios de salud que brindó la atención inicial de urgencias hace parte de la red de...
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