Concepto Nº 39418 de Superintendencia Nacional de Salud, 2014
| Número de oficio | 39418 |
CONCEPTO 39418 DE 2014
(junio de 2014)
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Tema : CONSULTA RELACIONADA CON EL PAGO POR CAPITACIÓN Y LOS DESCUENTOS POR INCUMPLIMIENTO DE METAS
La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos:
El Decreto 4747 de 2007 “Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones” define en su artículo 3 a los Prestadores de Servicios de Salud como “las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados”
Asimismo, se consideran Entidades Responsables del Pago de servicios de salud “a las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales.”
Las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud, entre las cuales se encuentran las E.S.E. atienden a la población a cargo de las Entidades Responsables del Pago, entre las cuales se encuentran las EPS, previa suscripción de un Contrato de Prestación de Servicios de Salud, el cual puede contemplar como mecanismo de pago el “pago por capitación” conforme a lo dispuesto por el artículo 4 del Decreto 4747 de 2007, que a la letra reza:
“ARTÍCULO 4°. MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD. Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:
a). Pago por capitación. Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas...”
La contratación con pago por capitación fue regulada por la Ley 1438 de 2011, en los siguientes términos:
“ARTÍCULO 52. CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN. Se establecen las siguientes
reglas aplicables en la suscripción de contratos de pago por capitación de las Entidades Promotoras de Salud con los prestadores de servicios de salud:
52.1 Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de los servicios prestados objeto de la capitación.
52.2 La capitación no libera a las Entidades Promotoras de Salud de su responsabilidad por el servicio ni de la gestión del riesgo.
52.3 La contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública, se deberá hacer con fundamento en indicadores y evaluación de resultados en salud.
PARÁGRAFO TRANSITORIO. Se podrá hacer contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, sobre la base de indicadores de resultados basados en la estrategia de Atención Primaria en Salud y rendición pública de cuentas, hasta el año 2013.”
En cuanto a la aplicación del...
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