Concepto Nº 936211 de Superintendencia Nacional de Salud, 2023
| Año | 2023 |
| Número de oficio | 936211 |
CONCEPTO 936211 DE 2023
( )
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CONSULTA – MEDICINA PREPAGADA
CONSULTA
“(…)
Ahora bien, frente a todas estas situaciones, en el mes de enero de 2023, remitimos una petición a esa Superintendencia en la cual solicitábamos lo siguiente:
1. Se ordene a MEDPLUS eliminar o abstenerse de calificar como preexistencia la situación objeto de debate, pues no existen méritos o pruebas sobre una situación de salud diagnosticada a la fecha de firma del contrato, ni se establecieron al momento de la celebración del contrato exclusiones que sustenten la actuación de MEDPLUS en este caso, generándose por el contrario una situación consolidada. Además, al no haber ordenado exámenes de ingreso, vulneró nuestro derecho a definir si continuábamos o no con el proceso de afiliación por lo cual, las consecuencias derivadas de la decisión unilateral adoptada por MEDPLUS de continuar con el trámite de afiliación del grupo familiar, deben ser asumidas por ellos.
2. En consecuencia, ordenar que MEDPLUS deberá atender cualquier procedimiento y/o atención que se requiera en el futuro frente a toda situación de salud no diagnosticada al momento de la firma del contrato, especialmente aquellas relacionadas con la condición comentada.
3. Nos indique si es ajustado a la normatividad y jurisprudencia sobre la materia que, existiendo una certificación de No preexistencias y estando consolidada la admisión del grupo familiar sin ninguna exclusión, la entidad de medicina prepagada exija al usuario la prueba para desvirtuar el señalamiento de una preexistencia. En nuestro sentir y entender, esta respuesta de la compañía de medicina prepagada es un dilatorio a la obligación de reconocer la inexistencia de la prexistencia alegada, pues de haber existido así lo hubiese registrado COLSANITAS en la respectiva certificación de preexistencias, en el cual, por el contrario, se señala que no existe ninguna, tal y como lo reconoce MEDPLUS en su respuesta. Es decir, la prueba de no existencia de la preexistencia, es el certificado emitido por COLSANITAS.
Frente a dicha solicitud, la Superintendencia procedió a dar traslado a MEDPLUS, entidad que nos remitió la respuesta el pasado 12 de abril, en la cual básicamente reiteran su posición, señalando lo siguiente:
“Se reitera que durante internación en la IPS CEMIC, unidad de salud mental, se identificó exacerbación sintomática de la patología de base del señor Guillermo Alfredo Montes Álvarez y siendo consecuentes, es de pleno conocimiento, tal como se relaciona en evolución médica.
Teniendo en cuenta lo anterior y dado que en el formato de declaración de salud para la afiliación al plan de beneficio de salud no se realizó señalamiento de eventos médicos en curso, a sabiendas de validar preguntas relacionadas a la especialidad y/o servicio en mención, por lo cual, basados en las anotaciones medicas de la institución en salud, no era viable dar cobertura a tratamientos o manejos en relación con dicha patología.
Es importante mencionar que el conocimiento de una patología en curso, antecedentes de tratamiento médico o quirúrgico de un usuario que desea afiliarse a medicina prepagada, no debe ser oculto y por el contrario debe ser anotado en el cuestionario, lo que permite conocer desde el inicio las condiciones claras bajo las cuales se ejecutará el contrato, beneficiando al usuario y a la compañía.”
En esta respuesta, nuevamente MEDPLUS reitera su posición pero, adicionalmente, supone que existía una patología de base diagnosticada, tomando como prueba anotaciones médicas muy posteriores a la afiliación; MEDPLUS da por hecho que existía un diagnóstico anterior, hecho que no está probado.
Ahora bien, el pasado 24 de abril, recibimos de MEDPLUS una oficio VPS/DMN/AMNCRF 010-23, con Asunto “FIJAR PATOLOGIA PREEXISTENTE EN EL CONTRATO No.444793 AL USUARIO GUILLERMO MONTES ALVAREZ”, en la cual señalan que hubo una omisión en las respuestas correspondientes al estado de salud, basándose para ello en un soporte clínico del 13 de octubre de 2022, donde se refieren a un “Trastorno Afectivo Bipolar Episodio Maniaco” y manifestando que este “no se relaciona con lo anotado en la declaración de salud del presente contrato”. Frente a esta última comunicación, reiteramos, como lo hemos hecho en las anteriores comunicaciones, que para el momento de la afiliación no contábamos con ningún documento, estudio o concepto médico, en el cual se señale la existencia de la patología ““Trastorno Afectivo Bipolar Episodio Maniaco”, por lo cual no podíamos registrar una situación que no conocíamos. Para corroborar lo anterior, se adjunta certificación de médico tratante particular, en el cual señala que dicho diagnóstico inició en octubre de 2022, es decir, con posterioridad a la celebración del contrato de medicina prepagada.
Por lo anterior, acudiendo al mecanismo de CONSULTA, acudimos a esa Superintendencia para que en defensa de nuestros derechos como usuarios, revise el caso y ordene a MEDPLUS abstenerse denegar los servicios médicos que estén relacionados con las patologías no excluidas al momento de la firma del contrato, conforme a todas las consideraciones atrás expuestas.
(…)”.
MARCO NORMATIVO
-- Ley 100 de 1993
-- Ley 1438 de 2011
-- Decreto 780 de 2016
DESARROLLO...
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