Mecanismos de compensación complementarios al ajuste de riesgo prospectivo en el SGSSS en Colombia y la Cuenta de Alto Costo
| Autor | Álvaro J. Riascos Villegas |
| Páginas | 165-191 |
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D E S A R R O . S O C . 71, P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . X-X X , I S S N 0120-3584
Revista
Desarrollo y Sociedad
71
Primer semestre 2013
PP. 165-191, ISSN 0120-3584
1 Agradezco el apoyo financiero del Ministerio de Salud y Protección Social y la información suministrada
por la Cuenta de Alto Costo para la realización de este trabajo. Igualmente agradezco los comentarios
y sugerencias de Luis Gonzalo Morales, María Clara Correa, Lizbeth Acuña, Alejandro Gaviria, Martha
Lucía Ospina, Giovanni Hurtado, Álvaro López, Álvaro Muriel, Felix Nates, Juan Carlos Linares, Genny
Torres, Diana Estupiñán, Mauricio Romero, Eduardo Alfonso, David Bardey, Dov Chernichovsky, Wynand
van den Ven, Mark Basset, Fernando Montenegro, Ramiro Guerrero, Pedro Pita Barros, Manuel García,
algunos miembros de la Junta Directiva de la Cuenta de Alto Costo, el Banco Mundial, TAUB Center for
Social Policy Studies en Israel y los asistentes del Seminario CEDE de la Universidad de los Andes y la
Capacitación sobre UPC y Ajuste de Riesgo, realizada por el Ministerio de Salud y Protección Social y
la Cuenta de Alto Costo, en noviembre de 2012. Cualquier posible error y todas las opiniones vertidas
en este documento son responsabilidad exclusiva del autor y no comprometen al Ministerio de Salud
y Protección Social, la Cuenta de Alto Costo o las personas mencionadas.
2 Universidad de los Andes y Quantil. Correo electrónico: ariascos@uniandes.edu.co.
Este artículo fue recibido el 10 de abril de 2013; revisado el 30 de mayo de 2013 y, finalmente, aceptado
el 6 de junio de 2013.
Mecanismos de compensación complementarios
al ajuste de riesgo prospectivo en el SGSSS en
Colombia y la Cuenta de Alto Costo1
Complementary Compensating Mechanisms of
Exante Risk Adjustment in Colombian Competitive
Health Insurance Market
Álvaro J. Riascos Villegas2
DOI: 10.13043/DYS.71.5
Resumen
Usando la teoría de los contratos óptimos en presencia de información asi-
métrica, este artículo racionaliza los mecanismos de compensación ex post
en los sistemas competitivos de aseguramiento en salud, de manera especí-
fica en el caso de Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia
(SGSSS). A la luz de esta teoría se analiza el caso colombiano ejemplificado en
la Cuenta de Alto Costo (CAC). El mensaje principal es que, si bien es necesa-
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rio un mecanismo similar al de la CAC, el mecanismo de redistribución actual
está mal diseñado y, por construcción, no es balanceado, característica nor-
mativa fundamental de cualquier sistema de redistribución de recursos ex
post. Por lo tanto, se propone un mecanismo de redistribución óptimo basado
en Barros (2003), con los mismos requerimientos de información actuales, en
línea con el objetivo básico de mitigar los incentivos a la selección de riesgos
y balanceado. Además, dado que ninguno de los mecanismos anteriores tiene
como objetivo premiar o castigar la gestión adecuada de la enfermedad por
la que se redistribuye (en este momento únicamente la enfermedad renal cró-
nica estadio cinco), se propone un mecanismo que controla parcialmente por
la gestión adecuada de la enfermedad, manteniendo el requisito fundamen-
tal de ser balanceado. El artículo concluye con una sugerencia para futuras
investigaciones sobre cómo compensar ex post por diferentes enfermedades
en perfecta armonía con el mecanismo ex ante de ajuste de riesgos.
Palabras clave: selección de riesgos, ajuste de riesgo, mecanismos óptimos.
Clasificación JEL: I11, I13, I18.
Abstract
Using the theory of optimal contracts in the presence of asymmetric informa-
tion, this article rationalizes expost compensation mechanisms in competi-
tive health insurance systems. I discuss the Colombian case exemplified by
the Cuenta de Alto Costo (CAA). The main message is that, while a mechanism
similar to the CAA is indeed needed, the current redistribution mechanism can
be improved since it is unbalanced, a fundamental normative feature of any
ex post redistribution of resources. Therefore, we propose an optimal redis-
tribution mechanism based on Barros (2003), with the same informational
requirements, in line with the basic objective of reducing incentives for risk
selection and balanced. Additionally, since none of the above mechanisms aims
to reward or punish the proper management of the disease for which redistri-
bution takes place (currently only renal chronic disease) we further proposes
a mechanism that, while maintaining the fundamental requirement of being
balanced, partially controls for the proper management of the disease. The
article concludes with a suggestion for further research on how to make an
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ex post redistribution in perfect harmony with the current exante risk adjust-
ment mechanism.
Key words: Risk selection, risk adjustment, optimal mechanisms.
JEL classification: I11, I13, I18.
Introducción
En el sistema de aseguramiento en salud en Colombia, dos de los principa-
les mecanismos de compensación y redistribución de recursos son la unidad
de pago por capitación (UPC), con su respectivo ajuste de riesgo, y el meca-
nismo de redistribución de la Cuenta de Alto Costo (CAC). El primero de ellos
es prospectivo y se asemeja al pago de una prima por asegurado ajustada por
el riesgo que el asegurador adquiere debido al compromiso de pagar por los
servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). El segundo
mecanismo es una redistribución de recursos ex post entre los asegurado-
res, de aquellos con menor concentración de riesgos en ciertas enfermedades
de alto costo hacia aquellos con mayor concentración. En la actualidad este
mecanismo solo aplica para compensar por el costo de la enfermedad renal
crónica estadio cinco, pero próximamente se incluirán cuatro enfermedades
adicionales: VIH, cáncer, artritis y epilepsia.
El mecanismo de compensación ex ante basado en una prima ajustada por
riesgo tiene como fin disminuir los incentivos a la selección de riesgos que
se derivan de la heterogeneidad, asimetrías de la información y concentra-
ción de riesgos de la población afiliada a cada aseguradora (EPS). El pago ex
ante busca promover la eficiencia en la administración de los recursos, ya que
cualquier reducción en los costos en la prestación de los servicios se traduci-
ría en beneficios para los asegurados3. Sin embargo, el mecanismo de ajuste
de riesgo dista mucho de ser ideal, pues es prácticamente imposible para el
regulador predecir con un buen grado de confianza el gasto en salud de cada
uno de los afiliados de las EPS. En efecto, haciendo el mejor uso de la información
de prestación de servicios y medicamentos y de las características demográ-
3 Véase Newhouse (1996), uno de los primeros artículos en resaltar el compromiso entre eficiencia y
selección de riesgos en sistemas de aseguramiento en salud.
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ficas de la población afiliada, difícilmente se puede explicar más del 2% de
la variabilidad del gasto (Alfonso, Riascos y Romero, 2013). La capacidad pre-
dictiva es aún peor cuando se analiza únicamente la parte más costosa de la
distribución del gasto por afiliado. Esta discrepancia entre los gastos observa-
dos y pronosticados tiene dos componentes. Uno de ellos lo podríamos llamar
intrínseco e imposible de reducir, mientras que el otro sí sería susceptible de
ser pronosticado. Dado que existen modelos econométricos sustancialmente
mejores que el que actualmente se utiliza en el sistema para la predicción del
gasto, es claro que existe una brecha entre lo que el modelo actual explica y
lo que en principio es explicable. Por lo tanto, el ajuste de riesgo actual deja
una porción importante del gasto explicable sin explicar y, en principio, aún
quedarían incentivos a la selección de riesgos, en particular de los individuos
más riesgosos. Intuitivamente esto explica la necesidad de hacer una compen-
sación ex post y este es una de los argumentos principales para la creación de
un mecanismo de redistribución de recursos.
Este documento presenta un análisis económico del mecanismo de redistri-
bución de la CAC, su racionalidad a luz de la teoría económica y la literatura
especializada sobre ajuste de riesgo en los sistemas competitivos de asegura-
miento en salud. Además, sugiere una forma de modificarlo que es más apro-
piada desde el punto de vista de los principales objetivos de la política pública.
La sección 1 racionaliza desde la perspectiva de la teoría de contratos e incen-
tivos la necesidad de un mecanismo de compensación ex post. La segunda sec-
ción estudia con detalle un modelo de reglas de pago óptimo para un sistema
competitivo de aseguramiento en salud. La sección tercera señala algunos de
los problemas del mecanismo de redistribución actual de la CAC. La cuarta sec-
ción propone un mecanismo de redistribución alternativo con bases sólidas en
la teoría económica de las secciones anteriores y aplica este mecanismo a los
datos colombianos del año 2011. La sección quinta sugiere otras alternativas
que se podrían investigar en el futuro y la última sección concluye.
El lector interesado únicamente en los resultados del estudio puede concen-
trarse en esta introducción y la cuarta sección, “Aplicación: compensación
óptima en el caso de la CAC”.
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I. Racionalidad económica del ajuste
ex post
La incapacidad de las fórmulas tradicionales de ajustar por el riesgo predecible
pone en entredicho su capacidad de mitigar la selección de riesgos4. La litera-
tura reciente racionaliza los incentivos de agentes, aseguradores y reguladores
como juegos de información incompleta y estudia las formas de complemen-
tar el ajuste de riesgo estándar. Gran parte de la esencia de la aproximación
teórica se puede motivar desde la literatura de contratos óptimos con asime-
trías de información y riesgo moral. A continuación se hace una revisión de la
literatura académica relevante. Considere el problema de pagar por un servicio
cuando el proveedor tiene información privada sobre su costo.
En Rogerson (2003) se estudia cómo parejas de contratos sencillos, como los
contratos de precio fijo (FP) y los reembolsos (CR), pueden asegurar un porcen-
taje significativo del excedente social de un contrato óptimo. Chu y Sappington
(2007) observan que en presencia de asimetrías de información pronuncia-
das entre el proveedor y el comprador estos contratos pierden su efectividad.
Como alternativa proponen que si la pareja de contratos es un contrato CR y
otro lineal de compartir costos (LCS), se puede mejorar significativamente el
resultado de Rogerson (2003). Un contrato LCS consiste en pagar una frac-
ción a del costo realizado por el cual el proveedor va ser reembolsado. Es
decir, una fracción del CR. El contrato óptimo sería un menú que consiste en
un continuo de contratos lineales (Laffont y Tirole, 1986). Una limitación de
esta solución es que requiere que el principal conozca mucho de la función
de utilidad de los agentes.
El propósito principal de Rogerson (2003) y Chu y Sappington (2007) es encon-
trar contratos cuya pérdida en eficiencia sea menor, pero que, en compensa-
ción, sean mucho más simples y requieran menos información por parte del
principal. En el contexto del sistema de aseguramiento el modelo se puede
interpretar de la siguiente forma. El principal (comprador) es el Gobierno, quien
desea comprar un servicio de salud. El agente (proveedor) es el asegurador,
quien quiere vender el servicio de aseguramiento5. El costo de la provisión del
4 Van de Ven y van Vilet (1995) racionalizan el ajuste de riesgo ex ante como mecanismo para reducir
los incentivos a la selección de riesgos.
5 El problema del riesgo moral surge de la inhabilidad de observar o monitorear el esfuerzo de las EPS
por contratar un servicio de salud de buena calidad y bajo costo.
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servicio es x, que se distribuye
Dxx[, ]
(con soporte en
[, ]xx
). Se interpreta
que este es el costo de proveerle un servicio de salud a un afiliado, según lo
reclama un proveedor del servicio de salud (IPS). El agente conoce el verdadero
costo antes de negociar con el principal. En el contexto del aseguramiento en
salud, esto resulta una hipótesis extrema de asimetrías de información entre
el principal y el agente, en la cual el agente conoce o puede predecir perfec-
tamente el costo de los servicios en salud que le presta a un afiliado.
El agente puede reducir el costo de este servicio si se esfuerza en sus labores
de monitoreo y negociación, entre otras, con el proveedor del servicio. Este
esfuerzo se denota por y, medido en las mismas unidades que x. El costo neto
sería c = x – y . La desutilidad que produce para el agente reducir el costo en
y es:
−y
k
2
4
, donde k es una constante. El principal no observa x ni y. Su pro-
blema es diseñar un contrato con base en la observación de c que incentive
al agente a esforzarse y minimice los costos del servicio de aseguramiento. La
observación de c para diseñar el contrato es poco realista en el contexto. Sin
embargo, se puede interpretar como el esfuerzo de negociación del agente con
el proveedor del servicio de salud. En efecto, visto así, el costo reportado c es
aquel que refleja el costo bruto de prestar el servicio x, y y es el esfuerzo por
disminuirlo que el agente lleva a cabo sobre el proveedor del servicio médico.
En ese sentido, c representa el costo revelado al principal.
El principal ofrece un menú de contratos (LCSCR), que se compone de dos tipos
de contratos (el principal escoge de forma óptima FP y a):
1) LCS:
Tc FP c()=+a
2) CR:
Tc c()=
El primero consiste en un pago fijo FP más un pago parcial o total que depende
del costo neto. El segundo tipo de contratos es un reembolso puro (se paga
la totalidad del costo neto). El juego es el siguiente. El principal le ofrece un
menú de contratos al agente, condicionado al costo neto de producción. Este
último decide si acepta o no el contrato. Si no lo acepta, se acaba el juego.
Si lo acepta, debe escoger uno de los contratos. El propósito del principal es
ofrecer un menú de contratos que minimice el pago esperado por el servicio
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e induzca al agente a tomar el contrato independientemente del costo bruto
realizado (racionalidad individual).
Un valor mínimo teórico que debería pagar el principal es aquel que se obtiene
con información completa (observar x y y ). En este caso el principal le ofrece
al agente un FP que paga x – k, donde k es el valor social óptimo del esfuerzo
del agente:
kmax ycy
y
={()}−
, y donde c(y) es la desutilidad de producir la
reducción de costos y. En estas circunstancias el agente, independientemente
del costo bruto, acepta el contrato y su beneficio es cero, y el principal paga
el valor esperado
Ex k[]−
.
En el otro extremo del análisis, el principal le podría ofrecer al agente un con-
trato CR que le paga por el costo neto. En este caso, todos los agentes acep-
tarían el contrato, no harían ningún esfuerzo y harían beneficios cero.
En conclusión, el contrato CR (pleno) implica una disminución de k unidades
frente al primer mejor. El contrato LCSCR óptimo es uno que para costos bru-
tos bajos induce al principal a aceptar el contrato LCS y, cuando los costos
son altos, el contrato CR. En el primer caso, el agente hace un esfuerzo óptimo
para reducir los costos netos (c). En el segundo, no hace ningún esfuerzo. En
este sentido el contrato óptimo es cualitativamente similar. Con costos bru-
tos inferiores a cierto umbral, el agente hace un esfuerzo y, en el caso con-
trario, no se esfuerza.
Este argumento teórico, basado en la teoría de incentivos y contratos óptimos
en economía, junto con el argumento de la introducción, basado en la selección
de riesgos, racionalizan la importancia y, como se verá, dan luces sobre cómo
diseñar mecanismos de compensación por el aseguramiento de los servicios
de salud que incluyan un componente ex ante y otro ex post. Esto es lo que
fundamentalmente consigue el mecanismo de ajuste por riesgo en Colombia
(prima ex ante) y el de redistribución de la CAC (ex post).
II. Compensación óptima en el mercado
de aseguramiento en salud
Esta sección aborda el problema de la compensación ex ante y la ex post como
estrategias conjuntas para incentivar la eficiencia (mitigar el problema de
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riesgo moral) y reducir los problemas de selección de riesgos. Glazer y McGui-
rre (2000) argumentan que el ajuste de riesgo ex ante debe tomarse como una
forma óptima de fijar precios diferenciales y no como un pago de promedios.
El modelo que ellos usan supone que el verdadero riesgo de los agentes es la
información privada (tipo del agente) y que el regulador recibe señales corre-
lacionadas con el verdadero tipo de los agentes (edad, sexo, etc.). En este con-
texto la forma tradicional del ajuste de riesgo es pagar el valor esperado del
gasto en salud del agente, dada la señal. Esto atenúa los incentivos a hacer una
selección del riesgo, pero no hace uso óptimo de la información contenida en
la señal. Glazer y McGuirre (2000) muestran que el ajuste de riesgo óptimo es
sobrepagar por los riesgos altos y subpagar por los riesgos bajos en compara-
ción al análisis convencional. La intuición se deriva de la debilidad de la señal
en predecir los verdaderos costos en salud de, por ejemplo, un paciente de alto
riesgo. Esto deja un espacio amplio para la selección de riesgos. El propósito
de este artículo es demostrar el uso ineficiente de la información en la forma
convencional de hacer ajuste de riesgo y mostrar que cuando las señales no
son perfectamente informativas, lo óptimo es sobrepagar las señales malas y
subpagar las buenas. Este artículo se concentra en un ajuste de riesgo ex ante.
En términos generales la literatura académica reconoce el mismo problema,
pero sugiere una combinación de ajustes ex ante y ex post.
Para ver esto, considere el siguiente juego de Barros (2003). El Gobierno reco-
lecta impuestos per cápita, T(y), que solo dependen del ingreso de los indi-
viduos y. El Gobierno le paga a las aseguradoras un valor Si per cápita que
puede no ser suficiente para cubrir los gastos en salud de un individuo. Esta
cantidad puede ser, o no, ajustada por riesgo. Las aseguradoras demandan una
prima de los afiliados F (en Colombia F = 0). Los individuos escogen su plan
de salud. Las aseguradoras determinan su esfuerzo y la naturaleza escoge el
estado de salud. La utilidad esperada de los agentes es:
uy Ty FpB
jj j
(())−−−
,
donde pj es la probabilidad de demandar servicios y
B
es la desutilidad (neta)
de enfermarse6. Obsérvese que la utilidad de todos los agentes es la misma y
solo pueden diferir en el nivel de ingreso y la probabilidad de enfermarse. Las
aseguradoras pueden esforzarse para reducir los costos de la atención: X(e),
donde X es la reducción en costos y e es el esfuerzo (que permite modelar el
problema de riesgo moral). El esfuerzo no es observable pero el costo de la
atención sí lo es y, además, es contratable.
6 Sin pérdida de generalidad se puede suponer que
B
= 0.
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El asegurador i maximiza el beneficio esperado:
piiiiii iii
SpXe FCepXe gp dp((,(), )()()) (| )+− −
(1)
donde i es el conjunto de probabilidades de enfermarse de los agentes que
escogen al asegurador i y g es la distribución de probabilidad de los individuos
en i con probabilidad de enfermarse p. Esta no es una distribución condicio-
nal. Básicamente representa la heterogeneidad de la población con respecto
a la probabilidad de enfermarse. El problema de selección de riesgos lo cap-
tura la elección de i. Bajo la hipótesis de afiliación abierta, cada asegurador
debe anunciar el valor de la afiliación Fi y se prohíbe rechazar a un solicitante.
Con una libre entrada y salida de los aseguradores y suponiendo que no hay
costos de transacción de pasarse de un asegurador a otro, todas las asegura-
doras fijan el mismo precio F y sus beneficios son cero. Si las firmas eligen el
esfuerzo (e) para maximizar el beneficio (dado todo lo demás) y asumiendo
que
SpXe pX e
ii i
[],()= ()a
, todas las aseguradoras hacen el mismo esfuerzo7.
Ese esfuerzo común queda caracterizado por F, que aún no se ha escogido.
Dos consecuencias de este análisis que capturan la sabiduría convencional
sobre el problema son:
• Si a = 1, el esfuerzo que se realiza es el mínimo posible.
• Para que el asegurado haga algo de esfuerzo, es necesario que
a<1
.
Para determinar la transferencia óptima se plantea el problema de un planifi-
cador central. Sea
p
el promedio de la probabilidad de enfermarse de toda la
población y h la distribución del ingreso de la población que se supone inde-
pendiente de la distribución de riesgos. El problema del planificador central
es:
maxuyTyFhy dy
eF Y
a,, (())()
∫−−
, sujeto a:
1) Condiciones de optimalidad de todas las aseguradoras.
2) Condición de cero beneficios para las aseguradoras.
3) Regla de transferencia estándar:
Ty pX ei
()=()a
.
7 El supuesto de simetría ex ante de las aseguradoras simplifica enormemente el problema. Este es un
supuesto fuerte. Agradezco a un evaluador anónimo la insistencia sobre este punto.
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El conjunto de soluciones de este problema se denota por
A
. El primer resul-
tado sobre políticas óptimas es que
a<1
. Hasta este punto no se ha atacado
directamente el problema de la selección de riesgos, sino que se evita asu-
miendo una afiliación abierta.
Ahora considérense las reglas de compensación lineales, de la forma:
SpXe ppXe
ii ii
[],()= ()
01 2
aa a++
, donde
pi
es el promedio de la probabili-
dad de enfermarse en el conjunto de personas que eligieron la aseguradora i.
Esta regla de pago incluye:
1) Pago prospectivo puro:
aa
12
==0
.
2) Reembolso esperado puro (CR):
aa a
02 1
==0, =1
.
3) Compartir riesgos parcialmente cuando
a
00
,
a1<1
,
a
20
.
El problema de selección de riesgos se plantea de la siguiente forma. No exis-
ten incentivos a la selección de riesgos si:
ΠΠ
ii
i
ij
j
GG
()
=()
(2)
donde i es el beneficio de la aseguradora i y Gi es el número de personas
en la partición Gi. Ahora el problema del planificador central es maximizar
la misma función objetivo con respecto a
aaa
012
,,,,eF
i
, que teníamos ante-
riormente sujetos a:
1) Beneficios cero para los aseguradores.
2) Condiciones de optimalidad para los aseguradores, suponiendo que ellos
conocen la forma de la compensación Si.
3) Que no existan incentivos a la selección de riesgos.
4) Presupuesto balanceado.
Barros (2003) demuestra que la regla óptima es de la forma
aa
12
=1 =1 y −
, es
decir:
SpXe Xe pp
ii ii
[],()= ()()
0
a+−
(3)
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El valor de
a0
se determina de forma simultánea con el valor óptimo de F. Es
posible fijar F = 0 y obtener el valor de
a0
consistente. El beneficio no depende
de las características del individuo y por esta razón elimina los incentivos a la
selección de riesgos. Si existe alguna clasificación de riesgos basada en facto-
res de riesgo como sexo y edad, por ejemplo, se puede aplicar el mismo análi-
sis de transferencia óptima en cada categoría. Por último, obsérvese que este
mecanismo de redistribución es balanceado.
III. Mecanismo de redistribución de la CAC
Existe un problema en las resoluciones 3413 y 4917 de 2009, pues asumen
que la distribución de la prevalencia de la enfermedad renal crónica estadio
cinco es normal (condicional a ciertos grupos etarios). El teorema central del
límite no ayuda (por grupo etario se tienen cerca de setenta observaciones o
número de EPS). Este supuesto se utiliza para calcular los límites de los inter-
valos de confianza por grupo etario, denominados
LICj
inferior
y
LICj
superior
en las
resoluciones. Como consecuencia de este supuesto, el mecanismo es desba-
lanceado. En efecto, la resolución 3439, numeral 8, estipula esto. El desba-
lance de la cuenta y la aplicación de una prorrata para repartir los recursos
recaudados generan incentivos a la selección de riesgos. Por ejemplo, una EPS
con una prevalencia baja, pero que no aporta, tiene el incentivo a disminuir
su prevalencia (selección de riesgos) hasta el límite en el que debe contribuir
al fondo. Una EPS con prevalencia alta pero que no recibe recursos del fondo
tiene incentivos a aumentar su prevalencia en la medida que el costo reco-
nocido sea igual o mayor al verdadero costo (ineficiencia). Estos incentivos
persisten en los mecanismos alternos, pero son balanceados, a diferencia de
los anteriores.
La metodología actual divide la población en grupos etarios. La racionalidad
para hacer esto es que la UPC se ajusta por edad. Si no se ajustara por edad y
el costo de la atención de la enfermedad renal crónica fuera el mismo (inde-
pendientemente de la edad, como en la actualidad se supone), no sería nece-
sario ajustar por edad. Alternativamente, condicionar a la edad solo podría ser
valioso en la medida en que el modelo estadístico propuesto por grupo etario
estuviera mejor especificado. Este no es el caso, como se verá más adelante.
En general, no es normal la distribución de la prevalencia (ponderada por la
población de la base de datos única de afiliados, BDUA). Cuando se condi-
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ciona por grupo de edad, en muy pocos casos es normal. El cuadro 1 muestra
los p-valores para diferentes pruebas de normalidad por grupo etario, con los
datos de 2011. Como se puede observar, únicamente en tres grupos etarios se
puede decir que se pasa la prueba de normalidad.
Cuadro 1. Prueba de normalidad de la distribución de la prevalencia ponderada por
la base de datos única de afiliados
Test
Rango de
edad Shapiro-Wilk Anderson-
Darling
Cramer-Von
Mises Lilliefors Shapiro-Francia
0-4 2,8E-07 1,4E-10 3,3E-08 1,0E-07 2,4E-06
5-9 4,2E-06 1,5E-04 1,6E-03 2,6E-02 1,3E-05
10-14 6,2E-05 2,4E-03 9,9E-03 6,0E-02 9,4E-05
15-19 5,5E-03 7,4E-02 1,7E-01 1,4E-01 5,4E-03
20-24 3,1E-06 5,9E-06 3,9E-05 8,6E-04 7,3E-06
25-29 2,4E-07 3,6E-05 2,3E-04 5,5E-04 7,6E-07
30-34 1,7E-14 4,5E-31 7,4E-10 3,8E-20 1,7E-12
35-39 1,9E-12 2,8E-25 7,4E-10 7,6E-18 9,0E-11
40-44 7,9E-11 5,7E-14 1,6E-09 6,3E-11 1,3E-09
45-49 1,8E-12 6,6E-28 7,4E-10 5,8E-22 9,2E-11
50-54 1,6E-10 4,8E-16 7,4E-10 4,3E-12 2,9E-09
55-59 3,3E-06 6,3E-08 2,8E-06 4,4E-05 1,6E-05
60-64 1,0E-03 6,4E-04 1,6E-03 3,4E-03 2,7E-03
65-69 3,7E-02 4,7E-02 8,8E-02 9,1E-02 8,7E-02
70-74 1,7E-02 2,0E-02 2,8E-02 8,2E-02 3,6E-02
75-79 2,1E-02 3,6E-02 5,7E-02 1,5E-01 6,2E-02
80 + 7,2E-04 2,3E-03 5,2E-03 9,4E-03 7,5E-04
Total 5,7E-13 3,5E-28 7,4E-10 7,7E-24 3,2E-11
Fuente: elaboración propia.
Aun si se conociera la distribución que siguen los datos, con la fórmula actual,
la CAC no estaría balanceada. Esto es una propiedad general que a continua-
ción se ilustra mediante simulaciones. Vamos a suponer que los datos siguen
dos distribuciones diferentes, en algunos casos estas distribuciones ajustan
mejor que la normal: exponencial y 2 (véanse gráficos 1 a 3). Se generan 68
datos con estas distribuciones y se utiliza la metodología actual para calcular
el balance de la CAC. Este ejercicio se realiza diez mil veces (valores positivos
representan un resultado excedentario, negativos un resultado deficitario). Los
resultados obtenidos a partir de estas simulaciones se muestran en las gráficas
Álvaro Riascos Villegas 177
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
4 y 5. En la gráfica 4 se muestra cómo asumiendo que la distribución de las
prevalencias por grupo etario es exponencial, el balance de la CAC sería casi
siempre deficitario. En la gráfica 5 se muestra el caso en el que la distribu-
ción de prevalencias se asume 2, con una probabilidad positiva la CAC sería
excedentaria pero en promedio sería deficitaria.
Gráfico 1. Distribución empírica y ajuste de las distribuciones normal y exponencial
0
0,4
0,0
0,2
0,6
510152025
Densidad
Distribución de la prevalencia para
el grupo de edad 0-4
Empírica Normal Exponencial
Casos por cada 100.000 afiliados
Fuente: elaboración propia.
Gráfico 2. Distribución empírica y ajuste de las distribuciones normal y exponencial
0
0,02
0,00
0,01
0,03
0,04
100 200 300 400
Densidad
Distribución de la prevalencia para
el grupo de edad 45-49
Empírica Normal Exponencial
Casos por cada 100.000 afiliados
Fuente: elaboración propia.
Mecanismos de compensación complementarios al ajuste de riesgo
178
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
Gráfico 3. Distribución empírica y ajuste de las distribuciones normal, exponencial y 2
0
0,02
0,00
0,01
0,03
0,04
50 100 150 250200
Densidad
Distribución de la prevalencia para
el total de la población
Empírica Normal Exponencial Chi-2
Casos por cada 100.000 afiliados
Fuente: elaboración propia.
Gráfico 4. Distribución del balance final de la CAC asumiendo una distribución expo-
nencial
-5e+10
400
0
200
600
800
-4e+10 -3e+10 -2e+10 -1e+10
Frecuencia
Distribución del balance final de la cuenta
utilizando la distribución exponencial
Balance
Fuente: elaboración propia.
Álvaro Riascos Villegas 179
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
Gráfico 5. Distribución del balance final de la CAC asumiendo una distribución 2
-3e+09
200
300
400
0
100
500
600
700
-2e+09 -1e+09 0e+00 1e+09
Frecuencia
Distribución del balance final de la cuenta
utilizando la distribución chi-2
Balance
Fuente: elaboración propia.
IV. Aplicación: compensación óptima en el caso de la CAC
En esta sección se presenta una aplicación del mecanismo de compensación
basado en Barros (2003), ampliamente discutido en la sección II. Llamaremos
a este el mecanismo de compensación óptimo. Ahora, puesto que las asegu-
radoras reciben una prima ajustada por riesgo, en particular por edad, y que
la edad es un factor de riesgo importante de la enfermedad renal crónica, es
importante condicionar a la edad. Ahora, es necesario resaltar que dado que
el costo de tratamiento de la enfermedad renal crónica es independiente de
la edad, la razón para condicionar al grupo etario es porque la prima que reci-
ben ex ante las aseguradoras está ajustada por edad, luego el factor de riesgo
edad ya ha sido reconocido en la prima. Esto es importante para entender el
mecanismo de compensación ex post que se sugiere en la sección V.
Así, el mecanismo de compensación ex post sugerido por Barros (2003) se
implementa por grupo etario, de tal forma que se hace una redistribución en
cada grupo que es balanceada (véase Barros, 2003, p. 434, en donde se sugiere
esta implementación en presencia de otros factores de riesgo).
Mecanismos de compensación complementarios al ajuste de riesgo
180
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
A. Mecanismo de compensación óptimo
Sea G un conjunto de grupos etarios (los mismos utilizados en el ajuste de
riesgo ex ante). La fórmula que se implementó es:
RCACpXX pp
i
gG
i
gg
(, )= ()
∈
∑−
(4)
donde:
1)
RCACpX
i(, )
es la compensación o cesión, si es positiva o negativa, res-
pectivamente, que recibe el asegurador i.
2) X es el valor monetario que se reconoce por la enfermedad renal crónica
estadio cinco.
3) G es el conjunto de grupos etarios.
4)
pi
g
es la prevalencia (por individuo) de la enfermedad renal crónica estadio
cinco en el asegurador i.
5)
pg
es la prevalencia (por individuo) de la enfermedad renal crónica estadio
cinco de la población colombiana.
Para el siguiente ejercicio, se utilizaron los datos proporcionados por la CAC.
El gráfico 6 muestra las cesiones y compensaciones del actual mecanismo (sin
prorrata) y el mecanismo de compensación óptimo. El panel B es el mismo
gráfico, pero eliminando dos casos extremos del panel A8.
Un punto importante por resaltar es que utilizando el mecanismo actual, el
recaudo de la CAC es aproximadamente de 68.000 millones de pesos, mientras
que el valor a pagar es 91.000 millones. Luego la CAC apenas puede contribuir
con cerca del 65% de las compensaciones.
Con el nuevo mecanismo, la CAC recauda alrededor de 96.000 millones y dis-
tribuye la misma cantidad.
8 Por privacidad se evita hacer referencia a las EPS involucradas.
Álvaro Riascos Villegas 181
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
Gráfico 6. Cesiones y compensaciones
1 3 5 7 9 1113 1517 1921 23 2527 2931 3335 37 3941 4345 4749 51 5355 5759 6163 65
20.000
-20.000
0,0
40.000
60.000
80.000
100.000
Millones de pesos
Panel A. Redistribución recursos
Mecanismo actual (sin prorrata) Mecanismo óptimo
1 3 5 7 9 11 1315 17 19 2123 25 27 2931 33 35 3739 41 43 4547 49 51 5355 57 59 6163
0,0
-3.000
-4.000
-5.000
-6.000
-7.000
-2.000
-1.000
1.000
2.000
3.000
4.000
Millones de pesos
Panel B. Mecanismos de redistribución
(sin las dos EPS con mayores cesiones o compensaciones)
Mecanismo actual (sin prorrata) Mecanismo óptimo
Fuente: elaboración propia.
Mecanismos de compensación complementarios al ajuste de riesgo
182
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
B. Incentivos a la gestión de riesgo
La CAC y varios agentes del sector han resaltado la importancia de diseñar un
mecanismo de redistribución que premie e incentive una gestión adecuada de la
enfermedad renal crónica y que castigue o desincentive una gestión deficiente.
Desde un punto de vista puramente económico, la introducción de otros obje-
tivos, adicionales a mitigar la selección de riesgos sin comprometer la eficien-
cia del mecanismo, puede minar algunas de las bondades de los mecanismos
expuestos anteriormente (por ejemplo, que el mecanismo sea balanceado). Por
esta razón, es importante separar el problema de la concentración de riesgos
del problema de gestión y, en lo posible, atacarlos de forma separada. Esta
parte del estudio intenta incorporar las ideas principales expuestas por la CAC
como sugerencias para incentivar la gestión adecuada de la enfermedad renal
crónica, con el mecanismo de redistribución presentado anteriormente, man-
teniendo estos problemas conceptualmente separados y buscando preservar
las propiedades del mecanismo óptimo de compensación.
Si bien el mecanismo anterior también persigue estos objetivos de forma indi-
recta, al definir un valor de reembolso X inferior al costo total de la enferme-
dad, es posible pensar en formas directas de hacerlo. En este sentido la CAC ha
desarrollado algunos indicadores que cuantifican la gestión del riesgo de las
EPS. Para efectos de este estudio se van a introducir únicamente tres de ellos,
para los cuales la CAC ha suministrado la información necesaria que permita
hacer algunos ejercicios de redistribución que internalicen los incentivos a la
gestión de riesgos. Estos son:
1) Captación de casos esperados de hipertensión arterial y diabetes mellitus
tipo 2.
2) Estudio o estadificación para buscar enfermedad renal crónica de los pa-
cientes captados con enfermedades precursoras
3) Incidencia de enfermedad renal crónica estadio cinco.
Se ha sugerido que una buena gestión es una en la que la captación de casos
esperados de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 es superior al 50%,
los estudios para buscar enfermedad renal crónica de los pacientes captados
con enfermedades precursoras es superior al 90% y la incidencia de la enfer-
medad renal crónica estadio cinco es menor a 35,5 pacientes por cada cien
Álvaro Riascos Villegas 183
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
mil afiliados9. A partir de estos indicadores se puede definir un único indica-
dor de buena o mala gestión del riesgo, que se ha sugerido sea de la forma:
una EPS se considera que ha realizado una buena gestión de riesgo si los tres
indicadores mencionados arriba sugieren que ha hecho una buena gestión de
la enfermedad. Llamaremos a este el indicador de gestión, Ii, donde el subín-
dice denota el asegurador y toma los valores de cero o uno (de uno cuando la
aseguradora ha hecho una buena gestión de riesgo). La aproximación que se
presenta a continuación también ha sido sugerida por los actores del sistema.
Sin embargo, aquí se introduce una modificación con el fin de mantener este
mecanismo balanceado, en línea con el mecanismo de compensación óptimo
introducido en secciones anteriores.
La sugerencia inicial de algunos actores del sector consiste en lo siguiente:
1) Calcular las cesiones y compensaciones de acuerdo con el mecanismo de
compensación óptimo introducido anteriormente10.
2) Calcular el indicador de gestión de riesgo, Ii, de cada EPS.
3) Modificar las cesiones y compensaciones de la siguiente forma. Si un
asegurador está obligado a ceder recursos al fondo (por concentración
de riesgos), entonces, si ha hecho una buena gestión de riesgo (Ii= 1), es
exonerado. Si ha hecho una mala gestión de riesgo, debe poner la totali-
dad de los recursos que indique el mecanismo de compensación óptimo.
Si el asegurado tiene el derecho a recibir recursos (por concentración de
riesgos), entonces, si ha hecho una buena gestión de riesgo (Ii= 1), recibe
la totalidad de los recursos a los que tiene derecho. Si ha hecho una mala
gestión de riesgo, pierde el derecho a recibir los recursos que indica el
mecanismo de compensación óptimo.
El problema con esta implementación es que no garantiza que ex post el meca-
nismo sea balanceado. En efecto, utilizando los datos suministrados por la CAC
sobre cada uno de los indicadores de gestión de riesgos y los parámetros ante-
9 Este estudio no toma ninguna posición sobre la relevancia y pertinencia de un valor u otro de los
indicadores. Lo que aquí se sugiere es una forma de involucrar estos indicadores, independientemente
de los umbrales o valores exactos, en una fórmula de redistribución que sea fiel al mecanismo óptimo,
que compense por la gestión de la enfermedad y que sea balanceada.
10 En realidad, la sugerencia inicial se basa en el mecanismo utilizado en la actualidad, pero su adaptación
al mecanismo propuesto en este estudio es inmediata.
Mecanismos de compensación complementarios al ajuste de riesgo
184
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
riores, se encuentra que solo dos EPS tienen un buen indicador de riesgo. La
primera tendría que devolver recursos por 97 millones de pesos y la segunda
tendría que recibirlos por aproximadamente 83.000 millones. Luego, todas las
EPS, con excepción de una, deberían contribuir al mecanismo de redistribu-
ción y solo una recibiría recursos. En este caso el resultado sería que es más
lo que se recauda (cerca de 96.000 millones) que lo que se distribuye (83.000
millones). En general, el diseño anterior implica que la cuenta sería desbalan-
ceada: en algunos casos deficitaria y en otros, superavitaria.
Para resolver este problema se propone este mecanismo con una modifica-
ción que internaliza los incentivos a la gestión de riesgo, lo hace balanceado
y consistente con el mecanismo de compensación óptimo y que permite su
ajuste gradual por un único parámetro a[0, 1], desde el caso particular
del mecanismo de compensación óptimo (a = 1), al caso más aproximado
al mecanismo anterior, pero que sea balanceado. Para la implementación de
este mecanismo el Gobierno podría fijar unos límites, superior e inferior del
parámetro a, y la CAC, como cuerpo colectivo, podría fijar el valor definitivo
para el período de interés. A este nuevo mecanismo lo llamaremos el meca-
nismo de compensación óptimo ajustado por gestión de la enfermedad con
parámetro a o, simplemente, mecanismo de compensación óptimo ajustado
por gestión. Su definición es la siguiente.
C. Mecanismo de compensación óptimo ajustado
por la gestión de la enfermedad
1) Calcular las cesiones y compensaciones de acuerdo con el mecanismo de
compensación óptimo.
2) Calcular el indicador de gestión de riesgo, Ii, de cada EPS.
3) Considerar los siguientes casos:
a) Sea A el valor de los recursos a los que tienen derecho todas las EPS que
deben ser compensadas de acuerdo con el mecanismo de compensación
óptimo (numeral 1) y su indicador de gestión de riesgo, bueno.
b) Sea B el valor de los recursos a los que tienen derecho todas las EPS
que deben ser compensadas de acuerdo con el numeral 1 y su indicador
de gestión de riesgo, malo.
Álvaro Riascos Villegas 185
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
c) Sea C el valor de los recursos de todas las EPS que deben ceder recursos
a la CAC de acuerdo con el numeral 1 y su indicador de gestión de
riesgo, malo.
d) Sea D el valor de los recursos de todas las EPS que deben ceder recursos
a la CAC de acuerdo con el numeral 1 y su indicador de gestión de
riesgo, bueno11.
Obsérvese que, por construcción del mecanismo de compensación óptimo,
incluso condicionando al grupo etario: A + B = C + D.
Se consideran dos casos:
(a) A + aB C
(b) A + aB C
4) Modificar las cesiones y compensaciones, según el caso, de la siguiente
forma. En todos los casos: a) todas las EPS que tienen derecho a recibir
recursos de acuerdo con el mecanismo de compensación óptimo y tienen
un buen indicador de gestión de riesgo reciben la totalidad de los recursos
y b) todas las que deben ceder recursos de acuerdo con el mecanismo de
compensación óptimo y tienen un mal indicador de riesgo deben poner la
totalidad de los recursos.
Caso (a): Todas las EPS que tienen derecho a recibir recursos de acuerdo con
el mecanismo de compensación óptimo y tienen un mal indicador de gestión
de riesgo reciben una fracción a de los recursos que les corresponden. Todas
las que deben ceder recursos de acuerdo con el mecanismo de compensación
óptimo y tienen un buen indicador de riesgo deben poner una fracción b de
los recursos, donde:
ba
=()ABC
D
+−
(5)
11 Por simplicidad, se supondrá que A, B, C y D son todos diferentes de cero, pero la extensión al caso en
el que esto no se cumple es inmediata.
Mecanismos de compensación complementarios al ajuste de riesgo
186
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
Caso (b): Todas las EPS que tienen derecho a recibir recursos de acuerdo con el
mecanismo de compensación óptimo y tienen un mal indicador de gestión de
riesgo reciben una fracción
ˆ
a
de los recursos que les corresponden, donde:
ˆ
a=CA
B
−
(6)
Todas las que deben ceder recursos de acuerdo con el mecanismo de compen-
sación óptimo y tienen un buen indicador de riesgo deben quedar exoneradas
de poner recursos.
Obsérvese que cuando a = 1, el mecanismo es idéntico al mecanismo de com-
pensación óptimo. En la medida que a sea menor que uno y cercano a cero,
las redistribuciones del mecanismo se aproximan al mecanismo desbalanceado
discutido anteriormente, pero siendo siempre balanceado.
La lógica de este mecanismo es la siguiente. Las EPS que deben recibir recur-
sos y tienen un buen indicador de gestión de riesgo siempre son compensadas.
Las que deben ceder recursos y no tienen un buen indicador de riesgo siempre
deben ceder los recursos. En este sentido, el mecanismo es idéntico al que ha
sido sugerido por algunos agentes del sector. Las demás reglas del mecanismo
buscan mantenerlo balanceado, castigando menos a las EPS que deben reci-
bir recursos pero tienen una mala gestión de riesgo, cuando hay recursos para
hacerlo, y premiando menos a las EPS que deben ceder recursos pero tienen
una buena gestión de riesgo, cuando no hay recursos para hacerlo.
Obsérvese que este mecanismo puede ser implementado por grupo etario. Los
resultados de este mecanismo (condicionando al grupo etario) son como se
presenta en el cuadro 2 para diferentes valores del parámetro a, llamado el
parámetro de reconocimiento (intuitivamente este parámetro define qué por-
centaje se les reconoce a las EPS con concentración de riesgos, pero con una
mala gestión de estos).
V. Mecanismo basado en el ajuste de riesgos
Una alternativa al mecanismo de compensación óptimo ajustado por riesgo, de
la sección anterior, es el siguiente mecanismo que se deriva de forma natural
de la teoría general de ajuste de riesgo. Se le llamará mecanismo de compen-
sación ajustado por riesgos.
Álvaro Riascos Villegas 187
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
Cuadro 2. Cesiones y compensaciones con los diferentes mecanismos datos 2011
Mecanismo
anterior
Mecanismo
nuevo
(millones de
pesos)
Mecanismo nuevo con ajuste por
gestión de riesgo (millones de pesos)
EPS Régimena
Indicador de
gestión de
riesgo
Valor neto a
pagar o recibir
por EPS con
glosa total
aplicada (mi-
llones
de pesos)
a = 1 a = 0,75 a = 0,5 a = 0
1 S 0
1.243,7 1.886,4 1.886,4 1.886,4 1.871,7
2 S 0 264,6
268,9
268,9
268,9 266,8
3 S 0
-317,5
-436,7
-436,7
-436,7 -436,7
4 S 0
-846,8
-1.470,1 -1.470,1 -1.470,1 -1.470,1
5 S 0
-370,5 -460,5
-460,5
-460,5 -460,5
6 S 0
-370,5
-686,4 -686,4 -686,4 -686,4
7 S 0
-423,4
-586,6
-586,6
-586,6 -586,6
8 S 0
-635,1
-1.058,9 -1.058,9 -1.058,9 -1.058,9
9 S 0
-79,4
-140,5 -140,5 -140,5 -140,5
10 S 0 0,0
-136,0 -136,0 -136,0 -136,0
11 S 0
-158,8
-163,7
-163,7
-163,7 -163,7
12 S 0
-185,2
-351,9
-351,9
-351,9 -351,9
13 S 0
-344,0 -648,5
-648,5
-648,5 -648,5
14 S 0
-688,0
-997,5 -997,5 -997,5 -997,5
15 S 0
-449,9
-598,1
-598,1
-598,1
-598,1
16 S 0
926,2
1.155,2
1.155,2
1.155,2 1.146,2
17 S 0
-1.931,8 -2.774,8
-2.774,8
-2.774,8 -2.774,8
18 S 0
740,9 740,6
740,6
740,6
734,8
19 S 0
-264,6
-509,2
-509,2
-509,2
-509,2
20 C 1
-52,9 -97,5
-97,5
-97,5
0,0
21 C 0
793,9
1.132,5 1.132,5
1.132,5 1.123,6
22 C 0
529,2
599,2 599,2 599,2
594,5
23 C 0
1.746,5
1.101,3
1.101,3
1.101,3 1.092,7
24 S 0
1.481,9
1.891,2
1.891,2
1.891,2 1.876,5
25 C 0
370,5
-397,5 -397,5 -397,5 -397,5
26 S 0
-1.190,8 -2.921,4
-2.921,4
-2.921,4 -2.921,4
Mecanismos de compensación complementarios al ajuste de riesgo
188
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
Cuadro 2. Cesiones y compensaciones con los diferentes mecanismos (continuación)
27 C 0
211,7
-136,3 -136,3 -136,3 -136,3
28 C 0
-1.746,5
-2.893,4
-2.893,4
-2.893,4 -2.893,4
29 C 0
26,5
-79,3
-79,3
-79,3 -79,3
30 S 0
-555,7
-764,2 -764,2
-764,2
-764,2
31 C 0
79,4
-1.789,3 -1.789,3 -1.789,3 -1.789,3
32 C 0
449,9
408,5
408,5
408,5
405,3
33 C 0
1.799,4 -546,0 -546,0 -546,0 -546,0
34 C 0
1.217,3
1.488,2
1.488,2
1.488,2 1.476,6
35 S 0
-449,9
-396,8 -396,8 -396,8 -396,8
36 C 0 132,3 181,3 181,3 181,3 179,9
37 C 0
2.593,3
1.051,3 1.051,3 1.051,3
1.043,2
38 C 0 105,8
-1.071,4
-1.071,4
-1.071,4 -1.071,4
39 C 0
370,5
-158,9 -158,9 -158,9 -158,9
40 S 0
-8.759,0
-14.224,5
-14.224,5
-14.224,5
-14.224,5
41 S 0
-2.196,4
-3.038,3
-3.038,3
-3.038,3 -3.038,3
42 C 0
-52,9
-497,3
-497,3
-497,3 -497,3
43 S 0
-105,8
-283,9 -283,9 -283,9 -283,9
44 C 0
555,7
617,9 617,9 617,9 613,1
45 S 0
-1.878,8 -2.744,4
-2.744,4
-2.744,4 -2.744,4
46 S 0
-1.958,2 -2.834,5
-2.834,5 -2.834,5
-2.834,5
47 S 0 -2.619,8 -3.485,9 -3.485,9 -3.485,9 -3.485,9
48 C 0
-158,8
-320,0 -320,0 -320,0 -320,0
49 S 0
-3.651,8 -5.337,2 -5.337,2 -5.337,2 -5.337,2
50 C 0 0,0
-121,2 -121,2
-121,2
-121,2
51 C 1
75.100,2
83.488,8 83.488,8 83.488,8 83.488,8
52 C 0
-158,8
-392,5 -392,5 -392,5 -392,5
53 S 0
-1.270,2 -1.820,3
-1.820,3
-1.820,3 -1.820,3
54 S 0
-1.111,4 -1.616,8
-1.616,8
-1.616,8 -1.616,8
55 S 0
-1.164,3
-1.457,9 -1.457,9 -1.457,9 -1.457,9
56 S 0
-582,2
-872,7
-872,7
-872,7 -872,7
57 S 0
-1.164,3
-1.789,1 -1.789,1 -1.789,1 -1.789,1
58 S 0
-26,5 -51,3
-51,3
-51,3 -51,3
59 S 0 -3.625,3
-5.210,0
-5.210,0
-5.210,0 -5.210,0
60 S 0
-4.128,1
-6.357,1 -6.357,1 -6.357,1 -6.357,1
61 S 0
-2.408,1
-4.292,7 -4.292,7
-4.292,7
-4.292,7
Álvaro Riascos Villegas 189
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
Cuadro 2. Cesiones y compensaciones con los diferentes mecanismos (continuación)
62 S 0
-3.493,0 -4.906,5 -4.906,5
-4.906,5
-4.906,5
63 S 0 -1.032,0 -1.796,3 -1.796,3 -1.796,3 -1.796,3
64 S 0
-1.270,2
-1.736,1 -1.736,1 -1.736,1 -1.736,1
65 S 0
-3.784,1 -5.769,3
-5.769,3
-5.769,3 -5.769,3
66 S 0
-1.323,1 -2.784,3
-2.784,3
-2.784,3 -2.784,3
Valor fondo $ 58.984 millones $ 96.000 millones
Valor a pagar $ 90.739 millones $ 96.000 millones
Recursos disponibles 65% 100%
a S: Régimen subsidiado, C: Régimen contributivo.
Fuente: elaboración propia.
La metodología de ajuste de riesgo que se usa actualmente en Colombia con-
siste en un método de celdas, donde estas las definen los factores de riesgo.
El método de celdas consiste en lo siguiente. Primero se calcula el gasto pro-
medio por individuo afiliado, utilizando los gastos de toda la población afi-
liada. Esto es, por definición, la UPC antes de ajustar por riesgo12. Para hacer
el ajuste de riesgo se definen unos grupos de riesgo (celdas) que se denotan
como G. Entonces, la UPC ajustada por riesgo es:
UPCUPC pp
gG
g
i
gg
+−
∈
∑()
(7)
donde pi
g es la prevalencia del factor de riesgo (por ejemplo, edad) de la EPS
i, pg es la prevalencia poblacional del factor de riesgo y UPCg es el gasto pro-
medio por afiliado en el grupo de riesgo g.
Supongamos que G es un grupo de factores de riesgo que no diferencia por la
enfermedad renal crónica.
1) Se calcula la UPC sin ajuste de riesgo.
2) Dado un conjunto de factores de riesgo G, se calcula el ajuste de riesgo, UPC1:
UPCUPC UPCp p
gG
g
i
gg
1= ()+−
∈
∑
(8)
12 En realidad esto es una simplificación, pues, más precisamente, la UPC es el gasto total de los individuos
en un año dividido por el número de días compensados multiplicados por 365. Sin embargo, esto no
cambia la esencia del argumento.
Mecanismos de compensación complementarios al ajuste de riesgo
190
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
3) Esta fórmula no reconoce explícitamente la enfermedad renal crónica.
4) Se supone ahora que desde un comienzo se tomará en consideración la
enfermedad renal crónica. Entonces, la UPC ajustada por riesgo se puede
escribir de la forma (UPC2):
UPCUPC UPCp pUPC pp
gG
g
i
gg g
i
gg
2= ()()
,1 ,1 ,1 ,0 ,0 ,0
+−+−
∈
∑
(9)
donde PC g,1 y PCg,0 son el costo medio de un enfermo renal en el grupo
de edad y el costo promedio de una persona sin enfermedad renal en el
grupo de edad, respectivamente. Las prevalencias tienen la interpretación
natural.
5) La redistribución de la CAC debería ser:
UPCUPC21−
(10)
En principio, para que el mecanismo pueda implementarse los parámetros se
podrían calcular de la siguiente forma. Sea X como en las secciones anteriores
y se estima PCg,0 como el costo medio de todos los servicios de salud de las
personas en el grupo de riesgo g G, que no tienen enfermedad renal crónica
estadio cinco. Entonces, PCg,1 se define como: PC g,1 = PC g,0 + X.
VI. Conclusiones
Este artículo propone un mecanismo de redistribución óptimo basado en Barros
(2003), con los mismos requerimientos de información actuales, en línea con
el objetivo básico de mitigar los incentivos a la selección de riesgos y, funda-
mentalmente, balanceado. Este mecanismo optimiza el compromiso entre el
problema de selección de riesgos y el problema de eficiencia (riesgo moral del
prestador). Sin embargo, existe una preocupación latente de la industria que
señala que el mecanismo óptimo propuesto y el actual desconocen la gestión
óptima de la enfermedad. Si bien el problema de selección de riesgos y eficien-
cia y el problema de gestión de la enfermedad son conceptualmente distintos y
difíciles de racionalizar en un solo modelo económico, este artículo propone un
mecanismo que, manteniendo el requisito de ser balanceado, controla par-
cialmente por la gestión adecuada de la enfermedad. El artículo concluye con
Álvaro Riascos Villegas 191
D E S A R R O . S O C . NO. 71, B O G O T Á , P R I M E R S E M E S T R E D E 2013, P P . 165-191, I S S N 0120-3584
la sugerencia de que en el futuro se investigue cómo compensar ex post por
diferentes enfermedades en perfecta armonía con el mecanismo ex ante de
ajuste de riesgos.
Referencias
ALFONSO, E., RIASCOS, A. J. y ROMERO, M. (2013). The performance 1.
of risk adjustment models in Colombian competitive health insur-
ance market (Working Paper, no publicado). CEDE, Universidad de los
Andes.
BARROS, P. P. (2003). “Cream-skimming, incentives for efficiency and 2.
payment system”, Journal of Health Economics, 22:419-443.
CHU, L. y SAPPINGTON, D. (2007). “Simple cost-sharing contracts”,3.
American Economic Review, 97(1):419-428.
GLAZER, J. y McGUIRRE, T. (2000) “Optimal risk adjustment in markets 4.
with adverse selection: An application to managed care”, American
Economic Review, 90(4):1055:1071.
LAFFONT, J. J. y TIROLE, J. (1986). “Using cost observation to regulate 5.
firms”, Journal of Political Economy, 94(3):614-641.
NEWHOUSE, J. (1996). “Reimbursement health plans and health 6.
providers: Efficiency in production versus selection”, Journal of Economic
Literature, 34:1236-1263.
ROGERSON, W. (2003). “Simple menus of contracts in cost-based procure-7.
ment and regulation”, American Economic Review, 93(3):919-926.
VAN DE VEN8. , W. P. y VAN VILET, R. C. (1995). “Consumer information
surplus and adverse selection in competitive health insurance markets:
An empirical study”, Journal of Health Economics, 14(2):149-169.
