Sentencia nº de Tribunal Administrativo de Cundinamarca - Sección Primera, de 21 de Marzo de 2002
| Ponente | William Giraldo Giraldo |
| Fecha de Resolución | 21 de Marzo de 2002 |
| Emisor | Sección Primera |
PROVIDENCIA No. 33
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA - Obligación de prestar todos los servicios y suministrar medicamentos / PLANES ADICIONALES DE SALUD / PREEXISTENCIAS - Requisitos para ser tenidas en cuenta / DERECHO A LA VIDA / DERECHO A LA SALUD
… LOS USUARIOS PUEDEN OPTAR LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE POR UTILIZAR, O NO, EL POS, SI SE ENCUENTRAN AFILIADOS A UNA EPS, O POR EL “PAS”, SI POSEEN UN PLAN ADICIONAL DE SALUD, ESTO ES, QUE PUEDEN ACUDIR A LA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA SI TAMBIÉN TIENEN UN CONTRATO DE ESTA NATURALEZA, O A OTRA ENTIDAD PÚBLICA, MIXTA O PRIVADA, SI SE HALLAN AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. POR ELLO, LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA NO PUEDEN REMITIR AL PACIENTE AL SISTEMA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (POS).
… SI NO SE CONSIGNAN EN EL CONTRATO DE MANERA EXPRESA Y TAXATIVA LAS PREEXISTENCIAS, LAS ENFERMEDADES Y AFECCIONES NO COMPRENDIDAS EN DICHO ACUERDO DE VOLUNTADES DEBEN SER ASUMIDAS POR LA ENTIDAD DE MEDICINA PREPAGADA CON CARGO AL CORRESPONDIENTE ACUERDO CONTRACTUAL, SIN QUE ÉSTA PUEDA, EN EL CURSO DEL CONTRATO, MODIFICAR, EN CONTRA DEL USUARIO, LAS REGLAS DE JUEGO PACTADAS, Y PRETENDA, CON BASE EN DICTÁMENES MÉDICOS POSTERIORES, EMANADOS DE PROFESIONALES A SU SERVICIO, DEDUCIR, UNILATERALMENTE, QUE UNA ENFERMEDAD O DOLENCIA DETECTADA DURANTE LA EJECUCIÓN DEL CONVENIO SE HABÍA VENIDO GESTANDO, MADURANDO O DESARROLLANDO DESDE ANTES DE QUE ÉSTE SE CELEBRARA Y QUE, POR TANTO, PESE A NO HABER SIDO ENUNCIADA COMO PREEXISTENCIA, ESTÁ EXCLUIDA SU ATENCIÓN, PUES ELLO COMPORTARÍA EL DESCONOCIMIENTO DEL PRINCIPIO DE LA BUENA FE, INHERENTE A TODO SERVICIO PÚBLICO, DE QUE TRATA EL ARTÍCULO 83 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA.
… CONSIDERA LA SALA QUE COMO AL MOMENTO DE LA CELEBRACIÓN DEL CONTRATO DEL QUE SE VIENE HABLANDO, NO SE DEJÓ EXPRESA CONSTANCIA DE QUE EL MENOR … PADECIERA ALGUNA ENFERMEDAD, CORRESPONDE, ENTONCES, A HUMANA COMPAÑÍA DE MEDICINA PREPAGADA AUTORIZAR Y REALIZAR TODOS LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS QUE REQUIERA EL NIÑO …, DE CONFORMIDAD CON EL DIAGNÓSTICO REALIZADO Y LA CIRUGÍA RECOMENDADA Y, ADEMÁS, SUMINISTRAR TODOS LOS MEDICAMENTOS Y SERVICIOS QUE NECESITE, PUES LO CONTRARIO CONSTITUYE UNA AMENAZA DE SUS DERECHOS FUNDAMENTALES A LA SALUD Y A LA VIDA.
TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA
SECCION PRIMERA - SUBSECCION “A”
Magistrado Ponente: WILLIAM GIRALDO GIRALDO
Bogotá D.C., veintiuno (21) de marzo de dos mil dos (2002).
Expediente N° 0011231500200200070598
Solicitante: YANCY CONSUELO VALENCIA MACIAS
ACCION DE TUTELA
Procede la Sala a decidir la solicitud de tutela formulada por la señora Y.C.V.M., madre del menor N.E.O.V., contra Humana Compañía de Medicina Prepagada, en escrito que obra a folios 1 a 4.
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ANTECEDENTES 1. LA SOLICITUD
A.- PRETENSIONES
La señora Y.C.V.M., madre del menor N.E.O.V., promovió la acción de tutela contra Humana Compañía de Medicina Prepagada. Pretende la protección de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y los previstos en los artículos 54 y 366 de la Constitución Política. A. efecto solicita que se ordene la realización de la cirugía de herniorrafia inguinal bilateral que requiere su hijo N.E.O.V..
B.- HECHOS
Como fundamento de la acción se presentan, en resumen, los siguientes hechos:
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Está afiliada a Humana Compañía de Medicina Prepagada desde hace aproximadamente cinco años.
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Cuando estuvo embarazada, Humana Compañía de Medicina Prepagada le efectuó controles prenatales y, en los diagnósticos, jamás se determinó por parte de los médicos que su hijo N.E.O.V. padeciera de enfermedad congénita o patológica.
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Su hijo N.E.O.V. nació el 12 de febrero de 2000 en la Clínica de la Mujer por cuenta y riesgo de Humana Compañía de Medicina Prepagada. El parto se realizó por cesárea, y ni en la historia clínica ni en el acta de evaluación del recién nacido esa entidad determinó enfermedad congénita alguna.
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En el mes de septiembre de 2001 el doctor A.J.O., médico adscrito a Humana Compañía de Medicina Prepagada, advirtió una dilatación del anillo inguinal izquierdo de su menor hijo N.E.O.V. y el 22 de febrero de 2002 certificó que “...no estableció que dicha afección era congénita”.
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El C.M.L.D. el 28 de febrero de 2002, determinó que N.E.O. requería de una cirugía ambulatoria para que sanara de su dolencia. Por tal razón, solicitó a Humana Compañía de Medicina Prepagada la intervención quirúrgica, la que fue negada con formato de negación de servicios número 1933 donde se indicó “...que dicha enfermedad es patología congénita y que, de acuerdo con la cláusula 7, numeral 3, no era responsabilidad de ellos realizarla”.
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La historia clínica de N.E.O.V. no registra que esa enfermedad sea congénita.
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La acción de tutela procede como mecanismo definitivo, en razón a que no cuenta con dinero suficiente para atender el pago de la intervención quirúrgica que debe practicársele a su hijo y no tiene otros medios de defensa judicial.
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ACTUACION PROCESAL
Recibida la tutela se avocó su conocimiento y se ordenó dar aviso al Gerente de Humana Compañía de Medicina Prepagada, quien rindió el informe requerido por esta Corporación en el auto admisorio, con el escrito que obra a folios 29 a 33.
También se solicitó a la E.P.S. Compensar información sobre la afiliación de la señora Y.C.V.M. y los servicios médicos que se le han prestado a su hijo N.O.V.. Esa entidad, a través de una abogada de la Asesoría Jurídica, manifestó:
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El menor N.E.O.V. se encuentra afiliado a Compensar desde el día 14 de junio de 2000, en calidad de beneficiario de la señora Y.V.M., quien ostenta la calidad de cotizante trabajadora dependiente de la empresa Mtel de Colombia S.A., afiliada desde el día 16 de julio de 1997.
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Compensar le ha brindado al menor todos y cada uno de los servicios que ha solicitado y que se encuentran dentro del Plan Obligatorio de Salud, según el Area de Coordinación Hospitalaria; la EPS cuando conoció de la solicitud de la cirugía emitió la cotización número 20011211-70268 en el mes de diciembre de 2001 para la práctica de un procedimiento denominado Herniorrafia Inguinal Bilateral con cobertura del 100% por parte de la EPS, no obstante según informa el área el usuario o acudiente no ha solicitado que se formalice la autorización correspondiente para la práctica del procedimiento en la institución hospitalaria. Este es un procedimiento que se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud.
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Es preciso manifestar, que si bien es cierto que todas las EPS tienen la obligación de suministrar los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, también es cierto que la ley faculta a los afiliados, cuando estos además de contar con la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud Plan Obligatorio cuentan con Planes...
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