Resolución número 004895 de 2015, por la cual se establecen los términos y condiciones para el reintegro y descuento de recursos en los casos de afiliación simultánea
| Emisor | Ministerio de Salud y Protección Social |
| Número de Boletín | 49708 |
El Ministro de Salud y Protección Social, en ejercicio de sus atribuciones legales y reglamentarias, en especial, de las conferidas por el numeral 31 del artículo 2º del Decreto -ley 4107 de 2011 y el parágrafo 2º del artículo 14 del Decreto 1703 de 2002, modificado por el Decreto 57 de 2015 y el artículo 17 del Decreto 971 de 2011, modificado por el artículo 1º del Decreto 251 de 2015, y
CONSIDERANDO:
Que según lo establecido en el artículo 14 del Decreto 1703 de 2002, modificado por el artículo 1º del Decreto 57 de 2015, en el evento en que un afiliado al Régimen Especial o al de Excepción se haya afiliado simultáneamente a una Entidad Promotora de Salud (EPS) del Régimen Contributivo o Subsidiado, el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) deberá solicitar a la respectiva EPS la restitución de los recursos que por concepto de Unidades de Pago por Capitación (UPC) se le hubieren reconocido por dicho afiliado durante el tiempo de la multiafiliación.
Que el mencionado artículo establece además que si la multiafiliación se presentó con el régimen de salud de las Fuerzas Militares, la Policía Nacional o el Magisterio, del monto a restituir, las EPS podrán descontar el valor de los servicios prestados al afiliado, incluyendo la contratación de los mismos por capitación y el valor de la póliza para la atención de enfermedades de alto costo, hasta el valor del monto equivalente a las UPC giradas durante el período que duró la multiafiliación.
Que el artículo 1º del Decreto 251 de 2015, modificó el artículo 17 del Decreto 971 de 2011, estableciendo en el numeral 3 que en el evento en que por un afiliado o beneficiario del Régimen Subsidiado, una EPS diferente a aquella que viene garantizando el aseguramiento, reciba el reconocimiento retroactivo de las UPC del régimen contributivo, la EPS que venía asegurando al afiliado y recibiendo las UPC del régimen subsidiado tendrá derecho a cobrar a la EPS del contributivo el valor de la prestación de los servicios de salud en que hubiere incurrido durante los periodos por los cuales recibió la UPC.
Que en cumplimiento de las disposiciones referidas, se hace necesario establecer los términos y condiciones para la restitución del valor de los recursos correspondientes a las UPC giradas durante el tiempo de multiafiliación entre el Régimen Especial o de Excepción y EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado, previo descuento del valor de los servicios de salud prestados al usuario por parte de las EPS, cuando este resulte procedente. Así mismo se requiere definir las condiciones y requisitos para la acreditación y pago de los servicios de salud que brindó una EPS del régimen subsidiado a un usuario, durante el tiempo en el que una EPS del régimen contributivo recibió las UPC por el mismo usuario.
Que en mérito de lo expuesto,
RESUELVE: CAPÍTULO I Aspectos generales
La presente resolución tiene por objeto establecer los términos y condiciones para el reintegro al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) de los recursos correspondientes a las Unidades de Pago por Capitación (UPC) reconocidos a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, durante los periodos de afiliación simultánea de sus afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y al Régimen Especial o de Excepción, así como para el descuento del valor de los servicios y tecnologías de salud garantizados por las EPS a estos afiliados durante los referidos periodos, cuando este sea procedente.
Así mismo, tiene por objeto determinar los requisitos y condiciones para la acreditación de cuentas y el pago de servicios de salud brindados a un afiliado por parte de una EPS del Régimen Subsidiado, cuando por el mismo una EPS del Régimen Contributivo, recibió el reconocimiento retroactivo de las Unidades de Pago por Capitación.
Artículo 2º. Ámbito de aplicación. La presente resolución aplica a las EPS de los regímenes Contributivo y Subsidiado, las Cajas de Compensación Familiar que administran directamente el Régimen Subsidiado, al Régimen Especial y de Excepción y a sus operadores, al administrador fiduciario de los recursos del Fosyga o quien haga sus veces, a la Superintendencia Nacional de Salud y a los afiliados tanto al SGSSS como a los regímenes Especial y de Excepción, en lo que corresponda.
Procedimiento de reintegro de recursos por multiafiliación entre el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Régimen Especial o de Excepción
Detectada la afiliación simultánea de una persona al SGSSS y a un Régimen Especial o de Excepción y una vez verificado que prima este último, el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, o quien haga sus veces, suspenderá a la EPS el reconocimiento de las UPC correspondientes al registro del usuario que resultó multiafiliado e iniciará el procedimiento de
reintegro de recursos con la solicitud de aclaración de que trata el numeral 2 del artículo 4º de la Resolución 3361 de 2013 o la norma que la modifique o sustituya, solicitud que, además del contenido señalado en dicho numeral, deberá especificar, el nombre completo y número de identificación del usuario, el Régimen Especial o de Excepción al que se encuentra afiliado, la fecha desde la cual se registra dicha afiliación y la relación de los periodos durante los cuales se presentó la afiliación simultánea, según la información disponible en el Fosyga. Igualmente, suministrará copia de esta información al respectivo operador del Régimen Especial o de Excepción, indicando la EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado con la que se haya presentado la multiafiliación.
La EPS tendrá un plazo de máximo tres (3) meses para dar respuesta a las aclaraciones solicitadas, período dentro del cual debe requerir tanto al afiliado como al operador del Régimen Especial o de Excepción para que informen sobre el estado de afiliación a tal régimen. Dentro de estos tres (3) meses, el usuario y el operador del Régimen Especial o de Excepción tendrán un plazo máximo de treinta (30) días calendario, contados a partir del recibo de la comunicación, para responder el requerimiento formulado por la EPS.
Si la respuesta la suministró el operador del Régimen Especial o de Excepción y está relacionada con el retiro de dicho régimen o el fallecimiento del afiliado, corresponderá a éste reportar esa información a la EPS, a través de la estructura de datos definida por la Oficina...
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