SENTENCIA de Corte Suprema de Justicia - SALA DE DESCONGESTIÓN LABORAL N.º 1 nº 93733 del 03-10-2023
| Sentido del fallo | NO CASA |
| Emisor | SALA DE DESCONGESTIÓN LABORAL N.º 1 |
| Número de sentencia | SL2395-2023 |
| Fecha | 03 Octubre 2023 |
| Tribunal de Origen | Tribunal Superior Sala Laboral de Bogotá |
| Tipo de proceso | RECURSO DE CASACIÓN |
| Número de expediente | 93733 |
DOLLY AMPARO CAGUASANGO VILLOTA
Magistrada ponente
SL2395-2023
Radicación n.° 93733
Acta 36
Bogotá, D. C., tres (3) de octubre de dos mil veintitrés (2023).
La Corte decide el recurso de casación interpuesto por ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S. A. – ALIANSALUD EPS contra la sentencia proferida el 30 de julio de 2020 por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, dentro del proceso ordinario laboral que adelanta dicha sociedad contra la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD -ADRES-, subrogataria legal de la NACIÓN -MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL –FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍAS-.
- ANTECEDENTES
Aliansalud Entidad Promotora de Salud S. A. - Aliansalud EPS, instauró demanda ordinaria laboral contra la Nación - Ministerio de Salud y Protección Social, para que se declare que tiene la obligación de pagarle el valor de las prestaciones no cubiertas por el POS o no financiadas en las UPC, además, de la cancelación íntegra (100%) de los servicios no cubiertos por el POS, autorizados por fallos de tutela o por el Comité Técnico Científico, correspondientes a 821 registros «glosados de manera improcedente».
En consecuencia, pidió condenarla a sufragar el saldo pendiente por el valor de las prestaciones NO POS ordenadas en fallos de tutela o decisiones del CTC, discriminados así: recobros glosados totalmente, autorizados por CTC (587 ítems por servicios NO POS) en cuantía de $750.521.449; recobros glosados totalmente autorizados por tutela (127 ítems por servicios NO POS) por un valor de $103.820.372; recobros por concepto de glosas de carácter parcial autorizadas por fallos de tutela (52 ítems por servicios NO POS) en la suma de $7.365.959, según los cuadros en los que individualizó cada una de ellas.
Asimismo, solicitó el reconocimiento y pago de los intereses de mora liquidados sobre el valor de cada uno de los ítems a que se refieren las pretensiones condenatorias, desde el momento en que debieron ser pagados o, en subsidio, la indexación de lo adeudado a partir de cuando se tenían que cubrir los recobros, junto con las costas del proceso.
En sustento de sus pretensiones, señaló que a varios afiliados suministró servicios NO POS ordenados en fallos de tutela y en determinaciones del Comité Técnico Científico (CTC); que, ante el Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, hoy Adres, presentó los recobros correspondientes a los anteriores servicios para su reembolso; que del total de los valores adeudados, 821 cobros fueron objeto de glosas totales o parciales improcedentes, que impidieron el pago de los servicios prestados, los que ascendían a una cuantía total de $910.666.279.
Explicó que las glosas totales significan que se aplicó a todos los ítems del recobro, y las parciales, que se pagaron algunos valores a la EPS y otros no; que tales objeciones implican que no tiene derecho al reembolso de los servicios no POS suministrados a sus afiliados, por cuanto la demandada consideró que los recobros no cumplían los requisitos de carácter administrativo.
Señaló que el Fosyga, hoy Adres, era administrado por la Dirección de Administración de Fondos de Protección Social, dependencia perteneciente al Ministerio de Salud y Protección Social; que el referido fondo tenía a su cargo el reembolso de los costos de los servicios de salud no POS a favor de las EPS, los que no le habían sido reconocidos.
Dijo que para garantizar el suministro de prestaciones no POS, incurrió en gastos administrativos que le competían al Estado y que desbordaban el ámbito de acción y responsabilidad de las EPS.
Agregó que el 20 de marzo de 2014 presentó solicitud de conciliación extrajudicial ante la procuradora delegada para asuntos administrativos, la que se declaró fallida el 16 de junio de 2014; que el 19 de enero de 2015 radicó ante el Ministerio de Salud y Protección Social la reclamación administrativa a que se refiere el artículo 6 del CPTSS. Por último, adujo que el no pago de los recobros le ha producido perjuicios que deben ser resarcidos.
La Nación - Ministerio de Salud y Protección Social al dar respuesta a la demanda, se opuso a todas las pretensiones que en su contra le formuló Aliansalud EPS. En relación con los supuestos fácticos, admitió los referidos a que la demandante presentó ante el Fosyga varios recobros, los cuales fueron glosados por diversas causales amparadas en las disposiciones legales, conforme al trámite de auditoría integral, según el procedimiento descrito y autorizado por la normativa vigente y aplicable. Aclaró que el Fosyga es una cuenta adscrita al Ministerio, sin personería jurídica ni planta de personal propia y que, según el artículo 218 de la Ley 100 de 1993 debe manejarse a través de encargo fiduciario. Además, aceptó la solicitud de conciliación extrajudicial, su declaratoria de fallida y la reclamación administrativa radicada el 19 de enero de 2015. Frente a los demás dijo no ser ciertos o no constarle.
En su defensa explicó que los recobros debían surtir el trámite de auditoría integral y cumplir a cabalidad con lo exigido en la normatividad prevista para tal fin, solo así podría realizarse su reconocimiento y pago con cargo a recursos del Fosyga. Precisó que, si la demandante hubiera cumplido las exigencias legales, que en consonancia con el principio de legalidad del gasto público se hacen necesarias para que la administración ordene el correspondiente pago, no se hubieran aplicado las glosas.
Mencionó que los recaudos objeto del presente proceso fueron rechazados en el trámite de auditoría integral que realizó la entidad contratada para tal fin por el Fosyga, con fundamento en lo previsto por la Resolución 3099 de 2008 y las demás que la modifican o aclaran, en las cuales se encuentran relacionadas las causales y que, «de acuerdo con la glosa aplicada los recobros bajo estudio, se tiene que los servicios médicos, insumos, medicamentos y/o procedimientos insumos recobrados por las entidades demandantes fueron previamente reconocidos a través de la UPC por tratarse de prestaciones incluidas en planes de beneficios, por lo que, de ser reconocidos se estaría incurriendo en un pago de lo no debido, o un pago doble».
Sostuvo que las EPS presentan recobros por suministros que se encuentran cubiertos por el POS. Ello se origina en que niegan un servicio incluido en el plan, por lo que los afiliados deben acudir a la acción de tutela, y posteriormente presentan el recobro ante el Fosyga. Agregó que «las conductas de negación de servicios y, adicionalmente, de solicitudes de recobro sin tener derecho, se mantiene como una práctica reiterada. Esto genera que las EPS no solo nieguen con frecuencia servicios que están obligados a cubrir, sino que, además, solicitan que se les pague por tal actitud».
Propuso las excepciones previas de falta de jurisdicción y competencia y la de prescripción. De fondo formuló las de culpa exclusiva de la EPS recobrante, inexistencia de la obligación e indebida escogencia de la acción.
El juez de conocimiento, por auto del 21 de noviembre de 2018 resolvió la primera excepción previa indicando que la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura había dirimido el conflicto negativo de jurisdicciones suscitado entre los Juzgados Veintidós Administrativo de Bogotá y Doce Laboral del Circuito de esta ciudad, mediante auto del 26 de junio del 2015 resolviendo asignarle el conocimiento del asunto a este último; y respecto de la excepción de prescripción dispuso diferir su decisión a la sentencia (f.° 423).
Mediante proveídos del 12 de enero y 19 de enero de 2018 se aceptaron los desistimientos parciales de las pretensiones presentados por la parte actora (f.os 391 y 406). Además, a través del primero de esos autos decretó la subrogación procesal de la Nación -Ministerio de Salud y Protección Social-Fosyga a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud Adres.
El Juzgado Doce Laboral del Circuito de Bogotá, al que correspondió el trámite de la primera instancia, mediante fallo del 11 de octubre de 2019, resolvió:
PRIMERO: CONDENAR a la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – ADRES, subrogatoria legal de la NACIÓN MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA, a pagar a favor de ALIANSALUD EPS la suma de $313.386.608 por concepto de prestación de servicios no POS contenido en 144 items, suma que deberá ser debidamente indexada al momento de su pago efectivo.
SEGUNDO: ABSOLVER a la ADRES de las demás súplicas incoadas en su contra.
TERCERO: DECLARAR no probadas las excepciones formuladas por la ADRES, salvo la de prescripción que se declara probada parcialmente respecto a recobros o ítems radicados con anterioridad al 17 de junio de 2012.
CUARTO: Condenar en costas a la parte demandada ADRES se señalan como agencias en derecho la suma de $2.600.000.
QUINTO: En caso de no ser apelado el presente fallo, súrtase el grado jurisdiccional de consulta para que sea resuelta por la Sala (f.° 677 y 698).
La Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, al resolver los recursos de apelación formulados por las partes y conocer el grado jurisdiccional de consulta a favor de la demandada, mediante fallo del 30 de julio de 2020 resolvió:
PRIMERO: MODIFICAR el numeral PRIMERO de la sentencia proferida el 11 de octubre de 2019 por el Juzgado 12 Laboral del Circuito de Bogotá D.C., en el sentido de CONDENAR a la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-ADRES a reconocer y pagar a favor de ALIANSALUD EPS, la suma de $30.537.391 correspondiente 48 ítems-, por concepto de prestación de...
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