SENTENCIA de Corte Suprema de Justicia - SALA DE DESCONGESTIÓN LABORAL N.º 1 nº 89349 del 12-09-2023
| Sentido del fallo | NO CASA |
| Emisor | SALA DE DESCONGESTIÓN LABORAL N.º 1 |
| Número de sentencia | SL2210-2023 |
| Fecha | 12 Septiembre 2023 |
| Tribunal de Origen | Tribunal Superior Sala Laboral de Bogotá |
| Tipo de proceso | RECURSO DE CASACIÓN |
| Número de expediente | 89349 |
MARTÍN EMILIO BELTRÁN QUINTERO
Magistrado ponente
SL2210-2023
Radicación n.° 89349
Acta 33
Bogotá, D.C., doce (12) de septiembre de dos mil veintitrés (2023).
Decide la Corte el recurso de casación interpuesto por ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. – ALIANSALUD EPS contra la sentencia proferida el 13 de noviembre de 2019 por la Sala Laboral del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Bogotá, dentro del proceso ordinario laboral que adelanta dicha sociedad contra LA NACIÓN - MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL - ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – ADRES.
- ANTECEDENTES
Aliansalud Entidad Promotora de Salud S.A. - Aliansalud EPS, en adelante Aliansalud EPS, instauró demanda ordinaria laboral contra La Nación - Ministerio de Salud y Protección Social - Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – Adres, en adelante A., para que fuera condenada a cancelarle el saldo no pagado del valor de las prestaciones «NO POS» ordenadas en 566 determinaciones del Comité Técnico Científico (CTC) y en 17 fallos de tutela, que en total suman 583 recobros, que aparecen individualizados y que tuvieron glosa por extemporaneidad, cuya cuantía ascendía a la cantidad de $174.726.660.
Asimismo, solicitó el reconocimiento y pago de los gastos administrativos inherentes a la gestión y manejo de las prestaciones no cubiertas en el POS, según lo previsto en el artículo 23 de la Ley 1438 de 2011 por la suma de $10.472.666; a los intereses de mora liquidados sobre el valor de cada uno de los ítems a que se refieren las pretensiones condenatorias, desde el momento en que debieron ser pagados o, en subsidio, la indexación de lo adeudado desde cuando se tenía que cubrir los recobros; más las costas del proceso.
En sustento de tales súplicas, señaló que suministró a varios afiliados servicios NO POS ordenados en fallos de tutela y en determinaciones del Comité Técnico Científico (CTC); que presentó ante el Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, hoy Adres, los recobros correspondientes a los anteriores servicios para su reembolso; que del total de esos valores adeudados 583 fueron objeto de glosas por extemporaneidad que impidieron el pago de los servicios prestados, los que ascendían a una cuantía total de $174.726.660.
Explicó que tal cifra está compuesta por glosas de carácter total, esto es, que incluyen todos los conceptos que incorpora un recobro; pero que, en el presente caso, la glosa total se refiere a que Aliansalud EPS no tiene derecho al reembolso de los servicios NO POS suministrados a sus afiliados, por cuanto se considera que el recobro fue extemporáneo.
Mencionó que el Fosyga era administrado por la Dirección de Administración de Fondos de Protección Social, dependencia perteneciente al Ministerio de Salud y Protección Social; que la sociedad demandante ha incurrido en gastos administrativos para realizar el suministro de prestaciones NO POS que le competen al Estado y desbordan el ámbito de responsabilidad como EPS y que, además, tuvo que dedicar tiempo y recursos para la adecuada prestación de los servicios.
Puso de presente que el Fosyga, hoy A., tiene a su cargo el reembolso de los costos de los servicios de salud NO POS a favor de las EPS, pero que a pesar de ello no le ha reconocido los gastos administrativos derivados de la prestación de servicios que no estaban a su cargo.
Agregó que presentó solicitud de conciliación extrajudicial el 20 de mayo de 2014, ante la procuradora delegada para asuntos administrativos, la que se declaró fallida el 15 de julio de 2014 por la imposibilidad de llegar a un acuerdo entre las partes; que el 26 de febrero de 2015 radicó ante el Ministerio de Salud y Protección Social la reclamación administrativa a que se refiere el artículo 6 del CPTSS, con lo cual se considera agotada la reclamación administrativa; y que el no pago de los recobros a que se refiere la demanda le ha producido perjuicios que deben ser resarcidos (f.° 3 a 71 C. 2).
La Nación - Ministerio de Salud y Protección Social al dar respuesta a la demanda, a través de la Subdirectora de Asuntos Jurídicos de las Cuentas de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social se opuso a todas las pretensiones que en su contra le formuló Aliansalud EPS. En relación con los supuestos fácticos, admitió los referidos a que la demandante presentó ante el Fosyga varios recobros, aclarando que muchos de ellos fueron glosados por extemporaneidad y/o porque no cumplían con las exigencias para su pago.
Como razones de defensa, expuso que el Fosyga era administrado por la Dirección de Administración de Fondos de Protección Social, dependencia perteneciente al Ministerio de Salud y Protección Social; que la EPS demandante presentó solicitud de conciliación extrajudicial ante la Procuradora para Asuntos Administrativos, la cual se declaró fallida, además agotó la reclamación administrativa ante ese ente ministerial.
Fue enfática en señalar que los recobros deben surtir el trámite de auditoría integral y cumplir a cabalidad con lo exigido en la normatividad prevista para tal fin, solo así podía realizarse su reconocimiento y pago con cargo al recurso del Fosyga. Explicó que, si los valores exigidos no satisfacen los parámetros establecidos legalmente, que fue el caso de autos, los mismos son glosados por el auditor y por ello no se realiza su pago, situación que fue la que aconteció en el presente asunto.
Menciona que la EPS demandante no cumplió con tales exigencias, pues si bien varias de las glosas hacen referencia a la extemporaneidad, existen muchas otras alusivas a otras circunstancias, tales como: «el medicamento, servicio médico o prestación de salud objeto de recobro no corresponde a lo ordenado por el fallo de tutela o autorizado por el Comité Técnico Científico según el caso»; «no se anexa el recobro la factura del proveedor o prestador del servicio en el que conste su cancelación»: «no se aporta el Acta del Comité Técnico Científico»; «lo recobrado no corresponde con lo facturado por el proveedor»; «no hay evidencia de la entrega del medicamento No Pos, servicio médico o prestación de salud No Pos al paciente»; «el usuario reportado en el recobro no aparece en la base de datos única de afiliados BUDA por la entidad recobrante para el periodo de la prestación del servicio» o que «en el contenido del Acta del Comité Técnico Científico, se registra que el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud es anterior a la fecha de realización del comité».
Añadió que lo que «se recobra ya se encuentra previamente pagado a la EPS demandante a través de la Unidad de Pago por Capitación – UPC», por ello no existía obligación alguna para con la EPS demandante.
Propuso las excepciones previas de falta integración del litisconsorcio necesario, para lo cual solicitó llamar al «CONSORCIO SAYP 2011» y la de prescripción. De fondo formuló la de inexistencia de la obligación, indebida escogencia de la acción y culpa exclusiva de la EPS recobrante (f.° 79 a 108).
El Juez de conocimiento, que lo fue el Séptimo Laboral del Circuito de Bogotá, en la audiencia prevista por el artículo 77 del CPTSS realizada el 12 de octubre de 2016, declaró no probada la excepción previa de falta integración del litisconsorcio necesario y la de prescripción la difirió para ser decidida en la sentencia que defina la instancia.
El Juez Séptimo Laboral del Circuito de Bogotá, mediante sentencia proferida el 4 de diciembre de 2018, determinó lo siguiente:
PRIMERO: CONDENAR a ADRES a pagar a la ALIANSALUD EPS el valor de $174.726.660 equivalente a la suma de cada uno de los valores reclamados por la prestación de los servicios médicos y medicamentos NO POS ordenados en fallos de tutela y comités técnico científicos, con base en las facturas presentadas con la demanda.
SEGUNDO: CONDENAR a ADRES a pagar ALIANSALUD EPS los intereses moratorios sobre la suma adeudada a la tasa establecida para los tributos administrados por la DIAN
TERCERO: DECLARAR no probadas las excepciones propuestas.
CUARTO: NEGAR las restantes pretensiones.
QUINTO: REMITIR la presente en grado jurisdiccional de consulta.
Por apelación de la demandada y en virtud del grado jurisdiccional de consulta que también operaba en su favor, conoció la Sala Laboral del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Bogotá, quien, con sentencia calendada 13 de noviembre de 2019, resolvió:
PRIMERO: MODIFICAR el numeral 1º de la sentencia proferida por Juzgado Séptimo Laboral del Circuito de Bogotá, el 4 de diciembre de 2018, en el entendido de CONDENAR a la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES a pagar a favor de la EPS ALIANSALUD la suma de $8.187.858 correspondiente a los recobros anteriormente enunciados y que se relacionarán en el acta respectiva, que se levantará en esta audiencia, tal como se puso precedentemente.
SEGUNDO: MODIFICAR PARCIALMENTE el numeral 2º de la sentencia recurrida y consultada, en el entendido de condenar a la entidad convocada a juicio a pagar a favor de la EPS ALIANSALUD, los intereses moratorios correspondiente a las facturas que fueron enunciadas anteriormente y que igualmente se relacionarán en el acta respectiva, los cuales comenzarán a correr desde que la obligación se hizo exigible, hasta la fecha del pago de esta, conforme lo expuesto en la parte motiva de esta diligencia.
TERCERO: CONFIRMAR en todo lo demás, pero por las razones aquí expuestas,
CUARTO: Sin costas en esta instancia.
Para tomar su decisión, el fallador de segundo grado comenzó por recordar cual era el modus operandi del sistema de seguridad social en salud previsto por la Ley 100 de 1993 y sus...
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