Sentencia Nº 13001333301420230003201 del Tribunal Administrativo de Bolivar, 14-03-2023
| Sentido del fallo | REVOCA Y CONCEDE AMPARO |
| Número de registro | 81684763 |
| Fecha | 14 Marzo 2023 |
| Número de expediente | 13001333301420230003201 |
| Normativa aplicada | 1. |
| Materia | DERECHO A LA SALUD - Vulneración por omisión en reembolso de gastos médicos / REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS - Procedencia excepcional de la tutela / TESIS: Respecto al reconocimiento de reembolsos de gastos médicos por parte de las EPS, el artículo 14 de la Resolución N° 5261 de 1994 dispone: Artículo 14. Reconocimiento de reembolsos. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto. Estima la Sala que en el sub examine se satisfacen los requisitos para ordenar el desembolso deprecado, toda vez que la cirugía le fue practicada a la accionante el 22 de noviembre de 2022 y solicitó el reembolso ante Nueva EPS el 29 de noviembre de ese mismo año, es decir, dentro del término de 15 días previsto en el citado artículo. Además, - tal como se expuso previamente - con las pruebas allegadas al expediente quedó acreditado que Nueva EPS negó injustificadamente el servicio médico a la accionante. - Respecto a la orden de cirugía del ojo izquierdo, para la Sala no hay certeza médica de la necesidad del procedimiento, puesto que esta se puede obtener solamente a través de la historia clínica o algún concepto médico que así lo disponga. Sin embargo, al trámite tutelar no se allegó documento alguno que dé cuenta de la orden específica de esa cirugía. No obstante, como quiera que de acuerdo a los padecimientos narrados en los hechos de la demanda existe un indicio razonable acerca de la afectación de ambos ojos y de que el procedimiento quirúrgico solicitado le pueda ayudar a la accionante a tener una vida en condiciones dignas, se accederá al amparo de su derecho fundamental a la salud en la faceta de diagnóstico, y se ordenará a Nueva EPS que, a través del médico tratante, sin dilaciones injustificadas, se valoren sus condiciones de salud y se establezca si requiere algún tratamiento médico en su ojo izquierdo, y, de ser así proceda a realizarlo con urgencia, atendiendo su calidad de sujeto de especial protección constitucional. |
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