| Materia | ACCIÓN DE TUTELA PARA OBTENER TRATAMIENTO INTEGRAL - VERIFICACIÓN DE REQUISITOS, ENTRE ELLOS, NEGLIGENCIA DE LA ENTIDAD: A pesar de la existencia de omisiones, la EPS apenas se limita a aducir que nunca ha negado la prestación del servicio, sin justificar sus omisiones, desconociendo la urgencia de las condiciones médicas del paciente. /
TESIS: En lo que se refiere al tratamiento integral, son tres los presupuestos exigibles para su otorgamiento en sede de tutela, a saber: (i) la negligencia de la EPS para la prestación del servicio de salud; (ii) que el demandante pertenezca a un grupo especial de protección o padezca enfermedades catastróficas; y (iii) que cuente de manera precisa con un diagnóstico que requiera de atención y tratamiento permanente. En efecto, en el caso sub examine, encontramos que la señora MARTHA REGINA BECERRA CONTRERAS actualmente está diagnosticada de entre otras patologías con Esclerosis sistémica + Hipertensión pulmonar1, enfermedades catalogadas como huérfanas de acuerdo a la Resolución 5265 de 2018, que la convierten en sujeto de especial protección por parte del Estado. Como tratamiento de las patologías acotadas, le fueron ordenados por su médico tratante, entre otras cosas, el medicamento Micofenolato 500 MG (tableta) CELL CEPT (H), y consultas médicas por las especialidades de medicina física y rehabilitación, neumología, cardiología y los procedimientos médicos de electromiografías y espirometrías; no obstante, la Nueva EPS en respuesta a la radicación del servicio del fármaco, le indicó a la demandante que la solicitud había sido devuelta por tratarse de un servicio o tecnología que no tiene evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica y respecto de las consultas médicas y procedimientos ordenados, no autorizó ninguno sino hasta conocer la petición vía demanda de tutela. Todo lo anterior, evidencia con suficiente la condición de vulnerabilidad que ostenta la demandante frente a la EPS demandada, dado que la desidia de la EPS en brindar un servicio ágil y oportuno a la demandante, por tratarse de enfermedades huérfanas le conllevan efectos adyacentes que representan grave riesgo a su vida y condición de salud. Es clara, entonces, la existencia de omisiones por parte de la Nueva EPS, mismas que se enmarcan en el concepto de negligencia ya que, ante la existencia de patologías diagnosticadas que afectan gravemente la salud de la señora Martha Regina Becerra, la Nueva EPS se limitó a indicar que nunca ha negado la prestación del servicio a su afiliada, sin justificar su omisión y mucho menos, acreditar que previo a la demanda de tutela se autorizaran los procedimientos ordenados, ni la entrega del medicamento requerido, desconociendo la urgencia de la condición médica de la paciente y la necesidad de tratamiento inmediato. Así pues, las anteriores situaciones fácticas puestas en consideración, dejan sin asidero el argumento de la impugnante, referente a que ha garantizado a la demandante las prestaciones que ha requerido, por lo anterior, la pretensión principal de la entidad impugnante, encaminada a que se desestime la petición relacionada con el tratamiento integral, no tiene vocación de prosperidad..
ACCIÓN DE TUTELA Y EXONERACIÓN DE COPAGOS - NEGACIÓN INDEFINIDA FRENTE A NANIFESTACIÓN DE ESCASOS RECURSOS: Procedencia por verificarse buena fe del tutelante, presunción de veracidad que ostenta, y además de no haberse desvirtuado la negación indefinida. /
TESIS: En punto de la pretensión de exoneración de copagos, se tiene que conforme el artículo 7° del Acuerdo 260 de 2004 del Ministerio de Salud y Protección Social, “por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, establece: “Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: (…) 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. (…) ”Conforme lo anterior, dado que la señora Martha Regina Becerra Contreras se encuentra diagnosticada con enfermedades catalogadas como huérfanas “Esclerosis sistémica + Hipertensión pulmonar”, se encuentra exenta de pago de copagos y cuotas moderadoras; empero lo anterior, aun sin aplicación de la exención dispuesta, la demandante cumple los presupuestos jurisprudenciales para la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, pues dentro del libelo de demanda manifestó que se encuentra desempleada, lo cual es apenas evidente dadas las patologías que padece, que su esposo es el único que responde económicamente por los gastos de su núcleo familiar y universitarios de su hija, manifestaciones de las cuales se infiere la incapacidad económica de la demandante y de sus familiares para costear los gastos que ocasionados por sus patologías, y las cuales a la luz del artículo 167 del C.G.P., constituyen una negación indefinida, que no requiere ser probada2, en consecuencia, la carga de la prueba se traslada al extremo demandado3, por lo que se procede a verifica los siguientes presupuestos: “(i) la EPS demandada no desvirtuó la negación indefinida de la demandante, (ii) se presume la buena fe de la solicitante y (iii) es procedente aplicar la presunción de veracidad dispuesta en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991.”, por lo anterior, los presupuestos que se encuentran superados y, en consecuencia, es procedente la exoneración del copago.
2 ACCIÓN DE TUTELA RECOBRO ANTE EL ADRES - IMPROCEDENCIA PUES LAS FACULTADES DE RECOBRO SE ENCUENTRAN REGULADAS Y DELIMITADAS POR LA LEY: La accionada puede acudir al mismo de manera directa sin necesidad de que medie orden judicial. /
TESIS: Sobre el particular, se debe tener en cuenta que con la expedición de la Resolución 205 de 2020, el 17 de febrero de 2020, por medio de la cual se reglamentó el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, adoptándose una metodología para calcular el presupuesto máximo de cada EPS para financiar los servicios no cubiertos por recursos de la UPC y no excluidos, se estableció bajo dicha normatividad que las EPS cuentan con recursos para financiar todos los servicios autorizados que no se encuentren excluidos de la financiación del SGSSS; aunado a ello, las EPS tienen facultades de recobro, se encuentran reguladas y delimitadas por la ley y las diferentes resoluciones emitidas por el Ministerio de Salud, por lo que no se necesita orden judicial para su procedencia, por lo que tal petición resulta improcedente. REPÚBLICA DE COLOMBIA |
