| Materia | ACCIÓN DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE VALORES POR MEDICAMENTOS NO SUMINISTRADOS POR LA EPS - IMPROCEDENCIA POR REGLA GENERAL Y PROCEDENCIA EXCEPCIONAL: De manera excepcional puede aplicar las reglas jurisprudenciales para determinar la procedencia del amparo solicitado, más aún cuando se vea conculcado el derecho fundamental al mínimo vital, casos. /
TESIS: La Corte Constitucional en la sentencia T-513-2017 establece que: “En síntesis, por regla general, la acción de tutela que se dirige a obtener el reembolso del dinero de las atenciones en salud que tuvo que costear el paciente y su familia es improcedente cuando se prestó el servicio, porque la petición se concreta en reclamar una suma monetaria. Esta petición es contraria al propósito de la acción de tutela que se reduce a la protección de los derechos fundamentales ante la vulneración o amenazas derivadas de las acciones u omisiones de las entidades encargadas de prestar el servicio de salud. Aunado a lo anterior, el actor cuenta con medios judiciales ordinarios a los que puede acudir con miras a satisfacer su pretensión, situación que torna improcedente el amparo”. “Sin embargo, esta Corporación ha reconocido que hay circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, de manera excepcional y éste puede aplicar las reglas jurisprudenciales para determinar la procedencia del amparo solicitado, más aún cuando se vea conculcado el derecho fundamental al mínimo vital. La tutela procede para obtener el reembolso de dinero pagado por servicios de salud no suministrados por las EPS, además, en los siguientes casos: (i)- Cuando los mecanismos judiciales consagrados para ello no son idóneos. (ii)- Cuando se niegue la prestación de un servicio de salud incluido en el Plan Obligatorio de Salud, sin justificación legal. Al respecto es necesario reiterar que el acceso a cualquier servicio de salud cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en los Planes Obligatorios de Salud, es derecho fundamental autónomo. Bajo este entendido, su negación implica la vulneración del derecho a la salud, y, en esa medida, es posible acudir al juez de tutela, en procura de obtener su protección. (iii-) Cuando dicho servicio haya sido ordenado por médico tratante adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación.” En principio, para que proceda la autorización de un servicio de salud es necesario que el mismo haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación. No obstante, excepcionalmente, es posible ordenar su suministro, incluso por vía de tutela, aun cuando aquel haya sido ordenado por un médico particular, cuando el concepto de este último no es controvertido por la EPS con base en criterios científicos o técnicos, y el servicio se requiera.
ACCIÓN DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE VALORES POR MEDICAMENTOS NO SUMINISTRADOS POR LA EPS - PROCEDENCIA: Se cumplen los requerimientos que por vía jurisprudencial fueron dispuestos para el amparo del derecho deprecado. /
TESIS: i) Los mecanismos judiciales consagrados en la jurisdicción ordinaria laboral o la jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud resultan inadecuados e ineficientes, dado que y atendiendo la situación fáctica puesta de presente en la demanda, refulge evidente que se encuentra comprometido el derecho al mínimo vital del señor Sierra Alvarado, pues además de tratarse de una persona de la tercera edad .- que goza de especial protección constitucional-, para atender su condición médica y ante la las negativas de la EPS en la entrega del medicamento requerido, se vio en la necesidad de solicitar prestado el dinero necesario para costearlo, como lo indicó en el escrito de tutela, por lo que, acudir a dichos mecanismos judiciales -teniendo en cuenta los gastos económicos como el tiempo que supone el desarrollo de un proceso-, supondría para él, una carga desproporcionada que tornaría más gravosa su situación, como acertadamente concluyó la juez de instancia. Finalmente, es importante precisar que el actor pertenece al Régimen Subsidiado de salud lo que hace presumible su incapacidad económica para asumir los costos del medicamento requerido ii) En punto a la negativa del servicio de salud sin justificación legal, de acuerdo a la historia clínica allegada, la prescripción del medicamento AMOXICILINA+ACIDO CLAVULANICO 500mg/125mg se efectuó el 22 de octubre de 20212, el día 29 de octubre de 2021 Discolmedica S.A.S. emitió reporte de pendientes de medicamentos e insumos médicos para el medicamento ordenado, documento en el que se le indica “señor usuario para la entrega de los productos pendientes nos contactaremos dentro de las 48 horas siguientes”; no obstante lo anterior, no fue sino hasta el día 15 de diciembre de 2021 y con ocasión de la solicitud de reembolso del dinero costeado por el paciente en la compra del medicamento, que Discolmedica S.A.S informó la disponibilidad del fármaco. De lo anterior, se evidencia que la EPS negó el servicio de salud requerido por el demandante -entrega del medicamento- por más de 30 días, sin más justificación que la de no contar con disponibilidad inmediata para el suministro, negativas que acarrearon menoscabo en la condición médica del demandante y lo obligaron a desplegar las acciones necesarias para suplir por sus medios el medicamento requerido de manera prioritaria, asumiendo de manera injustificada la falta de diligencia en el servicio de la EPS. iii) Respecto a que el servicio haya sido ordenado por médico adscrito a la EPS de afiliación, de la copia de la historia clínica del señor Abell Sierra Alvarado allegada, se tiene que la prescripción del medicamento AMOXICILINA + ACIDO CLAVULÁNICO 500mg/125mg CADA 8 HORAS (3 VECES AL DIA) POR 10 DÍAS CANTIDAD TOTAL DE 30 TABLETAS, se dio por parte de la médica tratante NATALIA MARCELA USCÁTEGUI CRISTANCHO adscrita a la Nueva EPS, como se certifica en la orden médica, en la que se indica, Administradora: Nueva EPS y convenio ASISTNUEVAEPS. REPÚBLICA DE COLOMBIA |
