| Materia | ACCIÓN DE TUTELA PARA OBTENER TRATAMIENTO INTEGRAL - VERIFICACIÓN DE REQUISITOS: Análisis probatorio que demuestran que el demandante requiere atención y tratamiento permanente debido a la patología que padece. /
TESIS: En lo que se refiere al tratamiento integral, son tres los presupuestos exigibles para su otorgamiento en sede de tutela, a saber: (i) la negligencia de la EPS para la prestación del servicio de salud; (ii) que el demandante pertenezca a un grupo especial de protección o padezca enfermedades catastróficas; y (iii) que cuente de manera precisa con un diagnóstico que requiera de atención y tratamiento permanente. Para el caso, se ha establecido que el señor Isidro de Jesús Martínez Rativa, en el mes de marzo de 2022 acudió al centro de optometría de la Dra. MPC, profesional que le diagnosticó “pterigión conjuntival grado iii ojo derecho, Quiste conjuntival grado iii ojo derecho, y solicitó valoración por oftalmología”; en virtud de lo anterior, el demandante solicitó en la Nueva EPS cita en el servicio de oftalmología; sin embargo, la entidad le informó que no había agenda hasta pasados 5 meses y que debía estar pendiente a su apertura. Ante la negativa de la Nueva EPS, el demandante acudió a Opticlínicas de Tunja, donde el Dr. JACG, profesional oftalmólogo, le diagnosticó “Tumor maligno en la conjuntiva”3 y ordenó la realización de cirugías de “resección de quiste conjuntival OD + plastia, más resección de pterigión mas injerto OI + enviar patología”, mismas que le fueron practicadas satisfactoriamente. Por su parte, el Instituto Nacional de Cancerología -IPS adscrita a la NUEVA EPS-, confirmó el diagnóstico del demandante de “Tumor maligno en la conjuntiva”, enfermedad que afecta en gran medida su salud, pues de acuerdo a la información certificada en la historia clínica aportada5, el paciente tiene antecedente de resección de quist conjuntival+plastia ojo derecho y resección de pterigion+injerto ojo izquierdo el 28/03/22, se llevó a patología lesión tumoral, tejido resecado de ojo derecho el cual reportó carcinoma escamocelular por lo cual es remitido.(…) En suma, la Sala encuentra superados los presupuestos jurisprudenciales para conceder el tratamiento integral, pues del análisis realizado se encontró que, (i) la Nueva EPS actuó de forma negligente, (ii) el señor IJMR padece una enfermedad catastrófica “tumor maligno en la conjuntiva” y (iii) de la historia clínica aportada se evidencia que la Dra. Jennifer Camargo indicó “continuar controles cada 3 meses y observaciones de cerca por un año, luego cada 6 meses”, circunstancias que demuestran que el demandante requiere atención y tratamiento permanente debido a la patología que padece.
ACCIÓN DE TUTELA Y EXONERACIÓN DE COPAGOS - NEGACIÓN INDEFINIDA FRENTE A NANIFESTACIÓN DE ESCASOS RECURSOS: Procedencia por verificarse buena fe del tutelante, presunción de veracidad que ostenta, y además de no haberse desvirtuado la negación indefinida. /
TESIS: En punto de la pretensión de exoneración de copagos, es preciso mencionar, de forma previa, que, conforme el Decreto 1652 de 2022 expedido por el Ministerio de Salud y Protección Social, “por el cual se adiciona el Título 4 a la parte 10 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016 relativo a la determinación del régimen aplicable para el cobro de pagos compartidos o copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud”, establece en su numeral 1.10. del artículo 2.10.4.8.6, que: “Artículo 2.10.4.8. Excepciones del cobro de copagos: Los afiliados están exentos de copago, por las atenciones en salud originadas en: 1. Eventos y servicios de alto costo en el régimen Contributivo y Subsidiado: (…) “1.10. Atención integral de pacientes con cáncer. (…)” Conforme lo anterior, dado que el señor Isidro de Jesús Martínez Rativa padece una enfermedad considerada catastrófica “tumor maligno en la conjuntiva”, es clara la procedencia de exención de copagos; sumado a lo anterior, se advierte que, inclusive, sin aplicación de la exención dispuesta en el artículo mencionado, el demandante cumple los presupuestos jurisprudenciales para la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, pues dentro de la demanda manifestó que no recibe ninguna asignación y se encuentra sin trabajo, ello para significar que no cuenta con recursos económicos para costear los gastos que le ocasione su patología, dicha manifestación del demandante constituye una negación indefinida, que, a la luz del artículo 167 del C.G.P., no requiere ser probada, en consecuencia se corre la carga de la prueba en cabeza del extremo demandado; entonces, conforme lo dispuesto por la Corte Constitucional, se procede a verifica los siguientes presupuestos: “(i) la EPS accionada no desvirtuó la negación indefinida realizada en la acción de tutela, (ii) se presume la buena fe del solicitante y (iii) es procedente aplicar la presunción de veracidad dispuesta en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991.”9, presupuestos que se encuentran superados y hacen, en consecuencia, procedente la exoneración del copago..
ACCIÓN DE TUTELA RECOBRO ANTE EL ADRES - IMPROCEDENCIA PUES LAS FACULTADES DE RECOBRO SE ENCUENTRAN REGULADAS Y DELIMITADAS POR LA LEY: La accionada puede acudir al mismo de manera directa sin necesidad de que medie orden judicial. /
TESIS: Sobre el particular, con la expedición de la Resolución 205 de 2020, por medio de la cual se reglamentó el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, se estableció que las EPS cuentan con recursos para financiar todos los |
