SENTENCIA nº 25000-23-24-000-2010-00225-01 de Consejo de Estado (SECCIÓN PRIMERA) del 02-12-2021
| Sentido del fallo | NIEGA |
| Fecha de la decisión | 02 Diciembre 2021 |
| Número de expediente | 25000-23-24-000-2010-00225-01 |
| Tipo de documento | Sentencia |
| Emisor | SECCIÓN PRIMERA |
[E]l artículo 13 del Decreto Ley 1281 del 2002, señala que cualquier cobro o reclamación que deba atenderse con recursos del Fosyga deberá tramitarse dentro de los 6 meses siguientes a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento, momento respecto del cual dispuso la Corte Constitucional en la sentencia C-510 de 25 de mayo de 2004, debe entenderse como aquel en que “[…] la persona o entidad que debe realizar la reclamación está efectivamente en posibilidad de hacerla ante el Fosyga […]”. De la norma analizada se desprende que en los eventos en que bien sea por orden de los Comités Técnicos Científicos de las EPS, ARS o EOC o por orden de un fallo de tutela, estas entidades se vean obligadas a suministrar medicamentos o servicios no incluidos en el POS por intermedio de un proveedor, el recobro ante el Fosyga lo deberá solicitar la EPS, ARS, o EOC dentro de los 6 meses siguientes a la fecha de radicación de la factura presentada a ellas por parte del proveedor. Lo que pretende la disposición acusada es imprimirle agilidad al procedimiento, de manera tal que la respectiva EPS, ARS o EOC pague al proveedor el valor del medicamento o del servicio prestado en el menor tiempo posible, es decir, que lo haga antes de que se venzan los 6 meses de que trata la norma acusada, para así poder acompañar a su solicitud de recobro la factura, en la cual conste el pago que efectivamente le hizo al proveedor. Para la Sala, lo anterior impide que las EPS, ARS o EOC se demoren en pagarle a los proveedores o prestadores del servicio el valor de la factura de cobro, por cuanto el hecho de que a partir de la fecha de presentación de la misma ante ellas empiece a correr el término de 6 meses para que recobren ante el Fosyga dichos pagos redunda en su beneficio, en el de los proveedores y prestadores del servicio y en el del Sistema de Seguridad Social en Salud, dado que ello hace que se optimice el flujo de los recursos públicos destinados a atender el servicio de salud. Ahora bien, en el expediente no se encuentra acreditada una indebida interpretación del Consorcio Fisalud en la contabilización del término de 6 meses previsto en el artículo 13 del Decreto Ley 1281 de 2002 como lo señala la parte demandante, por cuanto en los oficios demandados, el CD anexo a la demanda que contiene tablas de Excel con datos de presuntos recobros presentados por Coomeva EPS S.A. y las pruebas documentales no se puede determinar la forma en que esa entidad contabilizó el término para las solicitudes presentadas. Sobre el particular, el CD anexo a la demanda no tiene los soportes documentales de los 3350 recobros referenciados en tablas de Excel, de modo que no tiene el valor probatorio para desvirtuar las apreciaciones señaladas por el a quo, por lo que no puede afirmarse que fue indebidamente valorado en primera instancia. Asimismo, los 38 oficios que fueron demandados no cuentan con los soportes probatorios en el expediente para afirmar que fueron indebidamente valorados según lo señaló el recurrente. Por otra parte, el dictamen pericial elaborado por perito contador tampoco cuenta con los soportes documentales para que la Sala pueda verificar la forma en que el Consorcio Fisalud contabilizó el término de 6 meses para el recobro y si atendió a la interpretación de la norma indicada por parte de la Corte Constitucional. Al respecto, para la Sala es importante precisar que el perito contador designado en el proceso manifestó que no tenía los conocimientos para resolver los puntos para los cuales fue llamado al considerar que son de la órbita de la auditoría médica […] La Sala advierte que no hubo dictamen, razón por la cual no hay elementos probatorios que permita evidenciar el cumplimiento o no del término de seis meses previsto en la Ley.
PROCEDIMIENTO PARA RECOBRO ANTE EL FOSYGA POR NO INCLUSIÓN EN EL POS / MEDICAMENTOS ORDENADOS EN FALLOS DE TUTELA – Recobro / ACTO DE DEVOLUCIÓN DE RECOBROS POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS Y SENTENCIAS DE TUTELA NO INCLUIDOS EN EL POS / ACTO DE TRÁMITE O PREPARATORIO – Lo es la comunicación que devuelve una solicitud para el cumplimiento de requerimientos / ACTUACIÓN ADMINISTRATIVA – Suspensión / ACTO DE TRÁMITE – No es susceptible de recursos
[L]a Sala advierte que las primeras diecisiete (17) comunicaciones demandadas tienen el carácter de actos de trámite o preparatorios, por cuanto no resolvieron definitivamente las solicitudes y quedaron sujetas al cumplimiento de requerimientos posteriores que estaban a cargo de la parte demandante para culminar la actuación administrativa. En ese sentido, mediante los oficios el consorcio Fisalud devolvió las peticiones, informó a la sociedad el resultado de la auditoría hecha a las solicitudes y agregó que según el artículo 16 de la Resolución núm. 3797 de 2004, vigente en la época de los hechos, tenía un plazo no superior a dos meses para responder a las glosas hechas a los recobros aprobados condicionadamente y que en caso de no hacerlo la documentación sería devuelta. El artículo 16 de la Resolución núm. 3797 de 2004 visto supra, señala que para efectos de completar o actualizar la información, la entidad reclamante disponía de un plazo no mayor a dos meses, contados a partir de la información al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante de esas causales. Para tal efecto, si no da respuesta dentro del citado término, se entenderá desistida la solicitud y se devolverá la documentación, sin perjuicio de que la entidad reclamante presente una nueva solicitud, siempre y cuando se encuentre dentro del término previsto en el artículo 13 del Decreto Ley 1281 de 2002. En ese orden, comoquiera que quedó suspendida la actuación por estar pendiente la respuesta que la parte demandante tenía que allegar sobre las glosas que sustentaron la devolución de las solicitudes, no era necesario que dichos actos de trámite fueran notificados por F. en la forma establecida en los artículos 46, 47 y 48 del Código Contencioso Administrativo, dado la actuación estaba pendiente de culminación. Así, para la Sala el administrador fiduciario (Fisalud) no debió señalar los recursos procedentes contra dichos actos en vía gubernativa, por cuanto no habían sido adoptadas las decisiones definitivas sobre los recobros que solicitó la parte demandante y se encontraban a la espera de la respuesta de los motivos de devolución, en concordancia con el artículo 49 del Código Contencioso Administrativo el cual dispone que contra los actos de trámite no proceden recursos. De este modo, como lo determinó el a quo, bastaba la comunicación hecha por el consorcio Fisalud sobre la devolución de solicitudes y el plazo que tenía la sociedad para desvirtuar las causales que originaron la decisión inicial, que al ser recibidas por la parte demandante le permitió enterarse del trámite que quedaba pendiente para que autorizara el pago el cual aspiraba. Para la Sala, las comunicaciones informaron el resultado de la auditoría realizada a los recobros, por lo que apenas dieron cuenta del incumplimiento de los requisitos establecidos en las normas aplicables al procedimiento de pago que está a cargo del operador fiduciario.
PROCEDIMIENTO PARA RECOBRO ANTE EL FOSYGA POR NO INCLUSIÓN EN EL POS / MEDICAMENTOS ORDENADOS EN FALLOS DE TUTELA – Recobro / ACTO QUE RECHAZA O ACEPTA RECOBROS POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS Y SENTENCIAS DE TUTELA NO INCLUIDOS EN EL POS – Es definitivo / ACTO QUE RECHAZA O ACEPTA RECOBROS POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS Y SENTENCIAS DE TUTELA NO INCLUIDOS EN EL POS – Control judicial
[E]l conocimiento de los asuntos relacionados con los recobros de servicios no incluidos en el POS corresponde a los jueces contencioso administrativos, por cuanto: i) a través de estos se cuestiona por parte de una EPS un acto administrativo y, ii) este tipo de controversias no corresponde a las previstas en el numeral 4.º del artículo 2 del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social, en la medida en que no se relacionan, en estricto sentido, con la prestación de los servicios de la seguridad social. En cambio, se trata de litigios presentados exclusivamente entre entidades administradoras y relativos a la financiación de servicios ya prestados, que no implican a afiliados, beneficiarios o usuarios ni a empleadores.
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